干愛萍，陶潔靜，曹曉丹，王葉平，王荷荷，林央央

(溫州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325000)

2016年我國6所醫(yī)院啟動(dòng)了新生兒早期基本保健技術(shù)(early essential newborn care，EENC)，其是指出生時(shí)和出生后3天內(nèi)提供給新生兒的保健服務(wù)，核心內(nèi)容包括新生兒保暖、不間斷的皮膚接觸90min、延遲臍帶結(jié)扎至出生后1～3min等內(nèi)容[1-2]。EENC可降低22%的新生兒死亡，還能有效減少新生兒感染、窒息、低體溫的發(fā)生。EENC改變了原來產(chǎn)科中一些有害的做法，如立即斷臍、延遲擦干、呼吸道吸引等，涵蓋了正常新生兒、早產(chǎn)兒以及患病新生兒從出生時(shí)刻開始的基本臨床保健技術(shù)。目前晚斷臍、及時(shí)擦干等已經(jīng)在國內(nèi)廣泛開展，但是持續(xù)的母嬰皮膚接觸未得到重視。研究表明，早期、持續(xù)母嬰皮膚接觸促進(jìn)早期母乳喂養(yǎng)的啟動(dòng)，還能降低產(chǎn)后出血的發(fā)生[3]。本研究探討了EENC對新生兒及產(chǎn)婦的實(shí)施效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年7月至12月于溫州市人民醫(yī)院正常分娩的產(chǎn)婦及新生兒各200例，均為足月單胎，按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對照組，每組產(chǎn)婦和新生兒各100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～35歲初產(chǎn)婦；②經(jīng)陰道分娩；③新生兒胎齡37～42周，新生兒體重>2 500g；④分娩后無并發(fā)癥；⑤孕前身體健康，無妊娠合并癥、嚴(yán)重的內(nèi)科疾病(高血壓、糖尿病、心臟病等)；⑥新生兒出生Apgar評分8～10分；⑦產(chǎn)婦狀態(tài)良好，能夠主動(dòng)配合；⑧均自然妊娠；⑨資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦存在精神、意識(shí)或?qū)W習(xí)障礙、四肢難以活動(dòng)者；②有新生兒復(fù)蘇指征，出生后即轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)(neonatal intensive care unit，NICU)診治；③產(chǎn)婦1周內(nèi)有發(fā)熱、感冒、胃腸不適；④產(chǎn)婦存在早期接觸禁忌癥；⑤新生兒畸形、死亡者。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

產(chǎn)婦入院后接受相同的治療及護(hù)理保健措施，分娩時(shí)由高年資的醫(yī)護(hù)人員接生。

1.2.1常規(guī)處理

對照組采用常規(guī)新生兒處理，新生兒娩出等臍帶搏動(dòng)消失后斷臍，置輻射臺(tái)擦干全身，溫度28℃～30℃，清理呼吸道，處理包扎臍帶，用干毛巾擦去血跡，注射維生素K1，測身長、稱體重后包好包被置產(chǎn)婦身邊的嬰兒車內(nèi)觀察；等產(chǎn)婦胎盤娩出完成后由醫(yī)務(wù)人員協(xié)助母乳喂養(yǎng)，由專人對產(chǎn)婦進(jìn)行常規(guī)母乳喂養(yǎng)健康教育。產(chǎn)后密切觀察產(chǎn)婦的子宮收縮、陰道流血、會(huì)陰側(cè)切口等情況，進(jìn)行切口換藥護(hù)理。告知產(chǎn)婦保持會(huì)陰清潔，每日觀察產(chǎn)后惡露的氣味、顏色、量以及宮底高度變化等。告知產(chǎn)婦產(chǎn)后早期活動(dòng)的好處，指導(dǎo)并協(xié)助產(chǎn)婦在床上翻身，鼓勵(lì)產(chǎn)婦早期下床活動(dòng)。做好產(chǎn)婦的心理護(hù)理，指導(dǎo)產(chǎn)婦做好產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換。進(jìn)行飲食指導(dǎo)，講解飲食原則，指導(dǎo)產(chǎn)婦由流質(zhì)飲食過渡為半流食再到普食，合理搭配營養(yǎng)素和熱量。

1.2.2新生兒早期保健

觀察組采用新生兒早期保健措施，包括以下內(nèi)容：①人員培訓(xùn)：在對產(chǎn)婦及新生兒提供保健服務(wù)前，醫(yī)護(hù)人員均已接受EENC培訓(xùn)；②核心內(nèi)容：分娩時(shí)讓產(chǎn)婦解開上衣(取得產(chǎn)婦知情同意)，新生兒娩出后立即置于產(chǎn)婦腹部，用毛巾擦干全身，臍帶搏動(dòng)消失后結(jié)扎臍帶，然后將新生兒以俯臥位放在產(chǎn)婦裸露的胸前，頭放在產(chǎn)婦雙側(cè)乳房之間，臉偏向一側(cè)，新生兒背部及身體后面覆蓋一條大毛巾。同時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦用一只手托住新生兒的臀部，另一只手放于新生兒背部，保證新生兒的安全。早期母嬰皮膚接觸護(hù)理持續(xù)進(jìn)行90min，在此過程中，鼓勵(lì)產(chǎn)婦與新生兒交流，如與新生兒輕聲說話(模擬孕期跟胎兒說話的過程)，低聲呼喚嬰兒，觸摸嬰兒的皮膚或撫摸嬰兒頭部、親吻嬰兒等[4]。當(dāng)新生兒出現(xiàn)吸吮反應(yīng)時(shí)及時(shí)協(xié)助母乳喂養(yǎng)，持續(xù)至母嬰皮膚接觸90min。皮膚接觸時(shí)如果新生兒出現(xiàn)流口水、張口，用舌頭舔、吸、咬手指等喂養(yǎng)信號(hào)時(shí)，開始第一次母乳喂養(yǎng)，若新生兒不能找到乳頭，則由研究者協(xié)助。在母嬰進(jìn)行接觸過程中保持適宜的溫度和濕度，盡量保持環(huán)境安靜。

1.3觀察指標(biāo)

包括①新生兒體溫：由專人使用同一電子體溫計(jì)測量新生兒的體溫；②新生兒啼哭情況：于新生兒出生后2h由助產(chǎn)士進(jìn)行觀察，記錄啼哭次數(shù)及啼哭時(shí)間；③母乳喂養(yǎng)相關(guān)時(shí)間：由助產(chǎn)士對新生兒的覓食時(shí)間、開始含接時(shí)間、首次母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間進(jìn)行觀察和記錄，相關(guān)時(shí)間段的定義見參考文獻(xiàn)；④產(chǎn)后出血量：于產(chǎn)后2h采用容積法及稱量法(胎兒娩出后將聚血器置于產(chǎn)婦臀下，產(chǎn)后2h采用會(huì)陰收集墊收集)測定產(chǎn)婦的出血量，出血量=聚血器內(nèi)血量+染血后的紗布和產(chǎn)單+會(huì)陰墊收集的血量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組基礎(chǔ)資料比較

兩組研究對象的年齡、體重、身高、孕周、受教育年限、新生兒體重、新生兒性別構(gòu)成、接受母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)比例、產(chǎn)婦乳頭比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

2.2兩組新生兒出生后體溫比較

兩組新生兒出生時(shí)的體溫差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組新生兒出生后1h、2h、4h的體溫均顯著高于對照組(均P<0.05)，見表2。

指標(biāo)觀察組(n=100)對照組(n=100)t/χ2P年齡(歲)29.38±2.4729.29±3.110.6680.397體重(kg)68.24±6.7167.52±6.480.5490.435身高(cm)162.75±4.32163.52±4.750.9020.313孕周(周)39.31±1.2539.23±1.120.2340.895受教育年限(年)11.72±2.4811.25±2.570.3290.711新生兒體重(g)3221.78±298.233275.26±321.340.8860.227新生兒性別0.0200.887 男51(51.00)52(52.00) 女49(49.00)48(48.00)接受母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)78(78.00)75(75.00)0.2500.617產(chǎn)婦乳頭0.1420.707 正常84(84.00)82(82.00) 扁平16(16.00)18(18.00)

2.3兩組新生兒出生后啼哭情況比較

觀察組新生兒出生2h內(nèi)的啼哭次數(shù)顯著少于對照組，啼哭時(shí)間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

2.4兩組新生兒出生后的母乳喂養(yǎng)相關(guān)時(shí)間比較

觀察組新生兒覓食出現(xiàn)時(shí)間、開始含接時(shí)間顯著短于對照組，而首次母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間均顯著長于對照組(均P<0.05)，見表4。

2.5兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量比較

觀察組產(chǎn)婦的產(chǎn)后2h出血量顯著少于對照組(P<0.05)，見表5。

表2兩組新生兒出生后體溫比較

組別例數(shù)(n)啼哭次數(shù)(次)持續(xù)時(shí)間(s)觀察組1003.89±1.1230.62±11.53對照組10012.21±3.24179.51±56.82t14.27025.680P0.0000.000

組別 例數(shù)(n)覓食(min)開始含接(min)首次母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間(min)觀察組10016.56±4.5729.53±10.2440.42±12.54對照組10020.21±5.1532.85±15.5835.46±11.58t5.3012.7812.906P0.0160.0380.032

組別例數(shù)(n)產(chǎn)后2h出血量(mL)觀察組100102.36±51.23對照組100108.71±85.74t4.641P0.019

3討論

當(dāng)前，我國5歲以下的兒童死亡率顯著降低，但新生兒死亡所占比例仍然較高[5]。2013年世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)與各會(huì)員國開發(fā)了EENC，以期改善新生兒的健康水平。我國EENC的起步較晚，我院作為本地區(qū)產(chǎn)科領(lǐng)先單位，年分娩量達(dá)1萬以上，為改善工作質(zhì)量，與世界接軌，自2017年7月起實(shí)施EENC。

3.1 EENC對新生兒出生后體溫的影響

新生兒從產(chǎn)婦子宮娩出后，由于室溫低于宮內(nèi)溫度，散熱會(huì)增加，加之新生兒體表面積相對較大、皮膚較薄、血管較多、體溫調(diào)節(jié)中樞不成熟、能源物質(zhì)儲(chǔ)備不足，易導(dǎo)致體溫降低。體溫的下降會(huì)增加耗氧量，加快呼吸、心率，導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)低血糖、酸中毒，甚至發(fā)生新生兒硬腫癥、心肺并發(fā)癥、高膽紅素血癥等。因此，如何維持新生兒正常體溫顯得尤為重要。EENC中的早期母嬰接觸可以使產(chǎn)婦的體溫快速傳給新生兒，使其在進(jìn)行皮膚接觸后的體溫達(dá)到正常水平并在一定時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示，觀察組新生兒出生后1h、2h、4h的體溫均顯著高于對照組(均P<0.05)，這提示早期母嬰皮膚接觸是一種有效恢復(fù)和保持剛出生新生兒體溫的方法。在早期母嬰皮膚接觸過程中，產(chǎn)婦將挽救生命的溫暖傳給新生兒，使其體內(nèi)產(chǎn)熱脂肪軟化產(chǎn)熱加快，達(dá)到與輻射臺(tái)照射同樣的保暖效果，促進(jìn)新生兒體溫的恢復(fù)。為了延緩新生兒體溫的下降，在臨床工作中，可以適當(dāng)延長早期母嬰皮膚接觸的時(shí)間或及時(shí)采取其他措施。本研究除早期母嬰皮膚接觸外，于新生兒背部及身體后面覆蓋一條大毛巾，使新生兒與產(chǎn)婦處于一個(gè)相對密閉的空間，不僅有利于母體供給新生兒熱量，而且有效減少了散熱。

3.2 EENC可促進(jìn)母乳喂養(yǎng)、改善新生兒行為狀態(tài)

母乳喂養(yǎng)可提供優(yōu)質(zhì)、全面、充足和結(jié)構(gòu)適宜的營養(yǎng)素，不僅有利于促進(jìn)嬰幼兒的智力、體格發(fā)育，而且能促進(jìn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)，增進(jìn)母子感情[6]。本研究結(jié)果顯示，EENC組的新生兒覓食、含接短，首次母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間長(P<0.05)，提示EENC中的保健措施能夠有效促進(jìn)母乳喂養(yǎng)，新生兒出生2h內(nèi)是其吮吸動(dòng)作和覓食反射的最佳形成時(shí)期，也是建立母乳喂養(yǎng)的敏感時(shí)期[7]。早期母嬰皮膚接觸是一種愛的舉動(dòng)，能夠?qū)π律鷥旱男嵊X和觸覺形成良好的刺激，利于自主尋乳，促進(jìn)新生兒吸吮。新生兒的頭部置于母親裸露的胸部，母體懷抱動(dòng)作幫助新生兒更靠近產(chǎn)婦的乳頭，利于其尋找食物。研究發(fā)現(xiàn)，母嬰皮膚接觸后能夠刺激產(chǎn)婦分泌泌乳素，促進(jìn)垂體后葉釋放催產(chǎn)素和垂體后葉素，形成泌乳反射，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)。母嬰皮膚接觸的時(shí)間越早，第一次母乳喂養(yǎng)的時(shí)間也就越早[8]。且無論采用何種分娩方式，母嬰早期皮膚接觸均能有效縮短母乳喂養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間，延長持續(xù)時(shí)間。國外研究證實(shí)EENC中新生兒出生后立即與產(chǎn)婦皮膚接觸90min能夠提高健康新生兒6周時(shí)的純母乳喂養(yǎng)率[9]。EENC中的新生兒與產(chǎn)婦進(jìn)行持續(xù)的、不間斷的皮膚接觸90min，產(chǎn)生母嬰互動(dòng)，新生兒在整個(gè)過程中處于覺醒狀態(tài)，而常規(guī)處理中新生兒置于嬰兒車上，容易出現(xiàn)瞌睡而影響吸吮。黃婉崧等于2016年研究顯示，早期母嬰皮膚接觸能夠促進(jìn)母乳喂養(yǎng)率，還能改善新生兒的啼哭行為。新生兒的啼哭可消耗更多的機(jī)體能力，不利于母乳喂養(yǎng)和自身的機(jī)體功能發(fā)育。本研究結(jié)果也顯示，EENC組新生兒出生后2h的啼哭次數(shù)少、持續(xù)時(shí)間短(P<0.05)，這與EENC的保健措施促進(jìn)新生兒覓食，增加了安全感有關(guān)。

3.3 EENC減少產(chǎn)后出血量

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦產(chǎn)后比較常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的重要原因。本研究結(jié)果顯示，EENC組的產(chǎn)后2h出血量顯著減少(P<0.05)。EENC通過新生兒頻繁的吸吮刺激乳頭神經(jīng)末梢，沖動(dòng)可上傳至下丘腦興奮室旁核和室上核，加快腦垂體釋放催產(chǎn)素而促進(jìn)子宮復(fù)舊，減少產(chǎn)后出血。早吸吮、早接觸能夠促進(jìn)胎盤娩出，減少產(chǎn)后出血。而且對于剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，為了促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)舊，減少產(chǎn)后出血，且降低產(chǎn)婦的疼痛。

綜上所述，新生兒早期基本保健措施可提高新生兒出生后4h內(nèi)的體溫，促進(jìn)早期母乳喂養(yǎng)啟動(dòng)，減少產(chǎn)后出血量。