顧燕琴　何屹　曹益方　謝文華　陸林峰

[摘要] 目的 探討甘露聚糖肽聯(lián)合人參皂苷Rg3對(duì)淺表性膀胱癌患者細(xì)胞免疫功能及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的影響。 方法 選擇我院于2015年1月～2018年1月期間收治的108例淺表性膀胱癌患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將所有患者分為觀察組與對(duì)照組，每組54例。兩組均進(jìn)行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBT），術(shù)后對(duì)照組采用甘露聚糖肽進(jìn)行膀胱灌注，觀察組采用甘露聚糖肽聯(lián)合人參皂苷Rg3進(jìn)行干預(yù)。比較兩組患者復(fù)發(fā)情況、功能狀態(tài)評(píng)分、不良反應(yīng)、免疫指標(biāo)[自然殺傷細(xì)胞（NK）水平與外周血T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）]及VEGF水平變化情況。 結(jié)果 治療后1年內(nèi)觀察組總復(fù)發(fā)率為9.26%，顯著低于對(duì)照組的24.07%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后與對(duì)照組相比，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK水平均顯著升高，而CD8+水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后觀察組不同時(shí)間段的KPS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組血清VEGF水平均不斷下降，且治療后觀察組各個(gè)時(shí)間段的血清VEGF水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.11%，與對(duì)照組的9.26%相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 采用甘露聚糖肽灌注聯(lián)合人參皂苷Rg3口服能明顯減少淺表性膀胱癌TURBT術(shù)后的復(fù)發(fā)情況，改善患者細(xì)胞免疫功能與VEGF水平，且聯(lián)合用藥不良反應(yīng)少，安全性較高，同時(shí)能夠提高患者的生存率與生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 甘露聚糖肽;淺表性膀胱癌;免疫功能;血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子

[中圖分類(lèi)號(hào)] R737.14? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）11-0016-04

Effects of mannatide combined with ginsenoside on cellular immune function and vascular endothelial growth factor in patients with superficial bladder cancer

GU Yanqin HE Yi CAO Yifang XIE Wenhua LU Linfeng

Department of Urology Surgery， the First Hospital of Jiaxing City in Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of mannatide combined with ginsenoside Rg3 on cellular immune function and vascular endothelial growth factor（VEGF） in patients with superficial bladder cancer. Methods A total of 108 patients with superficial bladder cancer who were admitted in our hospital from January 2015 to January 2018 were enrolled. All patients were divided into observation group and control group by random number table， with 54 cases in each group. Transurethral resection of the bladder （TURBT） was performed in both groups. The control group was treated with mannatide for bladder perfusion after surgery. The observation group was treated with mannatide and ginsenoside Rg3. The recurrence， functional status score， adverse reactions， immune indexes [natural killer （NK） levels and peripheral blood T lymphocyte subsets （CD3+， CD4+， CD8+）] and VEGF levels were compared between the two groups. Results The total recurrence rate of the observation group was 9.26% within 1 year after treatment， which was significantly lower than that of the control group（24.07%）. The difference was statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group after treatment， the levels of CD3+， CD4+， CD4+/CD8+， and NK in the observation group were significantly increased， while the levels of CD8+ were decreased in the observation group， and the difference was significant （P<0.05）. The KPS scores of the observation group were significantly higher than those of the control group after treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. After treatment， serum VEGF levels in both groups decreased continuously， and serum VEGF levels in the observation group were lower than those in the control group in the various time periods after treatment. The difference was significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference between the incidence of adverse reactions in the observation group （11.11%） and that in the control group （9.26%） （P>0.05）. Conclusion The combination of mannatide infusion and ginsenoside Rg3 can significantly reduce the recurrence of superficial bladder cancer after TURBT， improve the cellular immune function and VEGF level， which has fewer adverse reactions and higher safety， and can improve patient survival rate and quality of life.

[Key words] Mannatide; Superficial bladder cancer; Immune function; Vascular endothelial growth factor

膀胱癌是泌尿外科最常見(jiàn)的惡性腫瘤，該病的發(fā)病率在所有惡性腫瘤中位列第9位，已成為危害人類(lèi)健康的主要疾病之一[1]。近些年新發(fā)病的膀胱癌中約70.00%以上為淺表性膀胱癌，目前臨床將手術(shù)治療作為淺表性膀胱癌的首選方法，雖能夠快速緩解患者臨床病癥，取得一定的治療成果，但術(shù)后復(fù)發(fā)率極高，約60.00%的患者在術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，而復(fù)發(fā)患者中30.00%會(huì)出現(xiàn)惡性程度增加或向浸潤(rùn)型發(fā)展[2]。如何減少術(shù)后復(fù)發(fā)已成為臨床亟待解決的問(wèn)題。目前臨床采用膀胱灌注化療以減少術(shù)后復(fù)發(fā)情況，通過(guò)化療可減少癌細(xì)胞浸潤(rùn)的機(jī)會(huì)，能夠提高患者的生存率與生存質(zhì)量[3]。隨著臨床不斷發(fā)展，灌注化療藥物越來(lái)越多，且治療效果存在較大差異[4]。本研究旨在探討甘露聚糖肽聯(lián)合人參皂苷Rg3對(duì)淺表性膀胱癌患者細(xì)胞免疫功能及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院于2015年1月～2018年1月期間收治的淺表性膀胱癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均進(jìn)行TURBT手術(shù)治療;有可測(cè)量的病灶，最大直徑≤5 cm;年齡<80歲，資料完整者;心、肝、腎等臟器功能無(wú)異常;本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)其他原發(fā)癌癥;對(duì)本次研究所有藥物過(guò)敏者;并發(fā)中風(fēng)、阿爾茨海默病等精神障礙疾病，無(wú)法進(jìn)行正常溝通;術(shù)后病理顯示為肌層浸潤(rùn)型;患有其他需要使用免疫調(diào)節(jié)劑治療的患者;不配合或不愿意參與研究，排除脫落病例。共108例患者入選。采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組，每組54例。觀察組中男34例，女20例;年齡43～72歲，平均（59.63±7.19）歲;其中42例單發(fā)，12例多發(fā);按 UICC和 WHO 分期和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Tis期2例、T1期43例、T2期9例;G1級(jí)19例、G2級(jí)29例、G3級(jí)6例。對(duì)照組中男35例，女19例;年齡42～71歲，平均（58.96±7.68）歲;其中40例單發(fā)，14例多發(fā);Tis期2例、T1期42例、T2期10例;G1級(jí)21例、G2級(jí)26例、G3級(jí)7例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組予以吡柔比星（深圳萬(wàn)樂(lè)藥業(yè)有限公司，批號(hào)20110365）30 mg溶解于30 mL 0.9%氯化鈉注射液，保留1 h后排出。

對(duì)照組予以甘露聚糖肽聯(lián)合人參皂苷Rg3，甘露聚糖肽（規(guī)格：2 mL：5 mg，三九集團(tuán)昆明白馬制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20003919），40 mg+30 mL 0.9%氯化鈉注射液，1次/周，連續(xù)治療8周后，改成1次/月，治療4次。觀察組予以甘露聚糖肽聯(lián)合人參皂苷Rg3（規(guī)格：0.2 g，浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20050713），甘露聚糖肽用法與對(duì)照組一致;人參皂苷Rg3每次 20 mg，2 次/d;28 d 為1個(gè)療程周期，共治療6個(gè)療程。兩組患者均按照約定時(shí)間到院進(jìn)行膀胱灌注，灌注操作由同一位醫(yī)師進(jìn)行，囑咐患者用藥期間不得擅自增減藥量或換藥、停藥。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者復(fù)發(fā)情況、功能狀態(tài)評(píng)分、不良反應(yīng)、免疫指標(biāo)及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平變化情況。

（1）對(duì)所有患者隨訪1年，每3個(gè)月利用膀胱鏡復(fù)查1次，若在檢查中發(fā)現(xiàn)可疑病變，利用鏡下鉗取部分組織進(jìn)行活檢，根據(jù)病理檢測(cè)結(jié)果判定是否為復(fù)發(fā)。（2）采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)患者的NK水平、CD3+、CD4+、CD8+等指標(biāo)水平。（3）采用功能狀態(tài)評(píng)分表（KPS）[5]評(píng)估患者的生存狀態(tài)，滿分100分，分值越高表示患者狀態(tài)越好，可忍受治療給身體帶來(lái)的副作用，反之則差。（4）治療前、治療后3個(gè)月、6個(gè)月檢測(cè)患者的血清VEGF水平。（5）記錄兩組患者的不良反應(yīng)，不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、尿道狹窄、血尿、膀胱黏膜濾泡狀改變、肝功能異常等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)多時(shí)點(diǎn)比較采用方差分析;以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組復(fù)發(fā)情況比較

治療后1年內(nèi)觀察組總復(fù)發(fā)率為9.26%，顯著低于對(duì)照組的24.07%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1? ?兩組復(fù)發(fā)情況比較[n（%）]

2.2兩組治療前后免疫學(xué)指標(biāo)變化比較

治療前，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK、CD8+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，與對(duì)照組比較，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK水平均顯著升高，而CD8+水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組不同時(shí)間段KPS評(píng)分比較

治療前，兩組KPS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組不同時(shí)間段的KPS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3? ?兩組不同時(shí)間段KPS評(píng)分比較（x±s，分）

2.4兩組不同時(shí)間段血清VEGF水平比較

治療前，兩組血清VEGF水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組血清VEGF水平均不斷下降，且治療后觀察組各個(gè)時(shí)間段的血清VEGF水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.11%，與對(duì)照組的9.26%相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

膀胱癌是臨床較為常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病多與代謝異常、吸煙、感染等因素密切相關(guān)，臨床以TURBt術(shù)治療為主，TURBT術(shù)臨床優(yōu)勢(shì)突出，可完整切除病灶，取部分病理組織進(jìn)行病理診斷，以確認(rèn)病理分級(jí)與分期，為下一步治療提供可靠依據(jù)[6]。但由于膀胱癌保留膀胱患者單純切除腫瘤后的遠(yuǎn)期預(yù)后較差，如何預(yù)防復(fù)發(fā)已成為臨床研究的熱點(diǎn)[7]。Shimizu H等[8]研究發(fā)現(xiàn)，即使分化較好的孤立小腫瘤切除后若不進(jìn)行及時(shí)有效的預(yù)防復(fù)發(fā)措施，亦可出現(xiàn)高達(dá)50%～70%左右的復(fù)發(fā)率。目前臨床常采用膀胱灌注化療藥物輔助治療，以達(dá)到殺死殘留癌細(xì)胞、減少腫瘤病理分級(jí)和臨床分期的進(jìn)展、降低復(fù)發(fā)率的目的。膀胱灌注已成為淺表性膀胱癌TURBT術(shù)后控制腫瘤、預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵技術(shù)[9]。

隨著臨床醫(yī)藥的發(fā)展，膀胱灌注的藥物層出不窮，臨床選擇藥物時(shí)應(yīng)遵循以下原則：對(duì)膀胱癌細(xì)胞有高敏感性，毒副作用小，可快速達(dá)到有效的藥物濃度，全身吸收量小[10]。目前臨床常用的膀胱灌注藥物有絲裂霉素、阿霉素、吡柔比星等，但在使用劑量、使用頻率、使用時(shí)間等問(wèn)題上均存在較大的爭(zhēng)議[11]。

本次研究結(jié)果顯示，治療后1年內(nèi)觀察組總復(fù)發(fā)率為9.26%，顯著低于對(duì)照組的24.07%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明甘露聚糖肽灌注聯(lián)合人參皂苷Rg3能明顯減少淺表性膀胱癌TURBT術(shù)后的復(fù)發(fā)情況。推測(cè)這可能是因?yàn)槿苎枣溓蚓种苿┦且环N免疫調(diào)節(jié)劑，對(duì)癌細(xì)胞具有粘附性，可引發(fā)非特異性免疫反應(yīng)，起到抗癌作用[12]。甘露聚糖肽是從溶血性鏈球菌H1S-33菌株中提取出的鏈球菌抑制劑。藥理研究發(fā)現(xiàn)[13]，甘露聚糖肽可直接殺傷和抑制腫瘤細(xì)胞，使細(xì)胞染色體斷裂，激活P53基因，提高DNA甲基化酶的活性，同時(shí)對(duì)DNA聚合酶的活性也有抑制作用，從而起到抗腫瘤作用。人參皂苷Rg3提取自紅參，其通過(guò)抑制機(jī)體內(nèi)腫瘤細(xì)胞脫氧核糖核酸和蛋白質(zhì)的合成，使癌細(xì)胞對(duì)血管壁基底膜及周?chē)M織的浸潤(rùn)受到抑制，從而起到抑制腫瘤的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移的作用。

血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子是血管內(nèi)皮細(xì)胞特異性的肝素結(jié)合生長(zhǎng)因子，可在體內(nèi)誘導(dǎo)血管新生。研究發(fā)現(xiàn)[14]，腫瘤組織的生長(zhǎng)以及轉(zhuǎn)移必須依靠新生血管生成來(lái)提供足夠的氧氣和營(yíng)養(yǎng)。原發(fā)腫瘤組織通過(guò)血液不斷的向宿主輸送轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞，從而導(dǎo)致在機(jī)體的其他部位繼續(xù)發(fā)展和形成，誘發(fā)腫瘤的發(fā)展和轉(zhuǎn)移。因此，VEGF水平的高低將直接影響腫瘤血管生成的情況，可作為臨床判斷腫瘤惡性程度與預(yù)后的重要參考指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組血清VEGF水平均不斷下降，但治療后觀察組各個(gè)時(shí)間段的血清VEGF水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明采用甘露聚糖肽灌注聯(lián)合人參皂苷Rg3能明顯改善淺表性膀胱癌患者的VEGF水平。這可能是因?yàn)槿藚⒃碥誖g3 能夠?qū)θ毖跽T導(dǎo)因子-1α的表達(dá)產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而降低了環(huán)氧化酶-2基因的表達(dá)，阻礙癌細(xì)胞對(duì)機(jī)體內(nèi)纖維粘連蛋白和層粘連蛋白的粘附，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和腫瘤新生血管形成，從而起到破壞癌細(xì)胞在血管壁的著床和進(jìn)入浸潤(rùn)血管內(nèi)壁，達(dá)到抑制癌細(xì)胞的生長(zhǎng)、擴(kuò)散以及轉(zhuǎn)移的作用[15]。

惡性腫瘤患者多處于高消耗狀態(tài)，癌細(xì)胞的增殖與轉(zhuǎn)移均會(huì)對(duì)機(jī)體內(nèi)的免疫工作造成影響，使免疫功能對(duì)腫瘤細(xì)胞的監(jiān)視作用減弱，而免疫功能低下又是腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的重要原因[16，17]。本研究顯示，與對(duì)照組相比，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK水平均顯著升高，而CD8+水平降低，表明甘露聚糖肽灌注聯(lián)合去人參皂苷Rg3能夠顯著改善淺表性膀胱癌患者的免疫功能。本研究顯示，觀察組各個(gè)時(shí)間段的血清VEGF水平均低于對(duì)照組，且觀察組不同時(shí)間段的KPS評(píng)分均高于對(duì)照組;且用藥期間不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率，可顯著提高患者的生活質(zhì)量，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。這主要是因?yàn)楦事毒厶请哪軌蚣せ頝K細(xì)胞、T細(xì)胞亞群、巨噬細(xì)胞等，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，可誘生多種細(xì)胞因子，增強(qiáng)免疫作用[18]。并且具有高選擇性，僅對(duì)腫瘤組織發(fā)揮藥效，對(duì)于正常組織不起作用，安全性極高，較適合耐受的患者;另外長(zhǎng)期應(yīng)用不會(huì)出現(xiàn)蓄積現(xiàn)象，避免藥物積累對(duì)血液系統(tǒng)產(chǎn)生的毒副作用[19]。人參皂苷提取自五加科植物人參，藥物研究表明其具有低毒、高效、天然的特點(diǎn)，分子量小且為脂溶性，人參皂苷Rg3通過(guò)提高血清溶血素含量、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化能力、NK細(xì)胞活性，從而起到提高小鼠細(xì)胞免疫和體液免疫功能的作用[20，21]。

綜上所述，采用甘露聚糖肽灌注聯(lián)合人參皂苷Rg3能明顯減少淺表性膀胱癌TURBT術(shù)后的復(fù)發(fā)情況，改善患者細(xì)胞免疫功能與VEGF水平，且聯(lián)合用藥不良反應(yīng)少，安全性較高，同時(shí)能夠提高患者的生存率與生存質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 欒陽(yáng)，劉彼得，顧曉. 甘草查爾酮類(lèi)化合物在淺表性膀胱癌治療中的研究進(jìn)展[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2016，10（1）：131-134.

[2] 薛斌，何秉勛，康厚彬，等. 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)聯(lián)合吡柔比星膀胱灌注治療對(duì)淺表性膀胱癌患者預(yù)后及血清相關(guān)因子的影響[J]. 實(shí)用癌癥雜志，2016，31（6）：1027-1029.

[3] 王曉珊，李青聰，安宇，等. 甘露聚糖肽注射液聯(lián)合吡柔比星預(yù)防淺表性膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2015，17（1）：73-75.

[4] 高亮，湯潤(rùn)，金波，等. 羥喜樹(shù)堿聯(lián)合白介素-2灌注預(yù)防非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)的療效觀察[J]. 國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2016，36（4）：498-500.

[5] 高飛，王貴榮. 絲裂霉素膀胱內(nèi)熱灌注聯(lián)合經(jīng)尿道電切術(shù)治療膀胱癌32例[J]. 中國(guó)藥業(yè)，2015，24（17）：85-86.