楊穎　韓春玉　陳奕菲　張擁波

[摘要] 目的 對191例腦干梗死患者臨床資料及預(yù)后進行分析，探討其臨床特點，并分析影響預(yù)后的相關(guān)危險因素。 方法 回顧性分析191例腦干梗死患者，按梗死部位分為中腦、橋腦和延髓梗死三組，分析比較腦干梗死的臨床特點、預(yù)后及其相關(guān)影響因素。 結(jié)果 腦干梗死主要發(fā)生在橋腦，占82.20%;其次是延髓和中腦，分別占12.04%和5.76%。對橋腦組、中腦組、延髓組三組進行分析，高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、吸煙具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。常見的首發(fā)癥狀是單側(cè)肢體無力68.06%，其次為言語不利40.83%。平均隨訪25個月，77.25%的患者預(yù)后良好（MRS≤2分）。多因素Logistic回歸分析顯示預(yù)后與患者的危險因素、入院NIHSS無關(guān)。 結(jié)論 腦干梗死以橋腦部位為主。單側(cè)肢體無力和言語不利為臨床常見癥狀。腦干梗死患者多預(yù)后良好，預(yù)后與危險因素及入院NIHSS值無關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 腦干梗死;危險因素;臨床特點;預(yù)后分析

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）11-0024-04

Clinical characteristics and prognosis analysis of 191 cases of brain stem infarction

YANG Ying1? ?HAN Chunyu2? ?CHEN Yifei3? ?ZHANG Yongbo2

1.Department of Internal Medicine，Beijing Shuili Hospital，Beijing? ?100036，China; 2.Department of Neurology，Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University，Beijing? ?100050，China;3.Pinggu Hospital，Beijing Friendship Hospital，Beijing? ?101200，China

[Abstract] Objective To analyze the clinical data and prognosis of 191 patients with brain stem infarction， to explore its clinical features， and to analyze the related risk factors affecting prognosis. Methods 191 patients with brain stem infarction were retrospectively analyzed， and they were divided into three groups including midbrain infarction， pons infarction， and medulla oblongata infarction according to the infarction site. The clinical features， prognosis and related factors of brain stem infarction were analyzed. Results Brain stem infarction mainly occurred in the pons， accounting for 82.20%， followed by the medulla oblongata and midbrain， accounting for 12.04% and 5.76% respectively. The bridge group， midbrain group and medulla oblongata group were analyzed， and there were statistically significant differences in hypertension， diabetes， coronary heart disease， atrial fibrillation and smoking（P<0.05）. The common first symptom was unilateral limb weakness 68.06%， followed by speech disadvantage 40.83%. After a mean follow-up of 25 months， 77.25% of patients had a good prognosis（mRS≤2 points）. Multivariate Logistic regression analysis showed that the prognosis was not associated with risk factors for patients and NIHSS at admission. Conclusion Brain stem infarction mainly is occurred in the pons. Unilateral limb weakness and speech disadvantage are common clinical symptoms. Patients with brain stem infarction have a good prognosis， and the prognosis is not related to the risk factors and admission NIHSS values.

[Key words] Brain stem infarction;Risk factors;Clinical features;Prognosis analysis.

腦干是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中最重要的部位，是調(diào)節(jié)呼吸、循環(huán)及維持意識的重要生命中樞[1]。腦干梗死約占所有腦梗死的9%～21%[2]。腦干梗死發(fā)病急、進展快，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受累可出現(xiàn)意識障礙，其病死率和致殘率高于前循環(huán)梗死。腦干梗死的病因及部位不同，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，給預(yù)后判斷帶來困難。本研究收集了191例急性腦干梗死患者，分析其危險因素、病變部位及臨床表現(xiàn)的特點，以便提高腦干梗死的早期識別、降低誤診率，并對評估預(yù)后提供一定的數(shù)據(jù)支持。

1 臨床資料

1.1一般資料

收集2013年3月～2016年8月于北京友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦干梗死患者191例，男133例，女58例，年齡48～76（60.38±12.87）歲;腦干梗死患者的臨床診斷均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014版）的診斷標準，入院72 h內(nèi)行頭MRI+DWI檢查提示腦干急性缺血病灶。

1.2 方法

按腦干梗死的病灶部位將其分為中腦梗死、橋腦梗死、延髓腦梗死三組，統(tǒng)計患者入院體征、臨床表現(xiàn)、入院NIHSS評分、洼田實驗評分、影像學(xué)特點、24 h內(nèi)生化檢測結(jié)果等;三組腦干梗死患者的治療均采用腦血管病標準二級預(yù)防治療，均未進行過血管內(nèi)治療;隨訪采用標準化問卷的方式，以改良Rankin評分為指標，分為預(yù)后良好組（mRS≤2分）和預(yù)后不良組（mRS>2分）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel軟件進行錄入，核對無誤后轉(zhuǎn)入SPSS 24.0統(tǒng)計包。計數(shù)資料以[n（%）]表示，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義;P<0.01為差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦干梗死橋腦、中腦、延髓的一般資料比較

腦干梗死按發(fā)病部位分為中腦組、橋腦組、延髓組，中腦梗死組11例（5.76%），橋腦梗死組157例（82.20%），延髓梗死組23例（12.04%）。腦干梗死最好發(fā)部位為橋腦。在191例腦干梗死患者中，男133例（69.6%）所占比例較高，高血壓139例（72.8%）、吸煙史100例（52.4%）、高脂血癥者（口服他汀類）96例（50.3%）、2型糖尿病85例（44.5%）、長期飲酒史84例（44.0%）、既往TIA或腦梗死病史61例（31.9%）、高同型半胱氨酸血史42例（22.0%）、冠心病21例（11.0%）和心房顫動11例（5.8%）。三組高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、吸煙數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 191例急性腦干梗死臨床癥狀及體征

在腦干梗死患者的首發(fā)癥狀及體征中，最常見的是單側(cè)肢體無力（68.06%），其次為言語不利（40.83%）、頭暈（37.17%）、感覺障礙（15.18%）、吞咽困難（3.66%）共濟失調(diào)（3.66%）、復(fù)視（2.09%）、口角歪斜（2.62%）、意識障礙（1.05%）、聲音嘶啞（1.05%）、視力減退（0.52%）、眼瞼下垂（0.52%）。見表2。

2.3預(yù)后相關(guān)因素分析

對191例腦干梗死患者進行回訪，平均隨訪25個月，共入組167例回訪病例，失訪12.57%。將其按mRS評分分為預(yù)后良好組（mRS≤2分，129例，77.25%）和預(yù)后不良組（mRS>2分，38例，22.75%），單因素分析發(fā)現(xiàn)冠心病、房顫、有TIA或腦梗死病史、高脂血癥、入院NIHSS值為預(yù)后不良的獨立危險因素，見表3。將預(yù)后不良和預(yù)后良好作為因變量，有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異，見表4。

3討論

3.1 危險因素分析

在本研究中腦干梗死患者的危險因素中具有統(tǒng)計學(xué)意義的是高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、吸煙。其中高血壓72.8%、吸煙史52.4%、高脂血癥50.3%和2型糖尿病44.5%，和既往國內(nèi)外的研究一致，高血壓、吸煙、高脂血癥、糖代謝異常是前四位危險因素[3-4]。不同的危險因素對卒中有不同的影響[5]，最重要的危險因素是高血壓。高血壓可以直接引起血管壁的玻璃樣脂肪變性，導(dǎo)致管腔狹窄。Lin Yinyao等[6]研究發(fā)現(xiàn)，對于有大血管狹窄的腦干梗死患者，高血壓的危險性明顯高于其他類型的腦干梗死。中國有將近1.86億腦血管死亡事件與高血壓明顯相關(guān)[7]。糖尿病患者腦梗死幕下病變多見，主要為腦干及小腦梗死[8]。糖尿病更易于波及椎-基底動脈系統(tǒng)，尤其可引起腦橋基底部旁正中動脈閉塞[9]。其原因可能與微小動脈在粥樣硬化的基礎(chǔ)上血糖升高致局部血液流變學(xué)環(huán)境惡化、微小動脈內(nèi)的高凝狀態(tài)相關(guān)。陸正齊等[10]報道糖尿病不僅是腦干梗死的獨立危險因素，而且與腦干梗死的預(yù)后具有直接相關(guān)性。許文燦等[11]研究指出腦干梗死伴糖尿病進展快、預(yù)后差、病死率、殘疾率及再發(fā)腦梗死幾率更高。吸煙可抑制機體的抗氧化機能而促進低密度脂蛋白-C的超氧化的加速，導(dǎo)致血管內(nèi)皮抗氧化能力的下降及功能失調(diào)，從而加劇動脈粥樣硬化的形成[12]。血脂異常是缺血性腦卒中的危險因素。2013年ACC/AHA發(fā)布的《治療血液膽固醇以降低成人動脈粥樣硬化性心血管危險的指南》，推薦將LDL-C<1.80 mmol/L（70 mg/dl）或LDL-C下降≥50%作為最佳控制目標是合理的，降低LDL-C水平可有效降低原發(fā)性卒中風險。目前高同型半胱氨酸血癥對腦血管疾病具有顯著危害，已被列入腦梗死防治指南中[13-14]。同型半胱氨酸（Hcy）是蛋氨酸代謝過程中的一種中間產(chǎn)物，屬于人體必需氨基酸的一種，高同型半胱氨酸對血管內(nèi)皮細胞具有損害作用，可引導(dǎo)膽固醇及脂蛋白沉積于血管壁，并滅活一氧化氮（血管舒張因子），從而加速血栓形成，促進動脈粥樣硬化的進展[15-17]。高同型半胱氨酸血癥（HHcy）被認為是卒中的獨立危險因素[18]，2014年美國腦卒中一級預(yù)防指南指出[19]，血漿Hcy水平升高5 μmol/L，卒中發(fā)生率增加59%;Hcy水平降低3 μmol/L，卒中發(fā)生幾率降低24%。由此可見，對于腦干梗死患者，要做好高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險因素的診治，積極做好腦卒中的一、二級預(yù)防很關(guān)鍵。

3.2 梗死部位及臨床表現(xiàn)分析

腦干梗死主要發(fā)生在橋腦，占82.20%，考慮其原因為供應(yīng)腦橋腹側(cè)與中線兩旁的正中動脈，其分支為終末動脈，缺乏側(cè)支循環(huán)，極易出現(xiàn)血管壁玻璃樣變性，造成該動脈供血區(qū)梗死[20]，另外腦橋的神經(jīng)核團相對較多，對供血的需求更大，對缺血的敏感度更高，也是造成腦橋梗死多于中腦和延髓的原因。孤立性腦橋梗死主要表現(xiàn)為腦橋旁正中梗死（paramedian pontine infarction，PPI）及腦橋腔隙性梗死（lacunar pontine infarction，LPI）[21]。孤立性腦橋梗死臨床表現(xiàn)多以偏癱最為多見，多合并言語不利、頭暈、共濟失調(diào)等，臨床表現(xiàn)與本研究相符。患者頭暈可能與腦橋背外側(cè)的前庭神經(jīng)核較大且位置表淺，對缺血更敏感，故頭暈癥狀往往出現(xiàn)于發(fā)病早期。中腦梗死發(fā)生率較腦橋、延髓梗死低，分析其原因可能為中腦由大腦后動脈和后交通動脈發(fā)出的穿支血管供血，中腦可以通過 Willis環(huán)溝通，其側(cè)支循環(huán)豐富。因而中腦梗死在腦干梗死中所占比例相對較低。Kim等[22]研究發(fā)現(xiàn)共濟失調(diào)是中腦梗死最常見的癥狀。亦有學(xué)者認為，眼肌麻痹是中腦受損最常見的標志。本研究中有共濟失調(diào)癥狀表現(xiàn)者4例，均以頭暈或肢體無力癥狀相伴隨起病。延髓為椎動脈供血，按其解剖學(xué)分布，延髓梗死（MI）可分為2種基本類型[23]：延髓外側(cè)梗死（lateral medullary infarction，LMI）和延髓內(nèi)側(cè)梗死（medial medullary infarction，MMI）。熊靜等[24]研究發(fā)現(xiàn)，延髓梗死患者的椎動脈重度狹窄的發(fā)生率明顯高于中腦和腦橋梗死患者。頭暈和步態(tài)不穩(wěn)是LMI最常見的癥狀，見于90%以上的患者;60%～79.2%的患者可有眩暈[25-26]。有研究顯示，約1/3的LMI患者會出現(xiàn)吞咽困難，可能因疑核位于該區(qū)域，聲音嘶啞常見于約1/4的單純LMI患者，而構(gòu)音障礙則不那么常見[26]。

3.3腦干梗死的預(yù)后

本組研究將以mRS為預(yù)后指標的腦干梗死患者分為預(yù)后良好組（mRS≤2分）和預(yù)后不良組（mRS>2分），因部分患者失訪，隨訪最終納入研究的167例，隨訪時間最長37個月，最短13個月，平均隨訪時間25個月，其中預(yù)后良好組129例（77.25%），結(jié)局不良組38例（22.75%）;單因素分析發(fā)現(xiàn)冠心病、房顫、有TIA或腦梗死病史、高脂血癥、入院NIHSS值為預(yù)后不良的獨立危險因素;將預(yù)后不良和預(yù)后良好作為因變量，有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異，預(yù)后與患者的危險因素、入院NIHSS無關(guān)。

綜上所述，腦干梗死以橋腦部位最為常見。高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、吸煙為引發(fā)腦干梗死的危險因素，具有統(tǒng)計學(xué)意義。單側(cè)肢體無力和言語不利為臨床常見癥狀。大多數(shù)患者的預(yù)后良好。預(yù)后雖與患者的危險因素、入院NIHSS未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，但腦干梗死患者的血壓、同型半胱氨酸值、低密度脂蛋白值、血糖值均明顯高于目標值，可見對腦卒中的一、二級預(yù)防尤為重要。

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（收稿日期：2018-12-01）