1.四川省都江堰市中醫(yī)醫(yī)院超聲科(四川 都江堰 611830)

2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科(四川 成都 610500)

唐 浩1 黃 昊2

二尖瓣脫垂(MVP)屬于二尖瓣關(guān)閉不全的主要原因之一，可由先天性、退行性、感染性、功能性病變獨(dú)立或共同導(dǎo)致[1]，患者由于單個(gè)或2個(gè)瓣葉在心動(dòng)收縮期脫向左房而引起反流，可嚴(yán)重增加左心容量負(fù)荷，長期可引起心功能失代償[2]，危險(xiǎn)性較大。外科手術(shù)仍是治療MVP的最有效途徑，因此術(shù)前通過影像學(xué)檢查方法確診并評(píng)估脫垂程度尤為關(guān)鍵。超聲心動(dòng)圖(UCG)憑借安全簡便、診斷信息全面等特征，已成為心臟疾病的最主要診斷方案，但仍對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)依賴性較強(qiáng)、且可重復(fù)性欠佳[3]。CT血管造影(CTA)則具備較高分辨率，已在冠狀動(dòng)脈病變?cè)\斷中獲得臨床廣泛共識(shí)[4]，雖然理論上能充分顯示血流腔體內(nèi)病變形態(tài)，然而在瓣膜病變領(lǐng)域應(yīng)用則較少。對(duì)此，本研究旨在探索UCG聯(lián)合CTA對(duì)MVP的臨床診斷價(jià)值，現(xiàn)將取得成果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年10月～2018年9月期間，我院收治的28例MVP患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)所見符合MVP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[5]；(2)年齡≥18歲者；(3)已接受UCG與CTA檢查，并在2周內(nèi)擇期完成手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為先天性心臟病、風(fēng)心病引發(fā)MVP者；(2)對(duì)造影劑過敏者；(3)影像質(zhì)量欠佳或臨床資料不完整者。納入對(duì)象其中男性12例，女性16例；年齡為32～68歲，平均(53.20±9.48)歲；伴有二尖瓣黏液樣變性7例，高血壓病10例，感染性心內(nèi)膜炎4例；行二尖瓣成形術(shù)9例，行二尖瓣置換術(shù)19例。

1.2 儀器與檢查方法

1.2.1 UCG檢查方法：采用GE VIVID E9型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)胸探頭頻率1.5～4.5MHz，患者取左側(cè)臥位，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)二維超聲掃描模式下進(jìn)行全面掃查，并分別獲取胸骨旁心尖兩腔心切面、心尖四腔心切面、胸骨旁左室長軸切面、大動(dòng)脈短軸切面及胸骨上窩切面影像，為連續(xù)彩色多普勒模式，調(diào)適放大血流匯聚動(dòng)態(tài)影像滿意后，囑患者屏氣，連續(xù)測(cè)量3～5個(gè)心動(dòng)周期儲(chǔ)存。

1.2.2 CTA檢查方法：采用SIEMENS SOMATOM Sensation 6 4 排螺旋C T 掃描儀，管電壓1 2 0 k V，管電流通過心電門控技 術(shù) 調(diào) 適 在3 5 0 ～4 2 0 m A s 范圍內(nèi)，矩陣5 1 2×5 1 2，準(zhǔn)直2mm×32mm×0.6mm，層厚6mm，轉(zhuǎn)速0.30s/r，訓(xùn)練患者采取單次呼氣末屏氣掃描，屏氣時(shí)間為10～15s，掃描范圍確定在器官分叉平面至心臟膈面，予以碘普羅胺注射液(生產(chǎn)企業(yè)：拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，規(guī)格：370mgI/mL，國藥準(zhǔn)字H10970417)80mL，以雙筒高壓注射器靜脈團(tuán)注后(注射速率為5mL/s)，同等速率注射生理鹽水20mL推進(jìn)循環(huán)，興趣區(qū)域CT閾值設(shè)定為100Hu，延遲4s自動(dòng)觸發(fā)掃描。

1.3 影像處理與分析超聲影像通過EchoPAC工作站進(jìn)行后處理，TomTec軟件導(dǎo)入影像后分析心內(nèi)結(jié)構(gòu)、瓣膜組織特點(diǎn)及大血管位置；CTA影像借助Leonardo工作站進(jìn)行脫機(jī)分析，將原始圖像結(jié)合心動(dòng)周期20%～50%內(nèi)每隔5%進(jìn)行一次重建，重建方案采用多平面重建(MPR)；兩組影像均由心臟瓣膜病診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行判讀，著重辨別左室、左房大小及二尖瓣瓣環(huán)、瓣葉、腱索、乳頭肌形態(tài)，并在參數(shù)測(cè)量軟件中讀取相關(guān)病變情況數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所得數(shù)據(jù)均錄入SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，診斷方案間比較實(shí)施χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料先采取正態(tài)性檢驗(yàn)確認(rèn)均近似服從正態(tài)分布后，診斷方案間總體實(shí)施單因素ANOVA方差分析，對(duì)分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義項(xiàng)目進(jìn)一步采取LSD-t檢驗(yàn)；上述檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，結(jié)果以P＜0.05代表有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病變情況比較UCG、CTA、手術(shù)測(cè)量瓣環(huán)周長、瓣葉厚度水平及腱索斷裂率，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而UCG測(cè)得瓣環(huán)位移水平明顯低于手術(shù)測(cè)量，CTA測(cè)得幕狀區(qū)面積水平明顯低手術(shù)測(cè)量，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 診斷效能比較單純UCG及單純CTA診斷MVP準(zhǔn)確率均明顯低于UCG聯(lián)合CTA方案，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

3 討 論

二尖瓣作為典型的單向閥門式結(jié)構(gòu)，心動(dòng)舒張期可保持瓣葉開放，血液從左房泵入左室，而收縮期瓣葉需保持關(guān)閉狀態(tài)，以保障左室血液射入主動(dòng)脈而避免射回左房內(nèi)，一旦發(fā)生MVP，可導(dǎo)致二尖瓣前后瓣葉對(duì)合不良，引起二尖瓣反流[6]。

MVP患者瓣膜關(guān)閉時(shí)，瓣葉部分或完全脫向左房，而瓣尖則指向左室，UCG下多表現(xiàn)為收縮期二尖瓣前后葉回聲不連續(xù)，腱索斷裂時(shí)則可見隨心動(dòng)周期呈“鏈枷樣”甩動(dòng)的殘端，前葉脫垂時(shí)反流血流多沿左心側(cè)后壁流向左房底部，而后葉脫垂時(shí)反流血流則指向前葉靠左房側(cè)向主動(dòng)脈后壁或房間隔方向。本研究中，單純UCG診斷MVP準(zhǔn)確率明顯低于UCG聯(lián)合CTA，這表明即便有彩色多普勒血流特征的協(xié)助，UCG影像仍可因觀察切面平面不能契合二尖瓣解剖結(jié)構(gòu)而造成較多誤診。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，早期臨床多將二尖瓣環(huán)化為平面幾何結(jié)構(gòu)，但后續(xù)有尸檢結(jié)果指出二尖瓣前后瓣葉最高點(diǎn)連線與最低點(diǎn)連線并不處在一個(gè)平面，而整個(gè)二尖瓣環(huán)應(yīng)屬于“馬鞍”形的立體構(gòu)造[7]，因此通過平面影像學(xué)作出診斷可造成一定誤差。本研究還發(fā)現(xiàn)，UCG測(cè)得瓣環(huán)位移水平明顯低于手術(shù)測(cè)量結(jié)果，這表明UCG對(duì)二尖瓣環(huán)幾何參數(shù)的測(cè)定精密度仍有待改善，而CTA則能相對(duì)準(zhǔn)確給出上述信息，聯(lián)合應(yīng)用收益較大。有關(guān)專家提出，心尖四腔心切面作為UCG常用觀測(cè)切面，通常可過度評(píng)估瓣膜脫垂程度，以致診斷出假陽性病例[8]。

表1 UCG、CTA及手術(shù)測(cè)量病變情況比較

表1 UCG、CTA及手術(shù)測(cè)量病變情況比較

注：與手術(shù)測(cè)量比較，*P＜0.05

測(cè)量方法 例數(shù) 瓣環(huán)周長（cm） 瓣環(huán)移位（mm） 瓣葉厚度（mm） 幕狀區(qū)面積（cm2） 腱索斷裂例數(shù)[例（%）]UCG 28 13.55±2.18 3.42±1.33* 2.88±0.67 7.95±2.14 4（14.29）CTA 28 12.73±2.24 4.11±1.20 2.65±0.63 6.82±1.73* 3（10.71）手術(shù)測(cè)量 28 13.16±1.85 4.34±0.97 2.73±0.54 8.27±1.66 4（14.29）F/χ2 F=1.071 F=4.256 F=0.491 F=4.720 χ2=0.209 P 0.347 0.017 0.614 0.012 0.901

表2 UCG、CTA及二者聯(lián)合方案診斷結(jié)果比較[例（%）]

美國心臟病協(xié)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì)(AHA/ACC)編制的相關(guān)指南表示，MVP患者術(shù)前需至少進(jìn)行1次冠狀動(dòng)脈血管造影檢查[9]，因而此類“一站式”CTA檢查相比于UCG優(yōu)勢(shì)得以突顯，能在了解冠狀動(dòng)脈及左心功能的同時(shí)對(duì)二尖瓣病變予以進(jìn)一步評(píng)估。部分學(xué)者在研究中指出，瓣環(huán)移位及瓣葉厚度≥2mm是MVP確診的主要解剖學(xué)參數(shù)參考范圍[10]，而幕狀區(qū)增大也是其病變導(dǎo)致二尖瓣反流程度的主要評(píng)估項(xiàng)目。本研究結(jié)果顯示，CTA測(cè)得幕狀區(qū)面積水平明顯低于手術(shù)測(cè)量，且單純CTA診斷MVP的準(zhǔn)確率明顯低于UCG聯(lián)合CTA方案，提示UCG通過不同切面準(zhǔn)確計(jì)算幕狀區(qū)面積，可與CTA所得影像信息形成互補(bǔ)，對(duì)提高術(shù)前診斷效能有利。Koo等[11]認(rèn)為，CTA影像由于缺乏血流動(dòng)力學(xué)信息，對(duì)MVP造成的二尖瓣反流癥狀不甚敏感，加之輻射與造影劑用量限制，因而其仍不能取代UCG在該領(lǐng)域的臨床應(yīng)用地位。

UCG與CTA聯(lián)用，有助于能通過相互補(bǔ)充診斷信息，提高其對(duì)MVP的診斷效能，從而有助于為術(shù)式設(shè)計(jì)、療效評(píng)估及預(yù)后判斷提供精確指導(dǎo)證據(jù)。