何利偉 黃興福 劉深榮 彭健

心房顫動(簡稱房顫)是臨床最常見的心律失常，以環(huán)肺靜脈電隔離(CPVI)為基礎(chǔ)的導(dǎo)管消融是藥物治療無效房顫患者的常用治療方案，尤其是對于陣發(fā)性房顫，指南作為IA類推薦[1]。然而，單純的CPVI有時并不能即刻轉(zhuǎn)復(fù)房顫為竇性心律(簡稱竇律)，常需進(jìn)一步消融或電復(fù)律。研究表明尼非卡蘭在房性心律失常中具有較高的轉(zhuǎn)復(fù)成功率[2-4]，但其在房顫術(shù)中的運(yùn)用缺乏報道，筆者觀察房顫消融術(shù)中使用尼非卡蘭復(fù)律的有效性及安全性。

1 資料與方法

自2016年11月1日至2018年1月30日于本院行導(dǎo)管消融的房顫患者41例，術(shù)中行CPVI后患者心律仍為房顫，經(jīng)靜脈給予尼非卡蘭注射液(50 mg)(負(fù)荷量0.3 mg/Kg，5 min，后予維持劑量(0.4 mg·Kg-1·h-1)，至50 mg尼非卡蘭輸注完畢：①如轉(zhuǎn)復(fù)為竇律則終止手術(shù)；②如患者心律轉(zhuǎn)復(fù)為房性心動過速/心房撲動(簡稱房撲)，則進(jìn)一步進(jìn)行標(biāo)測消融，直至轉(zhuǎn)復(fù)為竇律；③如患者心律仍為房顫，則予電復(fù)律(CD)。術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)2 h。以60例同期在本院行CPVI術(shù)但心律為房顫而行電復(fù)律患者作為對照組，兩組電復(fù)律時均選用雙向同步電復(fù)律，能量初始選擇為120 J，如不成功，依次遞增150 J、200 J。比較兩組間即刻復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)為竇律成功率，不良反應(yīng)[指使用藥物或電復(fù)律后2 h內(nèi)發(fā)生室性心動過速/心室顫動(簡稱室顫)、低血壓、嘔吐、嗜睡]發(fā)生率，術(shù)后1個月及3個月超過30 s房性心律失常發(fā)生率。

所有患者術(shù)前均充分抗凝治療，完善甲狀腺功能、心臟彩超、經(jīng)食管心臟彩超等檢查，排除心房血栓后，經(jīng)患者及家屬簽署知情同意書后，在局麻下行導(dǎo)管消融術(shù)。

2 結(jié)果

尼非卡蘭組與對照組比較兩組患者基線情況無統(tǒng)計學(xué)差異(表1)。

尼非卡蘭組31例使用尼非卡蘭后心律轉(zhuǎn)復(fù)為竇律(圖1)，平均轉(zhuǎn)復(fù)竇律所用時間為(20.1±7.3) min，3例患者轉(zhuǎn)為房撲，進(jìn)一步消融后轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，另有3例仍為房顫，行電復(fù)律。對照組1例患者經(jīng)3次電復(fù)律后仍不能維持竇律。尼非卡蘭組即刻復(fù)律成功率低于對照組(31/41 vs 59/60，P<0.001)。

表1 兩組患者基線情況

圖11例持續(xù)性房顫7年患者(70 kg)，CPVI后予尼非卡蘭復(fù)律，12：23開始予21 mg靜脈推注，后予0.4 mg·Kg-1·h-1(28 ml/h IV泵入)，在12:47轉(zhuǎn)為竇性心律，復(fù)律共用時24 min

尼非卡蘭組1例患者在使用尼非卡蘭20 min后出現(xiàn)室顫，經(jīng)電復(fù)律后轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，未導(dǎo)致明顯器質(zhì)性損傷，其余患者未發(fā)生圍復(fù)律期不良反應(yīng)。該患者基礎(chǔ)QT間期及QTc分別為382、467 ms，使用尼非卡蘭后延長為410、513 ms，但其QT間期延長程度在預(yù)期范圍之內(nèi)。對照組復(fù)律后3例出現(xiàn)嗜睡、6例出現(xiàn)嘔吐、1例出現(xiàn)低血壓?？傮w不良反應(yīng)尼非卡蘭組明顯低于對照組(1/41 vs 10/60 ，P=0.022)。

尼非卡蘭組為分別有9例及12例發(fā)生術(shù)后7天內(nèi)及1個月超過 30s房性心律失常，對照組分別為18及22例，兩組間7天內(nèi)及1個月超過 30 s房性心律失常發(fā)生率(9/41 vs 18/60,P=0.369；12/41 vs 22/60，P=0.440)均無統(tǒng)計學(xué)差別。

3 討論

3.1復(fù)律效率 本研究中尼非卡蘭組35例心律轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，3例患者心律轉(zhuǎn)為房撲，初始復(fù)律成功率為35/41(85.4%)，雖然低于電復(fù)律組，但總體成功率較高。Beatch等[4]研究中，對于新發(fā)房顫患者，59/145 (45.7 %) 患者使用維拉卡蘭后能轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，本研究中轉(zhuǎn)復(fù)率高于該研究，既往研究表明前庭基質(zhì)是房顫維持的重要基質(zhì)，CPVI對前庭機(jī)制改良在房顫竇律維持中具有重要的作用。本研究中CPVI對前庭機(jī)制的改良提高了尼非卡蘭的轉(zhuǎn)復(fù)成功率。Kumagai等[5]在持續(xù)性房顫患者研究中發(fā)現(xiàn)，CPVI術(shù)后使用尼非卡蘭，19/50(38%)房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，其研究中主要對比尼非卡蘭對房顫消融術(shù)中碎裂電位的影響，而不是觀察復(fù)律成功率，其使用的劑量為0.3 mg/Kg，這個劑量僅為復(fù)律負(fù)荷劑量，因尼非卡蘭半衰期極短，所以在負(fù)荷劑量后需要持續(xù)維持。本研究中我們先予0.3 mg/Kg負(fù)荷劑量，續(xù)予尼非卡蘭0.4～0.6mg/Kg·h維持，進(jìn)一步提高了轉(zhuǎn)復(fù)成功率。另一方面，Kumagai等[5]研究中入選的均為持續(xù)性房顫患者，其中63%為長程持續(xù)性房顫，平均房顫病程為(31 ± 34)、(30 ± 32)個月，而本研究中，平均房顫病程為(20±12)個月，更長的房顫持續(xù)時間將影響房顫轉(zhuǎn)復(fù)率及竇律維持率。

3.2復(fù)律安全性 本研究中尼非卡蘭組1例發(fā)生圍復(fù)律期室顫，40例血鉀正?；颊呔窗l(fā)生圍復(fù)律期心律失常。該患者合并有低鉀血癥(3.2 mmol/L)及擴(kuò)張型心肌病，患者為猝死高?；颊撸赡茉黾邮翌澃l(fā)生風(fēng)險，發(fā)生室顫可能與尼非卡蘭的使用相關(guān)。Kumagai等[5]研究中50例使用尼非卡蘭患者無不良反應(yīng)發(fā)生報道，Beatch等[5]研究中129例患者使用維拉卡蘭，各有1例發(fā)生心源性休克及竇性停搏。因此，使用該藥物前，建議糾正低鉀血癥并維持在4.0 mmol/L以上以降低心律失常發(fā)生率。對于存在慢快綜合征或竇房結(jié)功能不全患者，尼非卡蘭需謹(jǐn)慎使用。電復(fù)律組14/60患者發(fā)生不良反應(yīng)，主要為低血壓、嘔吐等，嚴(yán)重程度相對較低。圍復(fù)律期不良反應(yīng)發(fā)生率，尼非卡蘭組低于電復(fù)律組，提高了復(fù)律時的舒適度。但因其潛在惡性心律失常發(fā)生可能，其安全性尚有待進(jìn)一步的觀察。

3.3消融策略及竇律維持 本研究中尼非卡蘭組3例患者心律轉(zhuǎn)為房撲，進(jìn)一步標(biāo)測及線性消融后轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，兩組間7天及1個月房性心律失常發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差別，考慮到術(shù)后3個月內(nèi)為空白期，其對房顫消融成功率的影響我們尚在觀察中。Wang等[6]房顫CPVI后使用伊布利特，9/48(18.6%)患者心律轉(zhuǎn)為房撲，術(shù)后12個月竇律維持率伊布利特組36 /48(75%)顯著高于電復(fù)律組27 /48(56%)。Kumagai等[7]研究中CPVI術(shù)后進(jìn)行碎裂電位消融，37/50(74%)尼非卡蘭組與38/50(76%)對照組，兩組間術(shù)后12個月成功率無明顯差別。