魯菲菲 向晉濤 楊波 葉麗娟 陳元秀

從心電圖上看，心房顫動(簡稱房顫)是心房的一種心電現(xiàn)象，雖然其發(fā)生與多種因素有關(guān)，從復(fù)雜性方面看，有n個(n>3)維度影響其發(fā)生，其機制復(fù)雜[1-2]，但是，房顫作為一種心電現(xiàn)象，肯定有其電發(fā)生的先前基礎(chǔ)，研究表明，心房節(jié)律的變化[3]、心房間的傳導(dǎo)阻滯(Baye′s綜合征)[4]、房間傳導(dǎo)徑路的改變[5]等均與房顫的發(fā)生直接相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)房顫的發(fā)生由某些房性心律失常啟動，其包括房性早搏(簡稱房早)、房性心動過速(簡稱房速)、心房撲動(簡稱房撲)。為什么有的患者有房早但不會發(fā)生房顫，而另一些患者房早則很容易誘發(fā)房顫，在此之前，丁世芳等[3]觀察表明房顫與房早發(fā)生的初始節(jié)律相關(guān)，其探討了節(jié)律之間的初始表象關(guān)系，筆者推測房顫發(fā)生與其患者的基礎(chǔ)節(jié)律特性有關(guān)，如房律的性質(zhì)(竇性P波，還是異位P波)、形態(tài)(P波的時限、振幅、方向)以及房率的快慢等因素有關(guān)，因此，筆者從動態(tài)心電圖入手，搜集在動態(tài)心電圖記錄中發(fā)生陣發(fā)性房顫患者的原始資料，對其利用心電圖散點圖心電大數(shù)據(jù)分析技術(shù)[6]進行重新分析，觀察陣發(fā)性房顫發(fā)作之前的基礎(chǔ)房律特性并與同樣有房早但未發(fā)生房顫的患者進行了對比，探討陣發(fā)性房顫發(fā)作之前的基礎(chǔ)房律特性，為臨床認(rèn)識和治療房顫提供知識和參考。

1 資料與方法

1.1資料來源 從2011年開始，《中國心臟起搏與心電生理雜志》編輯部與有關(guān)單位或公司合作收集動態(tài)心電圖原始資料并建立了數(shù)據(jù)庫，所有資料均由杭州百慧醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的動態(tài)心電圖記錄儀(CT-086、CT-082、CT-083S)記錄的動態(tài)心電圖數(shù)據(jù)，采用該公司最新軟件(V1.0.0)對數(shù)據(jù)庫中的8000份資料進行分析，提取在動態(tài)心電圖記錄中發(fā)生了陣發(fā)性房顫患者的資料作為陣發(fā)性房顫組，并對其資料進行編號歸檔，再采用心電散點圖及逆向技術(shù)和相關(guān)技術(shù)對心電圖進行精細分析[7-8]。根據(jù)最終入選的陣發(fā)性房顫患者的例數(shù)，再從數(shù)據(jù)庫中按性別相匹配的方法尋找竇性心律合并房早的病例作為對照組(排除有頻發(fā)室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯等特殊心律失常的病例)，并采用前述相關(guān)的方法進行相應(yīng)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

1.2陣發(fā)性房顫數(shù)據(jù)的提取和分析程序 在電腦桌面打開長程動態(tài)心電圖分析軟件圖標(biāo)(Holter System)顯示分析操作界面，在設(shè)置選項中進入數(shù)據(jù)所存放的位置(如I盤)，即在“瀏覽記錄”項中出現(xiàn)按記錄ID號編排的病例信息(按時間先后順序呈列)，從“結(jié)論”項中瀏覽病人的診斷信息，如診斷有陣發(fā)性房顫者，則將其數(shù)據(jù)備份至指定的硬盤(移動硬盤)的文件夾中(“陣發(fā)性房顫病例”命名的)，以便其后繼續(xù)分析。

將所有8 000份動態(tài)心電圖中的陣發(fā)性房顫資料提取后，逐例進行再分析，按順序號，用鼠標(biāo)雙擊相應(yīng)的病例，即進行觀察記錄，再點擊“散點圖”項目，進入散點圖分析界面(如圖1)，上面橫條欄為24 h時間RR間期(即t-RR)散點圖，其下為從24 h t-RR散點圖中選取的任意時段(系統(tǒng)默認(rèn)為1 h，可根據(jù)需要選取任意時間長度，在24 h t-RR散點圖中用方框的寬度表示選取時間的長短)的t-RR散點圖，其目的便于分段分析，再下一欄為心電圖條圖，其為上面t-RR散點圖中選取的(用其內(nèi)的移動豎線選取)起始為7 s的心電圖(與最下面Ⅱ?qū)?lián)21 s心電圖中紫色框心電圖相對應(yīng))。右上角為選取的t-RR散點圖相對應(yīng)的時段的Lorenz-RR散點圖，在此界面中，也可根據(jù)需要選擇全程，選擇團塊(如NN、V、S散點圖)的散點圖，以便與t-RR散點圖對應(yīng)分析，這樣可以從不同時間密度的t-RR散點圖、Lorenz-RR散點圖以及相應(yīng)的心電圖分析心臟節(jié)律。

上條圖為24 h t-RR散點圖，可見2段寬幅散點圖，為陣發(fā)性房顫發(fā)生的圖形，其間二段較細的線為竇性心律圖形，其上下有散在散點，為房早前后間期形成(線下點為房早聯(lián)律間期形成，線上點為房早后的代償長間期形成)，中間方框表示時間長度為1 h，下面條圖為其上方框1 h心臟節(jié)律放大后的圖形，清晰可見前面大部分的細線為竇性心律，后(大約1/3)為房顫發(fā)作時的散點圖。右上角為1 h的Lorenz-RR散點圖，為扇形+米粒樣圖形，提示為房顫心律+竇性心律，整幅界面下1/2橫條幅為3導(dǎo)聯(lián)同步顯示的7s片段心電圖，相對應(yīng)于1h t-RR散點圖中豎線處指示的節(jié)律(即房顫起始處，故心電圖前半部分為竇性心律，后半部分為房顫節(jié)律)

圖11例女性(74歲)患者的心電散點圖操作界面

陣發(fā)性房顫發(fā)作時，由于心室率絕對不齊，在t-RR散點圖上則表現(xiàn)為寬幅的條帶，下緣較整齊，上緣呈毛刺狀(如圖1上條幅)，而在Lorenz-RR散點圖上則表現(xiàn)為扇形，扇緣呈散發(fā)狀，如此，則從t-RR散點圖上很容易判定陣發(fā)性房顫的起始和終止部位。確定起始部位后，再分析房顫發(fā)作之前的基礎(chǔ)房律特征。

1.3陣發(fā)性房顫的有關(guān)指標(biāo)分析 選取房顫發(fā)作之前1 h的心臟節(jié)律作為房顫發(fā)作之前的基礎(chǔ)房律分析，房顫發(fā)作之后持續(xù)1 h的心臟節(jié)律作為房顫發(fā)作時的節(jié)律特性進行分析。在24 h的長程記錄過程中，如記錄開始時即為房顫，因為未記錄到初始1 h的非房顫節(jié)律，則去除這部分病例；如房顫有多陣發(fā)作，只選擇符合條件(前1 h為非房顫，后1 h為持續(xù)房顫)的病例；如房顫持續(xù)發(fā)作前有少量短暫數(shù)秒的間斷房顫發(fā)作，則將此短暫數(shù)秒的房顫歸入非房顫節(jié)律分析的范圍，如圖2。如同一病例有多次陣發(fā)性房顫符合入選條件，只選擇其中一次進行分析。

陣發(fā)性房顫發(fā)作持續(xù)時間大于1 h之前大約1 s的房顫，此短陣房顫列入基礎(chǔ)節(jié)律之內(nèi)，按短陣房速處理

用方框框定在陣發(fā)性房顫患者發(fā)作(寬幅條帶)之前1 h的基礎(chǔ)節(jié)律，采用Lorenz-RR散點圖團塊(NN、S)提取技術(shù)[8]精細分析并確定心搏的性質(zhì)，尤其是房早，分析和計算1 h內(nèi)的總心搏數(shù)、平均心率，分別計數(shù)單個、成對、二聯(lián)律房早以及房性心動過速(簡稱房速)的次數(shù)。采用同樣的方法框定陣發(fā)性房顫發(fā)作開始后1 h內(nèi)的散點圖，計算1 h內(nèi)的總心搏數(shù)及平均心率。

根據(jù)房顫發(fā)生時段逆向提取一段既包含基礎(chǔ)節(jié)律又包含房顫發(fā)作的起始節(jié)律的12導(dǎo)聯(lián)心電圖片段，截屏并按序號存檔(JPG格式)，如圖3。使用Windows照片查看器將圖片放大至P波形態(tài)振幅顯示清晰(如圖4)，用目測(數(shù)格子)或結(jié)合分規(guī)測量Ⅱ、aVR和V1導(dǎo)聯(lián)P波的時限和振幅(此3導(dǎo)聯(lián)P波最為清晰，便于測量)。其中P波時限的測定，為P波的起始至P波的終止處，即測量P波起始和終止處分別與基線重合的部位之間的水平距離；而P波振幅的測定，選擇P波最遠點(即正向P波最高點，負向P波最低點)距離基線的垂直距離，而正負雙向P波則測量P波最高點與最低點之間的垂直距離。當(dāng)然，在所截屏的片段心電圖中，有時因基線不穩(wěn)或受干擾因素影響，P波顯示不清(在陣發(fā)性房顫組中，這部分病例有6例；對照組中無此病例)，無法測量，則再次向前追溯心電圖，直到追溯至清晰的P波，再次測量并記錄。

1.4竇性心律合并房早患者相關(guān)指標(biāo)的確定及測量 當(dāng)陣發(fā)性房顫患者房顫發(fā)作起始時間點確定之后，其發(fā)作前1 h基礎(chǔ)節(jié)律的時間點確定，筆者根據(jù)陣發(fā)性房顫組編號性別確定對照組性別(男對男，女對女)，再根據(jù)房顫組的1 h基礎(chǔ)節(jié)律時間確定對照組1 h基礎(chǔ)節(jié)律時間(兩組選定的1 h時間段一致，如08:00～09：00 vs 08:00～09：00)。根據(jù)前述方法(同陣發(fā)性房顫組)確定1 h內(nèi)心搏的性質(zhì)，尤其是房早，分析和計算1 h內(nèi)的總心搏數(shù)、平均心率，分別計數(shù)單個、成對、二聯(lián)律房早以及房速的次數(shù)，選擇并逆向出一段12導(dǎo)聯(lián)心電圖片段(其內(nèi)包含或不包含房早)，采用前述的同樣的程序和方法測量II、aVR和V1導(dǎo)聯(lián)P波的時限和振幅。

根據(jù)房顫發(fā)作前的基礎(chǔ)節(jié)律測量P波的時限和振幅，V1導(dǎo)聯(lián)電壓放大了1倍

放大了的心電圖可清晰呈現(xiàn)P波時限和振幅，用目測(數(shù)格子，每小格寬度40 ms，高度1 mV)和分規(guī)可準(zhǔn)確測量

圖4圖3中選定測量導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、aVR、和V1)經(jīng)Windows照片查看器放大了的圖像

1.5統(tǒng)計分析 所有數(shù)據(jù)均使用統(tǒng)計學(xué)軟件spss24.0進行分析，正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)使用獨立樣本均數(shù)t檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用秩和檢驗，以中位數(shù)和四分位數(shù)表示；計數(shù)資料用例數(shù)表示，采用χ2檢驗；以P<0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

從8 000份動態(tài)心電圖數(shù)據(jù)中，尋獲陣發(fā)性房顫79例，其中有18例未記錄到陣發(fā)性房顫發(fā)作之前的基礎(chǔ)節(jié)律(竇性心律)，2例經(jīng)再分析為全程房性并行心律(原診斷錯誤)，3例雖有多陣房顫發(fā)生，但未能滿足分析條件，另1例房顫發(fā)作前為持續(xù)性房撲，上述24例患者予以排除，最終入選病例為55例，其中男29例，女26例，年齡(68.7±9.8)歲。對照組匹配56例(原陣發(fā)性房顫組中1例發(fā)作之前為持續(xù)性房撲患者亦進行了匹配)，其中男30例，女26例，年齡(66.2±15.1)歲，兩組年齡之間比較，無顯著性差異(P>0.05)。

2.1陣發(fā)性房顫組發(fā)作房顫前后心率的變化 與房顫發(fā)作前1 h比較，房顫發(fā)作后1 h的總心搏數(shù)及平均心率顯著增加(P<0.001)，見表1 。

表1 陣發(fā)性房顫組房顫發(fā)作前后1 h心率的對比

注：SR=竇性心律；PAF=陣發(fā)性房顫。與SR 1 h比較，*P<0.001

2.2兩組竇性心律時房性異位心律的比較 兩組竇性心率的快慢比較無明顯差異〔(70±12)次/分 vs(69±13)次/分，P>0.05〕；而成對、二聯(lián)律房早，以及房速的發(fā)生，陣發(fā)性房顫組明顯高于對照組(P均<0.001)；單發(fā)房早兩組比較，無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組竇性心律1 h房性異位節(jié)律的比較

注：與對照組比較，#P<0.05,*P<0.001

2.3兩組竇性心律時的P波的形態(tài)、時限和振幅的比較 在陣發(fā)性房顫組中，54例P波在Ⅱ?qū)?lián)上呈正向；53例P波在aVR導(dǎo)聯(lián)上呈負向，表現(xiàn)為正常發(fā)生的P波，1例呈正負雙向，且此aVR導(dǎo)聯(lián)P波時限大于該患者中Ⅱ?qū)?lián)的P波時限(分別為120 ms和80 ms)(圖5)；1例在陣發(fā)性房顫起始處，基礎(chǔ)節(jié)律時P波在Ⅱ?qū)?lián)上倒置(負向)，在aVR導(dǎo)聯(lián)上為正向，見圖6。在陣發(fā)性房顫組中，Ⅱ?qū)?lián)P波時限≥110 ms、P波振幅≥0.25 mV的有9例(2例P波頂峰有切跡)；Ⅱ?qū)?lián)P波時限≥110 ms、P波振幅<0.25 mV的有32例(其中20例P波頂峰有切跡)；Ⅱ?qū)?lián)P波時限<110 ms、P波振幅≥0.25 mV的有1例。在aVR導(dǎo)聯(lián)中P波時限≥110 ms的有42例，P波振幅均<0.25 mV。在對照組中，Ⅱ?qū)?lián)P波均正向，Ⅱ?qū)?lián)和aVR導(dǎo)聯(lián)P波時限≥110 ms的均為13例，Ⅱ?qū)?lián)P波振幅≥0.25 mV的有2例(此2例Ⅱ?qū)?lián)P波時限均≥110 ms)，而aVR導(dǎo)聯(lián)P波振幅均<0.25 mV。兩組Ⅱ、aVR導(dǎo)聯(lián)上P波時限和振幅比較，均有顯著性差異(P均<0.001)，見表3。

在陣發(fā)性房顫組中，V1導(dǎo)聯(lián)P波呈正向的有14例，正負雙向的有39例(正負向振幅較一致者10例，正向振幅明顯大于負向者11例，負向振幅明顯大于正向者18例)，呈負向的有2例；而對照組V1導(dǎo)聯(lián)P波呈正向的有21例，正負雙向35例(正負向振幅較一致者29例，正向振幅明顯大于負向者3例，負向振幅明顯大于正向者2例)，負向的為0例。兩組P波在V1導(dǎo)聯(lián)上形態(tài)分布無明顯差異(P>0.05)。在陣發(fā)性房顫組中2例V1導(dǎo)聯(lián)P波呈負向，而時限和振幅均在正常值之內(nèi)，房顫發(fā)作(持續(xù)時間>1 h的房顫)之前均有小于1 000 ms的房撲或房顫發(fā)生，房撲/房顫發(fā)作停止時有稍長的間歇，見圖7、8。在兩組中，V1導(dǎo)聯(lián)P波時限≥110 ms的分別有31例(其中4例同時P波振幅≥0.20 mV)和6例，P波振幅≥0.20 mV的有6例和0例。兩組V1導(dǎo)聯(lián)正向、正負雙向P波時限的分別比較，都具有顯著性差異(P<0.05和<0.001)；兩組V1導(dǎo)聯(lián)正向、正負雙向P波振幅的比較，具有顯著性差異(P<0.05和<0.001)，見表4。

Ⅱ?qū)?lián)正向(第2，3個P波前有一個很小的負向波，在統(tǒng)計時納入了正向波)，aVR導(dǎo)聯(lián)正負雙向，V1導(dǎo)聯(lián)正負雙向

發(fā)作之前Ⅱ?qū)?lián)上8個基礎(chǔ)心搏的P波呈負向，時限100 ms，再其前P波則呈正向

組別nⅡ?qū)?lián) 時限/ms 振幅/mV naVR導(dǎo)聯(lián) 時限/ms 振幅/mV 對照組5696.61±14.050.141±0.0505595.18±14.770.094±0.032PAF組55112.73±15.92?0.176±0.060?56113.45±15.90?0.121±0.042?

注：與對照組比較，*P<0.001

3 討論

3.1本研究使用的方法學(xué)特點 本研究之所以能從8 000份動態(tài)心電圖數(shù)據(jù)中很方便的提取相關(guān)病例，并很容易得到要分析的資料圖形和數(shù)據(jù)，一個關(guān)鍵點在于使用了心電大數(shù)據(jù)分析技術(shù)——心電散點圖技術(shù)[6]。心電散點圖技術(shù)將心臟跳動的節(jié)律(RR間期)按發(fā)生的先后順序繪制在二維坐標(biāo)系中構(gòu)成了t-RR散點圖，其分布現(xiàn)象揭示了RR間期按時間發(fā)生的規(guī)律，并可通過逆向技術(shù)快捷找到時刻點對應(yīng)的心搏(R波)；而另一種散點——Lorenz—RR散點圖是將相鄰的兩個RR間期分別為橫、縱坐標(biāo)選代作圖而成，其揭示的是兩個節(jié)律的相互作用和相互影響，其所逆向出的團塊散點對應(yīng)的是同類節(jié)律的特性。筆者通過這兩種散點圖技術(shù)的互用并通過逆向技術(shù)逆向出相應(yīng)心電圖對比或?qū)φ眨_診斷了所分析時間內(nèi)的所有心搏，如竇性心律、房性心律、房速與房撲、房顫的起始節(jié)律，保證了本研究的質(zhì)量。

V1導(dǎo)聯(lián)呈負向P波(放大1倍)，房顫發(fā)作(持續(xù)時間>1 h)之前，有短暫的房撲/房顫發(fā)作(持續(xù)時間<1 s)

V1導(dǎo)聯(lián)呈負向P波(放大1倍)，房顫發(fā)作(持續(xù)時間>1 h)之前，有短暫的房撲/房顫發(fā)作(持續(xù)時間<1 s)

組別nV1導(dǎo)聯(lián)P波(正向) 時限/ms 振幅/mV nV1導(dǎo)聯(lián)P波(正負雙向) 時限/ms 振幅/mV 對照組 2169.05±19.470.071±0.02835 89.14±11.730.079±0.036PAF組1486.11±22.10#0.102±0.028△39108.72±13.80?0.121±0.051?

注：與對照組比較，#P<0.05，△P<0.005，*P<0.001

3.2陣發(fā)性房顫前后心律的變化 本研究發(fā)現(xiàn)，房顫在發(fā)作后1 h內(nèi)的心室率明顯快于房顫發(fā)作之前1 h內(nèi)的心室率[(99±21)次/分vs(70±12)次/分]，平均快19次/分，并且變異度也較大[22%(21/99)vs 18%(12/70)]。究其原因可能有2方面：①房顫發(fā)作時，心房有效收縮喪失，使心輸出量減少約30%，反射性使心室率增加；②房顫發(fā)作時，房率較快，房室結(jié)的“過濾”作用不那么強，使相對“基礎(chǔ)節(jié)律”時更多的房律下傳至心室，使心室率增加。兩方面的原因可能因患者狀態(tài)的不同或同時存在、或單獨存在，其結(jié)局是造成了心室率增加。而心室率增加可能與患者交感興奮互為關(guān)聯(lián)，患者自覺心悸、心慌，可能是患者就診的原因，β受體阻滯劑的使用，可緩解第二個原因引起的心慌和心悸等不適。如心室率加快作為心力衰竭的代償作用，β受體阻滯劑可能不僅不會緩解癥狀，反而會加重患者癥狀。

3.3異常的房性心律對房顫發(fā)作的作用 本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，陣發(fā)性房顫組中的成對房早、房早二聯(lián)律及房速的發(fā)生明顯增多，說明成對房早、房早二聯(lián)律和房速與陣發(fā)性房顫的發(fā)生相關(guān)。房早二聯(lián)律和房速停止后均有“長短周期現(xiàn)象”，而長短周期現(xiàn)象與房撲/房顫發(fā)生相關(guān)，心房水平的長短周期現(xiàn)象是啟動房顫/房撲的重要機制[9]。早在1965年Killip和Gault[10]已經(jīng)系統(tǒng)的敘述了類似的情形，當(dāng)正常P波與早搏性P波之間的間期小于前面正常PP間期的一半時(即早搏指數(shù)<0.5)，早搏P波易落在心房的“易損期”內(nèi)并容易誘發(fā)房顫/房撲。目前心室水平的研究表明R on T現(xiàn)象引起的多形性或尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速已證實其發(fā)生機制為2或3相折返[11]；本研究發(fā)現(xiàn)，房早二聯(lián)律及房速終止后長間歇的房早會出現(xiàn)P on T現(xiàn)象，其早搏指數(shù)很容易滿足<0.5的條件，并啟動房顫/房撲，采用類比方法，筆者推測這種房顫/房撲發(fā)生的啟動機制并非“易損期”，而是心房水平的2相或3相折返。研究提示，這部分房顫發(fā)生的預(yù)防應(yīng)重點消除房早或房速引起的長間歇。

3.4基礎(chǔ)節(jié)律P波的形態(tài)、時限、振幅對房顫發(fā)生的影響 基礎(chǔ)節(jié)律時的P波形態(tài)可反映心房的激動傳導(dǎo)途徑，而時限則能反映激動傳導(dǎo)的快慢，振幅則反映心房腔室的壓力或腔室的大小或腔壁的厚度。本研究觀察發(fā)現(xiàn)無論是Ⅱ、aVR導(dǎo)聯(lián)，還是V1導(dǎo)聯(lián)，陣發(fā)性房顫患者的P波時限和振幅都顯著高于對照組，在陣發(fā)性房顫患者中，有75%(41/55)的患者Ⅱ?qū)?lián)P波時限≥110 ms，有19%(10/55)的患者P波振幅≥0.25 mV，而非房顫患者中則分別只有24%(13/56)和4%(2/56)。在陣發(fā)性房顫患者中，有57%(31/55)的患者V1導(dǎo)聯(lián)上P波時限≥110 ms，11%(6/55)的患者V1導(dǎo)聯(lián)上P波振幅≥0.20 mV；而對照組則分別為11%和0。研究表明，房間傳導(dǎo)阻滯或延遲與房性心律失常的發(fā)生相關(guān)[4，12]，此在心電圖上主要表現(xiàn)為P波時限增寬，與本觀察結(jié)果一致。本觀察還發(fā)現(xiàn)，P波的振幅增高也是房顫發(fā)生的一個重要相關(guān)因素，P波振幅增高最常見的是所謂的“肺型P波”，系肺動脈壓增高產(chǎn)生的，反映在右心房內(nèi)必定是右心房內(nèi)壓力增高。動物實驗證明，右房壓力增高會使房顫的發(fā)生增加，Ravelli和Allessie[13]在Langendorff灌注兔心臟實驗中觀察心房內(nèi)壓力對房顫發(fā)生的作用，在壓力為0和5 cm水柱壓時不能誘發(fā)房顫，而當(dāng)壓力增加至7.5 cm水柱時，則誘發(fā)了房顫。此實驗結(jié)果支持本研究所觀察到的結(jié)論。

既往研究者更多的是關(guān)注左房擴大與房間傳導(dǎo)阻滯和P波時限的關(guān)系[14-16],而很少關(guān)注心房擴大和P波振幅的關(guān)系，本研究發(fā)現(xiàn)，P波振幅增加與房顫發(fā)生相關(guān)，Ⅱ?qū)?lián)P波振幅增加與右房擴大(右房壓增加)、V1導(dǎo)聯(lián)P波正向波增加可能與右房大有關(guān)，而P波負向波振幅加深，可能與左房擴大有關(guān)。本研究未計算V1導(dǎo)聯(lián)上P波終末電勢，但從V1導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)的變化上觀察即能目測P波的振幅改變，就能判定右、左心房的電壓變化。

本研究觀察到1例陣發(fā)性房顫病例，在房顫發(fā)生前基礎(chǔ)P波在aVR導(dǎo)聯(lián)上呈正負雙向，且P波時限大于同一病例在Ⅱ?qū)?lián)上的P波時限(分別為120 ms和80 ms)，此是否為P波離散度增大的表現(xiàn)，有待入選更多病例觀察研究，但此例Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)P波為負正雙向，Ⅱ?qū)?lián)上表現(xiàn)為負正雙向、正向交替出現(xiàn)，說明心房內(nèi)的激動傳導(dǎo)方向發(fā)生了變化。另有1例在發(fā)生房顫前Ⅱ?qū)?lián)8個P波為負向波(Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)也為負向P波)，其余導(dǎo)聯(lián)P波方向正常；心房波的頻率與其前的Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波呈正向的P波頻率一致，考慮為“竇房結(jié)游走節(jié)律”，心房下部首先激動所致。2例房顫患者V1導(dǎo)聯(lián)呈單純負向波；1例Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波呈正向，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)P波負向，類似于右心耳房速起源的心電圖表現(xiàn)[17-18]，心房激動的順序可能為右心耳→右房→房間隔→左房。另1例心電圖P波形態(tài)表現(xiàn)除Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈碎裂狀，整體方向呈負向波，其余導(dǎo)聯(lián)與前例相同，考慮其心房激動傳導(dǎo)順序與前例大體相似。上述4例特殊病例房顫的發(fā)生可能與傳導(dǎo)徑路發(fā)生變化有關(guān)。后2例陣發(fā)性房顫呈現(xiàn)許多次短暫(<1s)發(fā)作的方式，似乎與無休止性房速發(fā)作方式類似，心房激動起源于右心耳最先激動。