常龍 程中偉 陳太波 高鵬 楊德彥 程康安 鄧華 范靜波 方全

心臟沖動(dòng)的阻滯或延遲可以發(fā)生在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位。任何水平的三度和高度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)，伴有癥狀或阻滯水平在His束以下的二度AVB患者需要植入永久起搏器[1]。大多數(shù)AVB患者需要植入雙腔起搏器來(lái)維持房室同步，預(yù)防起搏器綜合征的發(fā)生，并可能降低心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期右室起搏，造成心室收縮不同步，瓣膜返流，心臟擴(kuò)大和重構(gòu)，增加了房顫和心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)的風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，長(zhǎng)期隨訪患者的心室起搏比例，盡可能采取降低右室起搏比例的方案十分必要。筆者初步探討可能影響房室阻滯患者起搏比例的因素。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 本研究人群為2006年1月1日至2014年8月31日期間，在北京協(xié)和醫(yī)院住院，因AVB而植入永久心臟起搏器的患者，植入指征均符合美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/心律協(xié)會(huì)(ACC/AHA/NASPE)起搏器置入治療指南[3]，術(shù)后規(guī)律起搏器門(mén)診隨訪。對(duì)所有患者進(jìn)行詳細(xì)的臨床資料的收集。由北京協(xié)和醫(yī)院心血管內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)進(jìn)行專門(mén)的起搏器隨訪工作。

1.2數(shù)據(jù)搜集 通過(guò)查閱病歷，收集患者臨床資料，包括：①個(gè)人基礎(chǔ)資料；②輔助檢查：心電圖、超聲心動(dòng)圖、全血細(xì)胞分析、血生化等；③出院藥物治療情況；④所有患者均經(jīng)過(guò)鎖骨下靜脈途徑常規(guī)植入心室和(或心房)起搏電極，心房電極位置常規(guī)置于右心耳，心室電極位置置于右室低位間隔部，手術(shù)過(guò)程順利。植入術(shù)后進(jìn)行起搏器專科門(mén)診隨訪，根據(jù)需要對(duì)部分患者行起搏房室及起搏參數(shù)程控，測(cè)量心房閾值，P波振幅，心房電極阻抗，心室閾值，R波振幅，心室電極阻抗，獲取心室起搏比例。起搏器種類包括德國(guó)Biotronik(Philos，Philos II，Axios，Protos)，美國(guó)Medtronic(ADAPTA，SIGMA，SENSIA，RELIA，ENPULSE，KAPPA)，法國(guó)ELA(Symphony2，Rhapsody)，美國(guó)St Jude Medicine(VICTORY，ZEPHYR，IDENTITY)和美國(guó)Guidant(INSIGINA)；⑤嘗試尋找可能影響起搏比例的因素，將心室起搏百分比(%VP)≥70%定義為起搏依賴[4]。根據(jù)隨訪的起搏比例，將患者分為起搏依賴組(依賴組)和非起搏依賴組(非依賴組)，比較三度與二度AVB患者；持續(xù)性與間歇性AVB患者(間歇性AVB患者定義為病史中曾有明確記載的三度或二度AVB,但入院心電圖無(wú)AVB表現(xiàn)[5])；心功能正常與心功能不全患者之間的差異。探討性別、年齡、病程、合并癥、藥物對(duì)起搏比例的影響。心功能不全定義為患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心功能不全的癥狀，NYHA Ⅱ～Ⅳ級(jí)。

1.3數(shù)據(jù)分析 ①描述性統(tǒng)計(jì)：連續(xù)變量經(jīng)Kolmogorov-Smirnov和Shaprio-Wilk正態(tài)分布的連續(xù)變量以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation，SD)表示，非正態(tài)分布的連續(xù)變量以中位數(shù)和5%至95%置信區(qū)間表示，分類變量使用百分比表示；②差異比較：根據(jù)變量分布特點(diǎn)，兩組間的正態(tài)分布的連續(xù)變量采用雙側(cè)非配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間的非正態(tài)分布的連續(xù)變量采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，多組連續(xù)變量的均值使用方差檢驗(yàn)(ANOVA)或Kruskal-KallisH檢驗(yàn)；二分類或多分類變量使用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。③相關(guān)性分析：正態(tài)分布的連續(xù)變量采用Pearson相關(guān)性分析；非正態(tài)分布的連續(xù)變量或順序變量之間采用Spearman相關(guān)分析；分類變量采用卡方檢驗(yàn)。④使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包(IBM Corporation, Chicago, Illinois, USA)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1患者情況 共228例患者進(jìn)行研究，男125例(54.8%)，年齡[68.21±14.45(17～100)]歲。中位隨訪時(shí)間24個(gè)月，依賴組178例(79.5%)，非依賴組50例。

2.2依賴組與非依賴組基線資料比較 與非依賴組比較，依賴組在年齡≥65歲、三度AVB、持續(xù)性AVB、基線心功能正常、高血壓、雙腔起搏器比例均更高，見(jiàn)表1。

2.3影響%VP的多因素方差分析 經(jīng)過(guò)亞組分析，三度AVB比二度AVB[85.0%(108/127) vs 69.3%(70/101)，P<0.01)]、持續(xù)性AVB比間歇性AVB[84.1%(138/164) vs 62.5%(40/64)，P<0.001]、年齡≥65歲比年齡<65歲[81.9%(127/155) vs 69.9%(51/73)，P<0.05]、高血壓比正常血壓[83.0%(117/141) vs 70.1%(61/87)，P<0.05]、基線心功能正常比心功能不全[81.9%(163/201) vs 55.6%(15/27)，P<0.05]、植入雙腔起搏器比單腔起搏器[80.4%(164/204) vs 58.3%(14/24)，P<0.05]更容易出現(xiàn)起搏依賴。96例持續(xù)性三度AVB患者中，隨訪發(fā)現(xiàn)其中12例并非起搏依賴(12.5%)。101例二度AVB患者中，70例發(fā)生起搏依賴(69.3%)。對(duì)依賴組與非依賴組有差異的因素進(jìn)行Logistics回歸發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲、三度AVB、持續(xù)性AVB、植入雙腔起搏器、基線心功能正常是影響起搏依賴的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1植入指征與起搏依賴 本研究發(fā)現(xiàn)，三度AVB較二度AVB患者心室起搏比例更高，持續(xù)性AVB較間歇性AVB患者起搏比例更高，且均有顯著性差異。96例持續(xù)性三度AVB患者中，有12例(12.5%)患者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間隨訪%VP<70%，甚至有2例患者%VP<10%。在患者植入永久性心臟起搏器前已經(jīng)排除了可逆性因素引起AVB(如急性心肌梗死、心肌炎等)，這說(shuō)明房室結(jié)功能有所恢復(fù)。

表1 依賴組和非依賴組基線資料比較

注：BMI=身體質(zhì)量指數(shù)；BB=beta受體阻滯劑；CCB=鈣離子通道拮抗劑；ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ARB=血管緊張素受體抑制劑；LVEF=左室射血分?jǐn)?shù)。兩組比較，*P<0.05

表2 影響%VP多因素logistics回歸結(jié)果

在這些患者中如果打開(kāi)房室搜索功能，有助于降低%VP，進(jìn)而降低心衰和房顫的風(fēng)險(xiǎn)。但這12例患者中，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)和其他患者有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的影響因素，可能與研究例數(shù)較少和隨訪時(shí)間較短有關(guān)。因此，本研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)性三度AVB經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間隨訪，一部分患者出現(xiàn)房室結(jié)功能部分恢復(fù)的現(xiàn)象。但是，產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因尚不清楚。因此，長(zhǎng)期規(guī)律的隨訪此類患者顯得十分必要，一旦發(fā)現(xiàn)既往持續(xù)三度AVB患者出現(xiàn)非起搏依賴的現(xiàn)象時(shí)，及時(shí)打開(kāi)房室搜索功能，適當(dāng)延長(zhǎng)起搏后房室間期和感知后房室間期(PAV/SAV間期)，有助于減少不必要的右室心尖部起搏(RVAP)，給患者帶來(lái)臨床獲益。另外，在101例二度AVB和間歇性AVB患者中，我們同樣發(fā)現(xiàn)了70例(69.3%)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪起搏比例超過(guò)90%，甚至99%患者，提示已經(jīng)進(jìn)展為持續(xù)性三度AVB，可能的原因包括慢性缺血性疾病(最常見(jiàn)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病)，長(zhǎng)期服用抑制房室結(jié)的藥物(如β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、洋地黃、抗心律失常藥物等)。這部分患者開(kāi)啟房室搜索功能已經(jīng)沒(méi)有必要。過(guò)長(zhǎng)的PAV/SAV間期增加了房室不同步，影響心功能，增加了起搏器綜合征和室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還加快了起搏器電量的耗竭。正確的做法是關(guān)閉房室搜索功能(或延長(zhǎng)房室搜索間隔)，設(shè)置較短的PAV/SAV間期，并繼續(xù)規(guī)律的隨訪。

3.2年齡與起搏依賴 年齡≥65歲患者更容易出現(xiàn)起搏依賴。獲得性AVB與希浦系統(tǒng)的阻滯有關(guān)，其最常見(jiàn)的原因是傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化和硬化，約占房室阻滯病因的一半。Lev病是束支近端的鈣化或纖維化，設(shè)想可能是因?yàn)楦哐獕汉凸?yīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)的血管動(dòng)脈硬化加速了其老化過(guò)程[6-7]。缺血性疾病也是獲得性AVB的重要原因之一，而老年患者缺血性疾病的發(fā)生率更高。

3.3基線心功能與起搏依賴 在本研究中發(fā)現(xiàn)基線心功能正?；颊哂懈叩钠鸩壤?。這個(gè)現(xiàn)象之前并未有人報(bào)道。而房室結(jié)區(qū)具有豐富的交感和副交感神經(jīng)支配。交感刺激縮短房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間和不應(yīng)期，迷走刺激延長(zhǎng)房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間和不應(yīng)期。房室結(jié)對(duì)迷走神經(jīng)的負(fù)性傳導(dǎo)作用是通過(guò)整流鉀離子電流Ik(Ach，Ado)介導(dǎo)的，導(dǎo)致房室結(jié)細(xì)胞的超極化和動(dòng)作電位的縮短，使興奮閾值提高，降低動(dòng)作電位幅度，延長(zhǎng)傳導(dǎo)時(shí)間。交感刺激的正性傳導(dǎo)作用是L型Ca2+電流被激活的結(jié)果。房室結(jié)和His束區(qū)域有豐富的膽堿能和腎上腺素能支配，其密度超過(guò)心室肌的支配。無(wú)論是交感還是迷走刺激都不影響His束傳導(dǎo)，但二者均可能導(dǎo)致異常房室傳導(dǎo)。心功能不全時(shí)，心輸出量減少，激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，血漿兒茶酚胺濃度明顯升高。交感神經(jīng)興奮刺激β受體，通過(guò)興奮性G蛋白，激活腺苷酸環(huán)化酶使cAMP增多，激活蛋白激酶A，使心肌細(xì)胞膜通道磷酸化，從而使心肌收縮增強(qiáng)、加快了房室結(jié)區(qū)域的傳導(dǎo)。

但是，多數(shù)患者心功能不全的原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病，85%～90%的房室結(jié)血供來(lái)自右冠狀動(dòng)脈分支，10%～15%來(lái)自于回旋支。His束有雙重血液供應(yīng)，來(lái)自冠狀動(dòng)脈前、后降支，使得該部位的傳導(dǎo)系統(tǒng)對(duì)缺血損傷不敏感[8]。因此，冠心病患者有可能通過(guò)減少房室結(jié)血流供應(yīng)來(lái)影響房室傳導(dǎo)。同時(shí)，冠心病患者中同樣存在著交感神經(jīng)的過(guò)度興奮。本研究中冠心病患者與非冠心病患者之間起搏比例并無(wú)明顯差異。因此，心功能不全患者中房室結(jié)功能的變化尚不清楚，需要更多研究來(lái)證明。

3.4起搏器類型與起搏依賴 本次研究發(fā)現(xiàn)植入雙腔起搏器(DDD/R)比植入單腔起搏器(VVI/R)患者更容易產(chǎn)生起搏依賴。本研究中植入單腔起搏器患者植入指征為AVB同時(shí)伴有房顫或病竇綜合征。DDD/R模式曾被認(rèn)為優(yōu)于VVI/R模式，提供房室順序激動(dòng)，減少房顫發(fā)生，降低栓塞和卒中的風(fēng)險(xiǎn)，減少新的心衰發(fā)生，降低死亡率。大量循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明，DDD/R模式與VVI/R模式相比并不降低全因死亡率和卒中發(fā)生率[8]。理論上，雙腔起搏器具備一些現(xiàn)代化的房室搜索功能，可以定期延長(zhǎng)PAV/SAV間期(如Search AV方案)，或是轉(zhuǎn)化成AAI/R模式(如MVP方案)，以鼓勵(lì)自身房室結(jié)傳導(dǎo)，比AAI/R模式更能減少不必要右室起搏。但本研究結(jié)果與之不符。原因可能為長(zhǎng)期房顫和病竇綜合征患者完全依賴自身心室起搏，為了正常的心臟射血功能，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的代償，自身心室起搏頻率較高，植入起搏器后較少出現(xiàn)起搏器依賴。本研究中植入單腔起搏器患者較少，需要更多的病例加以證實(shí)。

本研究為回顧性研究，納入研究的患者總數(shù)相對(duì)較少，可能存在一定的偏倚性，需在未來(lái)的工作中擴(kuò)大研究樣本量。部分患者的隨訪時(shí)間較短，不同患者的隨訪時(shí)間不盡相同，還需繼續(xù)進(jìn)行長(zhǎng)期一致的隨訪，以獲得更切實(shí)的結(jié)果。本研究納入患者起搏器品牌、型號(hào)、起搏模式、程控參數(shù)之間存在差異，尤其是對(duì)于減少不必要右室起搏的方案不同，這直接影響了最終起搏比例的統(tǒng)計(jì)。對(duì)于三度和二度AVB、持續(xù)性和間歇性AVB的互相轉(zhuǎn)化，目前對(duì)于上述二類AVB究竟是一種疾病的不同階段亦或是兩種獨(dú)立的疾病，尚無(wú)定論。這需要更多病理生理學(xué)研究和長(zhǎng)期臨床觀察加以證實(shí)。