1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū)內(nèi)二醫(yī)學(xué)部 (河南 鄭州 450000)

2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科(河南 鄭州 450000)

3.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院疾病預(yù)防控制科 (河南 鄭州 450000)

徐艷華1 谷艷博2 寧世杰3

近年來(lái)國(guó)內(nèi)膽石癥的發(fā)病率逐漸上升，以膽總管結(jié)石較為常見(jiàn)，為原發(fā)于膽管系統(tǒng)(包括肝內(nèi)膽管)內(nèi)的結(jié)石，約占膽總管疾病的1 0%～1 5%[1]。M R I 檢查和磁共振胰膽管成像(M R cholangiopancreatography，MRCP)均為常用的膽總管結(jié)石診斷手段，后者包括二維、三維MRCP(即2DMRCP、3DMRCP)和T2加權(quán)成像脂肪抑制序列(FIESTA)，均可用于膽總管結(jié)石的臨床診斷，簡(jiǎn)便易行[2]。同時(shí)，MRCP為有創(chuàng)操作，加之患者對(duì)檢查缺乏足夠了解，可能出現(xiàn)不同程度的生理、心理應(yīng)激，如產(chǎn)生焦慮、恐懼等情緒和心律失常、代謝障礙等[3]。為此，本研究進(jìn)一步分析2DMRCP、3DMRCP、FIESTA 3種掃描方式診斷膽總管結(jié)石的臨床價(jià)值及影響患者心理狀態(tài)的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料抽取本院2018年3月～2019年1月接受MRI檢查的55例膽總管結(jié)石患者為研究對(duì)象，其中男39例，女16例，年齡31～78(55.39±3.72)歲，體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI)19～29(24.61±2.23)kg/m2。本次研究通過(guò)了醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：①性別不限，年齡≥20歲；②因出現(xiàn)明顯腹痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸等癥狀就診；③同時(shí)接受2DMRCP、3DMRCP、FIESTA檢查，影像學(xué)資料清晰；④最終以術(shù)中取石結(jié)果或膽道鏡探查結(jié)果證實(shí)為膽總管結(jié)石；⑤肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)或B級(jí)；⑥臨床基礎(chǔ)資料完善，溝通能力正常，能配合心理狀態(tài)評(píng)估；⑦在知情本次研究的情況下簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①懷疑肝臟、膽囊癌變者；②膽道狹窄或畸形；③合并急性胰腺炎、膽囊穿孔、腹膜炎及急性心腦血管事件者；④血液、免疫功能障礙性疾病者；⑤存在語(yǔ)言表達(dá)不符合邏輯或交流障礙，有心理或精神疾病；⑥有酗酒史或藥物依賴(lài)史。

1.3 MRCP檢查方法采用GE 1.5T MRI系統(tǒng)，8通道相控體部線(xiàn)圈。檢查前禁食禁飲8～12h，必要時(shí)給予心理疏導(dǎo)。首先行常規(guī)腹部掃描，然后依次進(jìn)行FIESTA序列掃描(參數(shù)：TR/TE=4.3/1.8ms，層厚/間隔7.0/2.0，視野38cm×38cm，矩陣1 6 0×3 2 0)、單次激發(fā)快速自旋回波2 D M R C P 掃描(參數(shù)：TR/TE=6000/902.5ms，層厚/間隔6.0/0，視野32cm×32cm，矩陣3 2 0×2 8 8)及快速自旋回波容積3DMRCP掃描(參數(shù)：TR/TE=3000/544.5ms，層厚/間隔1.8/0，視野34cm×34cm，矩陣288×246)。最后進(jìn)行最大強(qiáng)度投影技術(shù)干預(yù)，于后處理工作站上處理和分析數(shù)據(jù)、圖像信息。由2名資深(5年以上診斷經(jīng)驗(yàn))診斷醫(yī)師以雙盲法分析膽總管結(jié)石顯示情況。

1.4 心理狀態(tài)分析檢查結(jié)束后采用癥狀自評(píng)量表(Symptom Checklist 90，SCL-90)[4]評(píng)估患者心理狀態(tài)，該量表可評(píng)估包括抑郁、焦慮、恐怖、偏執(zhí)、軀體化等在內(nèi)的9個(gè)維度，任意維度超過(guò)2分即為陽(yáng)性癥狀，總分越高，負(fù)性情緒越重或心理狀態(tài)越差。收集所有患者的臨床一般資料(如性別、年齡、BMI、病程、文化程度)與MRCP檢查情況(如MRCP時(shí)間、并發(fā)癥等)，分析其與SCL-90總分的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法借助SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析和處理數(shù)據(jù)，膽總管結(jié)石顯示率等計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示；計(jì)量資料采取()表示，SCL-90評(píng)分對(duì)比及單因素分析采用獨(dú)立t值檢驗(yàn)或方差分析，多因素采用logistic回歸分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 膽總管結(jié)石的MRCP診斷結(jié)果本組55例患者經(jīng)2DMRCP、3DMRCP、FIESTA 3種掃描方式檢查，結(jié)石顯示率均≥80%，聯(lián)合診斷率為94.55%(52/55)，僅3例(5.45%)因結(jié)石直徑＜5mm未被檢出。見(jiàn)表1。MRCP顯示膽總管結(jié)石形態(tài)可呈現(xiàn)圓形、橢圓形、條狀和不規(guī)則形，檢出的52患者中單發(fā)結(jié)石39例，多發(fā)結(jié)石13例。2DMRCP、3DMRCP、FIESTA圖像上膽總管結(jié)石均呈低或稍低信號(hào)充盈缺損影。見(jiàn)圖1-3。

2.2 MRCP檢查患者心理狀態(tài)評(píng)估結(jié)果本組55例患者SCL-90評(píng)估結(jié)果顯示，其中抑郁、焦慮、恐怖、偏執(zhí)4個(gè)維度評(píng)分均＞2分，依次為(2.63±0.55)分、(2.50±0.48)分、(2.33±0.45)分和(2.19±0.41)分，其余各維度評(píng)分基本正常，SCL-90總分(26.23±5.74)分。

2.3 影響MRCP檢查患者心理狀態(tài)的單因素分析單因素分析顯示，年齡越高、文化程度越低、MRCP時(shí)間越長(zhǎng)者SCL-90總分越高(P＜0.05)，且發(fā)生并發(fā)癥及檢查前未進(jìn)行心理干預(yù)者SCL-90總分明顯高(P＜0.05)；性別、BMI、病程與患者SCL-90總分無(wú)明顯關(guān)系(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 影響MRCP檢查患者心理狀態(tài)的多因素分析根據(jù)單因素分析結(jié)果，以年齡、文化程度、檢查前心理干預(yù)、MRCP時(shí)間、并發(fā)癥為自變量，以SCL-90總分為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、檢查前未進(jìn)行心理干預(yù)、MRCP時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥是影響MRCP檢查患者心理狀態(tài)的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

3 討 論

手術(shù)是治療肝膽管結(jié)石快速而有效的重要方法，包括腹腔鏡與開(kāi)腹膽總管探查術(shù)、膽腸內(nèi)引流、內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)、液電碎石、激光碎石、體外沖擊波碎石等，而術(shù)前診斷及充分了解結(jié)石、肝臟、膽管情況對(duì)手術(shù)方案選擇至關(guān)重要[5-6]。目前，膽總管結(jié)石診斷主要依賴(lài)于腹部超聲、超聲內(nèi)鏡、CT及MRCP等，受結(jié)石自身因素、膽道系統(tǒng)特殊生理解剖結(jié)構(gòu)的影響，各檢查方式均有其優(yōu)缺點(diǎn)[7]。近年來(lái)，MRCP診斷肝膽管結(jié)石的應(yīng)用逐漸得到普及，其診斷價(jià)值受到廣泛關(guān)注。與實(shí)體組織相比，靜止或流動(dòng)的液體具有更長(zhǎng)的T2值，且膽汁、胰液中含有大量自由水，基于這一原理，MRCP主要采用重T2加權(quán)技術(shù)成像，獲得清晰的膽管樹(shù)、胰膽管結(jié)構(gòu)圖像，從而幫助臨床診斷。由于結(jié)石含鈣，通常信號(hào)以等T1、短T2為主，常常表現(xiàn)為呈低或稍低信號(hào)充盈缺損影[8]。本研究顯示2DMRCP、3DMRCP、FIESTA 3種掃描方式檢查結(jié)石顯示率均≥80%，聯(lián)合診斷率為94.55%，提示3種掃描方式檢查對(duì)膽總管結(jié)石的診斷價(jià)值高，與楊國(guó)奎[9]等的報(bào)道一致。這是因?yàn)镸RCP不需造影劑，無(wú)明顯禁忌證，操作簡(jiǎn)便。其中2DMRCP成像時(shí)間短，空間分辨力高，可全面清楚觀察膽總管結(jié)構(gòu)。3DMRCP多配合呼吸觸發(fā)技術(shù)進(jìn)行三維各向同性容積采集，繼而獲得無(wú)間隔的連續(xù)薄層原始圖像，重建后可生成形象的3D圖像，可顯示膽總管的諸多細(xì)節(jié)，但其存在缺點(diǎn)掃描時(shí)間較長(zhǎng)、圖像受呼吸因素影響的局限[10]。FIESTA可進(jìn)一步提高液體與實(shí)體組織的對(duì)比度，成像后通?？砂l(fā)現(xiàn)膽汁成高信號(hào)，對(duì)于觀察膽總管壁及周?chē)浗M織情況有重要作用[11]。值得關(guān)注的是，本組55例患者中，3例(5.45%)因結(jié)石直徑＜5mm未被檢出，這可能由于T2加權(quán)程度重導(dǎo)致空間分辨率有所下降、極高信號(hào)膽汁淹沒(méi)了小結(jié)石信號(hào)，導(dǎo)致MRCP對(duì)于孤立微小結(jié)石的顯示有一定限制。因此，建議對(duì)于高度懷疑肝膽管結(jié)石而MRCP顯示不佳者，仍需結(jié)合其他診斷工具進(jìn)一步明確診斷。

表1 MRCP 3種掃描方式對(duì)膽總管結(jié)石的顯示率

表2 影響MRCP檢查患者SCL-90總分的單因素分析（，分）

表2 影響MRCP檢查患者SCL-90總分的單因素分析（，分）

注：①包括惡心嘔吐4例、血壓下降2例、膽道出血2例

因素 例數(shù) SCL-90總分 t或F P性別 0.256 0.799男 39 26.16±6.42女 16 26.63±5.50年齡 2.561 0.013＜60歲 35 23.92±5.71≥60歲 20 28.43±7.19 BMI 0.313 0.755＜25kg/m2 38 26.10±7.97≥25kg/m2 17 26.79±6.47病程 0.105 0.917＜3個(gè)月 42 26.56±7.27≥3個(gè)月 13 26.32±6.85文化程度 3.358 0.043中學(xué)及以下 19 27.49±6.43專(zhuān)科 13 25.11±6.20本科及以上 23 22.56±5.88檢查前心理干預(yù) 2.313 0.025有 32 24.49±5.82無(wú) 23 28.47±6.91 MRCP時(shí)間 2.533 0.014＜15min 33 23.15±5.74≥15min 22 27.40±6.60并發(fā)癥 2.251 0.029有① 8 30.85±5.65無(wú) 47 25.94±5.71

表3 影響MRCP檢查患者SCL-90總分的多因素Logistic回歸分析

圖1-3 男，59歲，膽總管下段單發(fā)結(jié)石；圖1、圖2、圖3依次為2DMRCP、3DMRCP、FIESTA圖像結(jié)石顯示情況。

此外，本研究進(jìn)一步分析了接受MRCP檢查患者的心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)本組55例患者SCL-90評(píng)估顯示抑郁、焦慮、恐怖、偏執(zhí)4個(gè)維度評(píng)分均＞2分，SCL-90總分為(26.23±5.74)，高于國(guó)內(nèi)常模[12]，提示MRCP檢查患者可存在抑郁、焦慮、緊張、恐懼等情緒，推測(cè)與MRCP的有創(chuàng)操作及患者對(duì)疾病、此項(xiàng)檢查的認(rèn)知有限有關(guān)。值得關(guān)注的是，本研究證實(shí)年齡、檢查前未進(jìn)行心理干預(yù)、MRCP時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥是影響MRCP檢查患者心理狀態(tài)的危險(xiǎn)因素，可能原因?yàn)槟挲g患者對(duì)創(chuàng)傷耐受能力差，心理應(yīng)對(duì)能力更差。杜利[13]等的研究認(rèn)為影像學(xué)檢查時(shí)間長(zhǎng)、檢查過(guò)程中不適感強(qiáng)烈及心理干預(yù)與患者的心理狀態(tài)改變密切相關(guān)。基于以上結(jié)果，建議MRCP檢查時(shí)對(duì)高齡患者予以重點(diǎn)關(guān)注，做好身體狀況及心理狀態(tài)評(píng)估，待其各項(xiàng)生理、心理指標(biāo)穩(wěn)定后再進(jìn)行檢查；同時(shí)，檢查前應(yīng)強(qiáng)化健康宣教，提高患者對(duì)肝膽管結(jié)石及MRCP的認(rèn)知水平，使其了解MRCP可能帶來(lái)的不適或刺激，以便做好心理準(zhǔn)備；檢查前還需重視患者的心理疏導(dǎo)，必要時(shí)由心理醫(yī)生干預(yù)，提供一對(duì)一心理指導(dǎo)；此外，提前進(jìn)行各方面評(píng)估以預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥十分必要，對(duì)于有上述高危因素者建議還需由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作以控制檢查時(shí)間等。