楊光，程越朋，孫鑫

（大連市第五人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科，遼寧 大連 116021）

脈絡(luò)膜前動(dòng)脈（anterior choroidal artery,AchA）為頸內(nèi)動(dòng)脈的分支，通常起自頸內(nèi)動(dòng)脈后側(cè)壁床突上段。由于AchA 和其側(cè)支循環(huán)具有多種解剖結(jié)構(gòu)變異，使AchA 區(qū)的精確劃分備受爭(zhēng)議[1-2]。AchA 梗死患者會(huì)出現(xiàn)典型的“三偏”癥狀，其中以偏癱最為常見，致殘率較高[3]。迄今為止，AchA 區(qū)梗死方面的研究較少，這可能與其發(fā)病率低有關(guān)。本研究旨在分析AchA 區(qū)梗死的發(fā)生率、臨床癥狀、血管影像特點(diǎn)及預(yù)后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月—2017年3月在大連市第五人民醫(yī)院住院的873 例急性缺血性卒中患者，經(jīng)頭部CT、MRI 及彌散加權(quán)成像檢查證實(shí)為AchA 區(qū)域梗死77 例。排除肝、腎及心肺功能衰竭患者。入院時(shí)進(jìn)行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale,NIHSS）[4]評(píng)分，根據(jù)NIHSS 評(píng)分將患者分為病情進(jìn)展組35 例（入院1 周內(nèi)NIHSS 評(píng)分增加＞2 分）和病情非進(jìn)展組42 例（入院1 周內(nèi)NIHSS 評(píng)分增加≤2 分）。病情進(jìn)展組：男性18 例（51.4%），女性17 例（48.6%）；年齡39～88 歲，平均（63±12）歲。病情非進(jìn)展組：男性22 例（52.4%），女性20 例（47.6%）；年齡41～85 歲，平均（60± 11）歲。本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者行血細(xì)胞分析、尿液分析、血生物化學(xué)、胸部CT、12 導(dǎo)聯(lián)心電圖、經(jīng)胸心臟超聲、頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲、頭顱MRI、彌散加權(quán)成像、顱腦及頸部血管成像檢查，部分患者行經(jīng)食管心臟超聲、腦血管造影檢查。詳細(xì)詢問患者既往病史、個(gè)人史，并隨訪評(píng)估患者3 個(gè)月后轉(zhuǎn)歸情況。血管區(qū)域的判定AchA 病變包括皮層支和深穿支病變，其中皮層支支配區(qū)域包括顳葉鉤回、海馬頭部、杏仁體及外側(cè)膝狀體核外側(cè)；深穿支主要支配內(nèi)囊的后2/3；鄰近的視輻射和聽輻射區(qū)；蒼白球中間部和尾狀核的尾部[5]。血管檢查采用磁共振血管造影檢查或頭頸部CT 血管造影檢查，觀察梗死側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈的血管狹窄和閉塞情況。血管狹窄程度測(cè)量采用北美有癥狀頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。判定方法：狹窄程度=[1-（遠(yuǎn)端正常血管直徑一狹窄段最窄直徑）/近端正常血管直徑]×100%。狹窄程度分為：①無狹窄；②動(dòng)脈狹窄率＜50%定義為輕度狹窄；③狹窄50%～69%為中度狹窄；④狹窄70%～99%為重度狹窄；⑤動(dòng)脈狹窄率100%為閉塞。所有血管影像檢查分別由 2 名神經(jīng)影像科醫(yī)生和2 名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生共同完成，分別進(jìn)行閱片并評(píng)估血管狹窄部位和程度，最后達(dá)成一致意見。

1.3 預(yù)后轉(zhuǎn)歸評(píng)估

每個(gè)患者出院后3 個(gè)月進(jìn)行隨訪。如無法來門診就診，筆者則通過電話隨訪。出院3 個(gè)月后NIHSS 評(píng)分減少≥2 分為好轉(zhuǎn)，3 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，定義為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 11.5 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者性別、年齡、吸煙及高血壓病史方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），病情進(jìn)展組高脂血癥、糖尿病病史的比例高于病情非進(jìn)展組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者相關(guān)臨床癥狀發(fā)生率比較

兩組患者在偏身感覺障礙、同向偏盲、飲水嗆咳、言語障礙、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)及意識(shí)障礙等臨床癥狀出現(xiàn)頻率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但肢體偏癱出現(xiàn)頻率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者血管狹窄情況

兩組患者總血管狹窄率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.983，P=0.042）；病情進(jìn)展組總血管狹窄率高于病情非進(jìn)展組。針對(duì)血管區(qū)域的判定，病情非進(jìn)展組病變多局限于深穿支（69%），而病情進(jìn)展組患者病變多位于皮層支（71.4%）。

2.4 兩組患者3 個(gè)月后臨床轉(zhuǎn)歸情況比較

所有AchA 患者均進(jìn)行3 個(gè)月后隨訪。病情非進(jìn)展組好轉(zhuǎn)、無明顯好轉(zhuǎn)和復(fù)發(fā)的例數(shù)分別為30（71.4%）、8（19.0%）和4（9.5%）例，病情進(jìn)展組好轉(zhuǎn)、無明顯好轉(zhuǎn)和復(fù)發(fā)的例數(shù)分別為19（54.3%）、13（37.1%）和3（8.6%）例。兩組患者病情轉(zhuǎn)歸情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.349，P=0.177）。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 兩組患者相關(guān)臨床癥狀發(fā)生率比較 例（%）

表3 兩組患者總血管狹窄率比較 例（%）

3 討論

AchA 多數(shù)起始于頸內(nèi)動(dòng)脈后側(cè)壁，少數(shù)起始于大腦中動(dòng)脈或后交通動(dòng)脈[6]。其近端供應(yīng)給視束、灰結(jié)節(jié)及乳頭體；再向后供應(yīng)給大腦腳1/3 和黑質(zhì)、紅核、下丘腦、丘腦枕及丘腦網(wǎng)狀核。其穿支分布到內(nèi)囊后肢的后2/3、尾狀核尾部、視及聽輻射，發(fā)出分支到海馬旁回、杏仁核及海馬，最后終止于側(cè)腦室脈絡(luò)叢[7]。AchA的供血區(qū)變異很多，但到視束、內(nèi)囊后肢、大腦腳及脈絡(luò)叢的分支比較固定[8-9]。AchA 的特點(diǎn)是行程長(zhǎng)，長(zhǎng)度約為24 mm[10]，管腔細(xì)，直徑＜1.0 mm（0.5～2.0）mm[11-12]，分支到內(nèi)囊后肢的前穿支動(dòng)脈缺乏側(cè)支循環(huán)，因此AchA 梗死最常見引起三偏 癥狀。

AchA 是構(gòu)成運(yùn)動(dòng)和感覺功能的重要組織結(jié)構(gòu)。宋兆慧等[13]研究顯示，AchA 梗死患者中肢體癱瘓占94.6%，構(gòu)音障礙占55.4%，偏身感覺異常占42.3%。本研究顯示，88.3%患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙癥狀，其癥狀是由皮質(zhì)脊髓束中斷引起。磁共振彌散張量成像研究發(fā)現(xiàn)[14]，運(yùn)動(dòng)障礙常發(fā)展成波動(dòng)性偏癱，有時(shí)會(huì)進(jìn)展為重度偏癱。本研究也提示，病情進(jìn)展組患者運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生率高于病情非進(jìn)展組患者。感覺障礙變異性較高且發(fā)生率低，AchA 梗死有時(shí)會(huì)出現(xiàn)視物模糊、眼球垂直麻痹等視覺障礙，偏盲比較少見，外側(cè)膝狀體受累時(shí)也可表現(xiàn)為對(duì)側(cè)上1/4 視野象限盲[15]。優(yōu)勢(shì)半球的病灶較少出現(xiàn)失語癥[16]，而非優(yōu)勢(shì)半球病灶可出現(xiàn)偏側(cè)空間忽視。

本研究發(fā)現(xiàn)，AchA 梗死以高血壓和高脂血癥為主要危險(xiǎn)因素。高血壓是最為常見的小動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素之一，小動(dòng)脈最常見的病理改變是微粥樣硬化和脂質(zhì)透明變性。本研究結(jié)果表明，糖尿病病史、高脂血癥與進(jìn)展性AchA 梗死相關(guān)。研究表明，糖尿病加重腦血管病神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)[17-18]。糖尿病也是腦小血管病的危險(xiǎn)因素，OIS 等[16]通過1 350 位急性腦梗死患者進(jìn)行AchA 梗死的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，AchA 梗死與栓塞源性卒中關(guān)系不大。一般認(rèn)為，頸動(dòng)脈中、重度狹窄可使腦梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高[19-20]。大動(dòng)脈狹窄甚至閉塞導(dǎo)致遠(yuǎn)端灌注壓下降，局部微栓子清除率下降，從而使微栓子滯留堵塞，加重神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)。本研究顯示，病情進(jìn)展組AchA 梗死患者一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈總狹窄比例高于病情非進(jìn)展組患者，與童燕娜等[21]的研究基本相符。綜合以上情況，考慮進(jìn)展性AchA 梗死有可能是同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈狹窄閉塞病變基礎(chǔ)上合并小血管病變，兩者相互作用的結(jié)果。

有研究顯示，AchA 梗死累及區(qū)域不同時(shí)預(yù)后不盡相同，與其累及部位相關(guān)[22]。本研究中，發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性AchA 梗死患者3 個(gè)月后臨床轉(zhuǎn)歸較非進(jìn)展組比較無差異，該結(jié)果與他人報(bào)道不同，也可能與本研究樣本量較小有關(guān)。3 個(gè)月隨訪時(shí)，無患者死亡，表明AchA 梗死對(duì)生命威脅較小。

綜上所述，AchA 梗死多數(shù)與運(yùn)動(dòng)功能缺陷相關(guān)，且常表現(xiàn)為腔隙性綜合征。高血壓病、高脂血癥是AchA 梗死患者重要危險(xiǎn)因素，糖尿病病史、高脂血癥及同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈狹窄以及頸內(nèi)動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的存在與進(jìn)展性AchA 梗死關(guān)系密切。臨床積極進(jìn)行病因?qū)W診斷對(duì)于AchA 梗死患者開展有效的二級(jí)預(yù)防具有重要意義。