1.河南省許昌市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科(河南 許昌 461000)

2.河南省許昌市中心醫(yī)院影像科(河南 許昌 461000)

唐志會(huì)1 王 剛2 郝玉娟1

胎兒生長(zhǎng)受限又稱宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，是指胎兒在各種因素影響下未達(dá)到生長(zhǎng)全能[1]。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)將胎兒生長(zhǎng)受限定義為胎兒出生體質(zhì)量低于同孕齡兒平均體質(zhì)量第10百分位數(shù)，病因多樣而復(fù)雜[2]。胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)生與胎盤(pán)血液灌注障礙有關(guān)，胎兒依靠母體有充分的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)以及母體能將充分的營(yíng)養(yǎng)通過(guò)血管分支輸送入胎兒胎盤(pán)單位的能力，任何損害母體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的因素均可導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限[3]。胎兒生長(zhǎng)受限的病因可概括為三個(gè)方面：母體因素、胎盤(pán)臍帶因素以及胎兒因素，其中胎盤(pán)功能不全是胎兒生長(zhǎng)受限的常見(jiàn)原因[4]。胎兒生長(zhǎng)受限的主要檢測(cè)手段是超聲，但隨著孕周增加，超聲評(píng)估比較困難，核磁共振(MRI)檢查作為超聲的補(bǔ)充檢查，視野較大且分辨率較高，易于發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)病變特點(diǎn)[5]。本研究回顧性分析胎兒生長(zhǎng)受限的胎盤(pán)孕婦資料，分析其MRI表現(xiàn)特點(diǎn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析我院2015年7月～2018年2月采用核磁共振(MRI)檢查胎兒生長(zhǎng)受限孕婦100例，產(chǎn)婦年齡22～34歲，平均(27.33±2.97)歲，孕周32～34周，平均(38.52±4.27)歲，初產(chǎn)婦70例，經(jīng)產(chǎn)婦30例，平均孕次(1.86±0.37)次，平均產(chǎn)次(0.21±0.46)次,所有產(chǎn)婦均為自然受孕，單胎妊娠,在行超聲檢查48h內(nèi)行MRI檢查。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕產(chǎn)婦宮高、腹圍連續(xù)3周小于第10百分位數(shù)；(2)超聲檢查胎兒頭圍與腹圍比值小于或大于正常值兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上；(3)胎兒體重＜2500g或娩出后測(cè)量體重低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)[6]。(4)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者及家屬了解并知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并病理性妊娠及其他并發(fā)癥產(chǎn)婦(如：胎盤(pán)早破、宮內(nèi)感染、前置胎盤(pán))；(2)多胎妊娠產(chǎn)婦；(3)孕期不良嗜好及胎兒畸形；(4)臨床資料不全。

1.3 儀器與方法采用Philips Achieva 3.0T X磁共振掃描儀，相控陣線圈置于盆腔，中心線置于胎兒區(qū)域。孕婦仰臥位，頭部先進(jìn)，以平衡式快速梯度回波序列掃描，成像參數(shù)：矩陣256×256，采集次數(shù)為2次，層厚4～6mm，間距10%，掃描層數(shù)20～40層，激勵(lì)次數(shù)1次，在盆腔冠狀面定位相的基礎(chǔ)上，分別進(jìn)行冠狀位、橫斷位以及矢狀位掃描，掃描時(shí)間分別為38s、42s、42s冠狀位視野為450mm，層間距為1.0mm，橫斷位和矢狀位為400mm，層間距分別為1.1mm、1.0mm。

1.4 數(shù)據(jù)采集及圖像處理將原始數(shù)據(jù)傳至Siemens Syngo工作站，由我科室2名經(jīng)驗(yàn)豐富影像醫(yī)師共同盲法完成，采用GE ADW4.4圖像工作站閱片，觀察胎盤(pán)MRI上的形態(tài)學(xué)及信號(hào)改變特征。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 胎盤(pán)病變影像學(xué)表現(xiàn)：觀察胎盤(pán)形態(tài)以及與子宮的附著面積以及病變信號(hào)。

1.5.2 胎盤(pán)體積與最大厚度測(cè)量：體積測(cè)量選取軸位工作站上逐層勾勒胎盤(pán)的邊緣，采用工作站一鍵式測(cè)量胎盤(pán)總體積；胎盤(pán)最大厚度測(cè)量選取臍帶插入胎盤(pán)實(shí)質(zhì)的層面，測(cè)量臍帶插入點(diǎn)處胎盤(pán)的最大厚度。球拍狀胎盤(pán)或帆狀胎盤(pán)選取胎盤(pán)中央層面的最大厚度。計(jì)算胎盤(pán)最大厚度/胎盤(pán)體積[7]。

1.5.3 病灶體積：選取軸位工作站上逐層勾勒胎盤(pán)的邊緣，采用工作站一鍵式測(cè)量胎盤(pán)病灶體積，娩后對(duì)胎盤(pán)病灶體積進(jìn)行病理測(cè)量研究。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胎盤(pán)病變影像學(xué)表現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限胎盤(pán)增厚呈球形，胎盤(pán)子宮附著面積減小，胎盤(pán)邊緣附著處變圓鈍100例胎兒生長(zhǎng)受限孕婦中，胎盤(pán)增厚86例，胎盤(pán)球型85例，胎盤(pán)子宮附著面積變小95例，胎盤(pán)邊緣附著處變圓鈍89例，伴梗死病灶38例，伴胎盤(pán)后出血35例，伴胎盤(pán)絨毛膜下出血12例，胎盤(pán)MRI表現(xiàn)與孕婦產(chǎn)后病理表現(xiàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1，圖1-4。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)量資料采用()表示，用t檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示，用χ2檢驗(yàn)分析。P＜0.05表示

2.2 胎盤(pán)體積與最大厚度本研究的100例胎兒生長(zhǎng)受限孕婦中，娩后死亡患兒19例存活組新生兒胎盤(pán)體積高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；存活組胎盤(pán)最大厚度及胎盤(pán)最大厚度與胎盤(pán)體積比值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 胎兒生長(zhǎng)受限胎盤(pán)MRI表現(xiàn)與生產(chǎn)胎盤(pán)病理結(jié)果對(duì)照[例（%）]

表2 存活與死亡新生兒胎盤(pán)體積與最大厚度比較

表3 胎兒生長(zhǎng)受限胎盤(pán)MRI胎盤(pán)體積與生產(chǎn)后測(cè)量胎盤(pán)結(jié)果對(duì)照

圖1胎兒生長(zhǎng)受限胎盤(pán)增厚呈球形，胎盤(pán)子宮附著面積減小，胎盤(pán)邊緣附著處變圓鈍；圖2 胎盤(pán)伴有梗死病灶，胎盤(pán)梗死表現(xiàn)為T(mén)2上中央高信號(hào)邊緣彌漫低信號(hào)改變或者片狀彌漫T2低信號(hào)改變；圖3 胎盤(pán)后出血表現(xiàn)為局限于胎盤(pán)后的短T2信號(hào)灶；圖4 胎盤(pán)絨毛膜下出血表現(xiàn)為局限于絨毛膜下的短T2信號(hào)灶。

2.3 胎盤(pán)病灶體積100例胎兒生長(zhǎng)受限孕婦中，8例胎盤(pán)病灶小于胎盤(pán)體積的10%，20例胎盤(pán)病灶在胎盤(pán)體積的10%～30%，4 2 例胎盤(pán)病灶在胎盤(pán)體積的30%～50%，25例胎盤(pán)病灶在胎盤(pán)體積的30%～50%，4例胎盤(pán)病灶在胎盤(pán)體積的50%～75%,1例胎盤(pán)病灶在胎盤(pán)體積的75%以上，胎兒生長(zhǎng)受限胎盤(pán)MRI胎盤(pán)體積與生產(chǎn)后測(cè)量胎盤(pán)結(jié)果對(duì)照，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

3 討 論

胎兒生長(zhǎng)受限是指孕37周后，胎兒的出生體重小于2500g，或低于同孕齡平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，或低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)，又稱為胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，是圍生期主要并發(fā)癥之一，發(fā)病率為15%左右[8]。胎兒生長(zhǎng)受限屬于嚴(yán)重高危妊娠，對(duì)胎兒在妊娠期的健康造成威脅，易發(fā)生胎兒窘迫、早產(chǎn)，產(chǎn)時(shí)容易發(fā)生胎兒缺氧甚至酸中毒，還會(huì)增加分娩后患病率與死亡率均高于正常體重兒，遠(yuǎn)期影響兒童和青春期體能以及智力的發(fā)育[9]。因此，早期診斷、早期治療對(duì)于胎兒生長(zhǎng)受限具有重要意義。

胎兒生長(zhǎng)受限胎盤(pán)功能不全的典型表現(xiàn)為胎盤(pán)病灶體積增加，整體體積有減小的趨勢(shì)，胎盤(pán)厚度增加呈球形，據(jù)研究表明胎兒生長(zhǎng)受限嚴(yán)重程度與胎盤(pán)體積減小，厚度增加以及最大厚度/胎盤(pán)體積增加具有相關(guān)性[10]。胎兒生長(zhǎng)受限胎盤(pán)與正常胎盤(pán)相比，絨毛稀少，絨毛內(nèi)間質(zhì)增生、鈣化，纖維素樣壞死增多，絨毛內(nèi)血管減少甚至消失，部分血管壁增厚、管腔狹窄，甚至閉塞，胎兒從絨毛外的母血中汲取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)受限，引發(fā)胎兒生長(zhǎng)受限[11]。

據(jù)Figueras F等[12]研究表明胎兒生長(zhǎng)受限新生兒胎盤(pán)體積和重量較小，測(cè)量最大厚度與胎盤(pán)體積比值，可對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限及新生兒死亡率進(jìn)行預(yù)測(cè)，本研究中胎兒生長(zhǎng)受限新生兒，存活新生兒胎盤(pán)體積明顯高于死亡組，研究結(jié)果與其一致。Dahdouh S等[13]認(rèn)為MRI是可以全程精確評(píng)估整個(gè)孕期胎盤(pán)體積的唯一檢測(cè)方法，盡管三維超聲在孕早期可以評(píng)估胎盤(pán)體積，但隨著孕周增加，超聲評(píng)估受母體體型、胎位、羊水量及孕周的影響，評(píng)估較為困難。Ingram E等[14]認(rèn)為胎盤(pán)增厚是圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)增加的標(biāo)志之一，正常胎盤(pán)表現(xiàn)為扁平的盤(pán)狀，邊緣是逐漸變薄，大面積貼于子宮壁，胎兒生長(zhǎng)受限胎盤(pán)壁變后呈現(xiàn)球狀，胎盤(pán)體積的減小和厚度的增加間接反映了胎盤(pán)與子宮接觸表面積的減小。既往研究發(fā)現(xiàn)MRI軟組織分辨率較高，易于發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)的血管性病變，如梗死、出血等，隨著孕周增加，胎盤(pán)老化，隨之出現(xiàn)鈣化以及梗死灶，胎盤(pán)的血供也隨之減少[15]。本研究發(fā)現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限胎盤(pán)MRI病灶體積與孕婦產(chǎn)后病理檢驗(yàn)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述，胎兒生長(zhǎng)受限的胎盤(pán)MRI表現(xiàn)胎盤(pán)增厚呈球形，子宮附著面積減小，胎盤(pán)邊緣附著處變圓鈍，胎盤(pán)體積減小，厚度增加，出現(xiàn)鈣化及梗死灶，對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限有一定的參考價(jià)值。