管波青 楊愷 劉書茂 曲憲芳

【摘要】 目的 對比研究胸腰椎爆裂骨折行單純后路復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)及后路椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎板間和小關(guān)節(jié)突間融合術(shù)治療后的臨床療效。方法 148例胸腰椎爆裂骨折患者， 根據(jù)治療方法不同分為非融合組（93例）與融合組（55例）。非融合組行單純后路復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療， 融合組行后路椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎板間和小關(guān)節(jié)突間融合術(shù)治療。對比兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)前Cobb角、術(shù)后Cobb角、終末隨訪Cobb角、術(shù)前椎體前緣高度、術(shù)后椎體前緣高度、終末隨訪椎體前緣高度及平均隨訪時(shí)間， 記錄內(nèi)固定物取出情況等。結(jié)果 非融合組患者手術(shù)時(shí)間為（90±16）min， 明顯短于融合組的（116±23）min， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;非融合組患者出血量（236±14）ml與融合組的（241±26）ml比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。非融合組患者術(shù)前Cobb角為（22.9±10.6）°， 術(shù)后Cobb角為（9.2±1.4）°， 終末隨訪Cobb角為（11.2±3.4）°， 術(shù)前椎體前緣高度為（12.10±3.60）mm， 術(shù)后椎體前緣高度為（23.70±4.00）mm， 終末隨訪椎體前緣高度為（23.00±4.20）mm;融合組患者術(shù)前Cobb角為（22.1±7.6）°， 術(shù)后Cobb角為（9.4±1.3）°， 終末Cobb角為（11.4±2.7）°， 術(shù)前椎體前緣高度為（12.50±3.20）mm， 術(shù)后椎體前緣高度為（23.35±3.90）mm， 終末隨訪椎體前緣高度為（23.10±4.00）mm;兩組患者術(shù)前Cobb角、術(shù)后Cobb角、終末隨訪Cobb角、術(shù)前椎體前緣高度、術(shù)后椎體前緣高度、終末隨訪椎體前緣高度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者終末隨訪時(shí)無內(nèi)固定斷裂和椎弓根螺釘拔出。非融合組患者隨訪18～38個(gè)月， 平均隨訪（26±2）個(gè)月， 融合組患者隨訪19～36個(gè)月， 平均隨訪（25±5）個(gè)月， 兩組患者平均隨訪時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者均取出內(nèi)固定物， 非融合組局部節(jié)段運(yùn)動恢復(fù)良好。結(jié)論 對于無需減壓的胸腰椎爆裂骨折而言， 采用經(jīng)后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)后無需常規(guī)融合， 內(nèi)定物取出后， 非融合技術(shù)可保留局部的運(yùn)動節(jié)段。

【關(guān)鍵詞】 胸腰椎爆裂骨折;后路固定融合;后路固定非融合

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.11.007

【Abstract】 Objective? ?To compare and study the clinical efficacy of posterior reduction and pedicle screw internal fixation and posterior pedicle screw internal fixation combined with interlaminar and facet fusion in the treatment of thoracolumbar burst fractures. Methods? ?A total of 148 patients with thoracolumbar burst fractures were divided by different treatment methods into non-fusion group （93 cases） and fusion group （55 cases）.?Non-fusion group was treated with posterior reduction and pedicle screw internal fixation， and fusion group was treated with posterior pedicle screw internal fixation combined with interlaminar and facet fusion. Comparison were made on operation time， bleeding volume， preoperative Cobb angle， postoperative Cobb angle， final follow-up Cobb angle， preoperative anterior vertebral height， postoperative anterior vertebral height， final follow-up vertebral anterior height and mean follow-up time in two groups， and the removal of internal fixator was recorded. Results? ?Non-fusion group had obviously shorter operation time as （90±16） min than （116±23） min in fusion group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Non-fusion group had no statistically significant difference in bleeding volume as （236±14） ml， comparing with （241±26） ml in fusion? group （P>0.05）. Non-fusion group had preoperative Cobb angle as （22.9±10.6）°， postoperative angle as （9.2±1.4）°， final follow-up vertebral anterior height as （11.2±3.4）°， preoperative anterior vertebral height as （12.10±3.60） mm， postoperative anterior vertebral height as （23.70±4.00） mm， final follow-up vertebral anterior height as （23.00±4.20） mm. Fusion group had preoperative Cobb angle as （22.1±7.6）°， postoperative angle as （9.4±1.3）°， final follow-up vertebral anterior?height as （11.4±2.7）°， preoperative anterior vertebral height as （12.50±3.20） mm， postoperative anterior vertebral?height as （23.35±3.90） mm， final follow-up vertebral anterior height as （23.10±4.00） mm. Both groups had no statistically significant difference in preoperative Cobb angle， postoperative Cobb angle， final follow-up Cobb angle， preoperative anterior vertebral height， postoperative anterior vertebral height， final follow-up vertebral anterior height （P>0.05）. There were no internal fixation fractures and pedicle screw extraction at the final follow-up of the two groups. Non-fusion group had follow-up time as 18～38 months， with mean follow-up time as?（26±2） months， and fusion group had follow-up time as 19～36 months， with mean follow-up time as?（25±5） months. Both groups had no statistically significant difference in mean follow-up time （P>0.05）. The internal fixator was removed in both groups， and the local segmental motion recovered well in the non-fusion group. Conclusion? ?For thoracolumbar burst fractures without decompression， there is no need for conventional fusion after posterior pedicle fixation. After removal of the internal fixator， the non-fusion technique can preserve the local motion segments.

【Key words】 Thoracolumbar burst fracture; Posterior fixed Fusion; Posterior fixed non-fusion

胸腰椎骨折為最常見的脊柱骨折， 隨著椎弓根內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展， 經(jīng)后路復(fù)位固定已成為主要治療方式， 但融合與否還存在爭議。作者回顧分析了胸腰椎爆裂骨折行單純后路復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)及后路椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎板間和小關(guān)節(jié)突間融合術(shù)治療后的臨床療效， 對比兩種術(shù)式的臨床效果， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取北京市大興區(qū)人民醫(yī)院骨科2012年

3月～2015年6月治療的148例胸腰椎爆裂骨折患者， 根據(jù)治療方法不同分為非融合組（93例）與融合組（55例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：單節(jié)段胸腰段椎體骨折;AO分型中A3、A4型及B型中椎體壓縮>50%、椎管侵占>30%;胸腰椎損傷分型及評分系統(tǒng)（TLICS）評分≥4分;手術(shù)方法為傷椎置釘短節(jié)段固定;不合并神經(jīng)損傷， 無需減壓;無顯著骨質(zhì)疏松。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 手術(shù)方法 兩組患者行后路復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)， 所有患者均采用氣管插管全身麻醉（全麻）， 患者俯臥于手術(shù)床上， 采用胸腰部后正中入路， 向兩側(cè)剝離椎旁肌， 顯露小關(guān)節(jié)突， 胸椎采用Roy-Camille法置入椎弓根螺釘， 腰椎采用人字嵴法置入。臨近椎體均為單軸螺釘（螺釘廠家：ZIMMER， 直徑6.5 mm）， 傷椎為萬向螺釘， 螺釘直徑同臨近椎體無差異， 傷椎螺釘?shù)拈L度均較臨近椎體短5.0 mm（長度范圍30.0～40.0 mm）， 螺釘置入完成后， 將連接鈦棒給予適度的預(yù)彎， 根據(jù)骨折類型進(jìn)行傷椎上下椎體間后方撐開或加壓。C型臂透視確認(rèn)椎體復(fù)位良好， 局部后凸糾正后最終鎖緊。融合組在上述基礎(chǔ)上實(shí)施椎板間和小關(guān)節(jié)突間融合術(shù)， 將上方臨椎和傷椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板間用高速磨鉆去關(guān)節(jié)突間軟骨及椎板去皮質(zhì)化處理， 植入同種異體骨進(jìn)行融合。計(jì)算出血量。放置負(fù)壓引流管一根并縫合傷口。

1. 3 術(shù)后處理 術(shù)后使用頭孢呋辛、頭孢替安或阿洛西林鈉預(yù)防性抗感染治療48 h， 引流量<50 ml后拔除引流管， 復(fù)查X線片后佩戴胸腰支具下達(dá)活動。胸腰支具佩戴3個(gè)月。術(shù)后1、2、3、6個(gè)月及取內(nèi)固定術(shù)時(shí)、終末隨訪時(shí)復(fù)查X線片。所有患者均在術(shù)后1.5～2.0年取出內(nèi)固定物。

1. 4 觀察指標(biāo) 對比兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)前Cobb角、術(shù)后Cobb角、終末隨訪Cobb角、術(shù)前椎體前緣高度、術(shù)后椎體前緣高度、終末隨訪椎體前緣高度及平均隨訪時(shí)間， 記錄內(nèi)固定物取出情況等。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

非融合組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于融合組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)前Cobb角、術(shù)后Cobb角、終末隨訪Cobb角、術(shù)前椎體前緣高度、術(shù)后椎體前緣高度、終末隨訪椎體前緣高度、出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。兩組患者終末隨訪時(shí)無內(nèi)固定斷裂和椎弓根螺釘拔出。非融合組患者隨訪18～38個(gè)月， 平均隨訪（26±2）個(gè)月;融合組患者隨訪19～36個(gè)月， 平均隨訪（25±5）個(gè)月;兩組患者平均隨訪時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者均取出內(nèi)固定物， 非融合組局部節(jié)段運(yùn)動恢復(fù)良好。

3 討論

胸腰椎骨折是臨床上十分常見的一種脊柱創(chuàng)傷。對于椎體壓縮程度>90%、TLICS評分>4分的骨折目前均主張行手術(shù)治療， 隨著椎弓根螺釘技術(shù)的發(fā)展， 目前大部分胸腰椎骨折的病例均可采用經(jīng)后路復(fù)位椎弓根螺釘技術(shù)[1-3]。但是否融合仍有爭議。

為了保持脊柱的穩(wěn)定性， 傳統(tǒng)認(rèn)為脊柱手術(shù)應(yīng)進(jìn)行融合。而且有學(xué)者認(rèn)為不行融合術(shù)是斷釘、螺釘松動等并發(fā)癥的重要原因， 李想等 [4]回顧性分析了采用后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰段爆裂骨折， 并對比術(shù)中行后外側(cè)植骨融合與不行植骨融合臨床療效， 其進(jìn)行研究后認(rèn)為非融合手術(shù)可以減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量;但在維持后凸矯正度數(shù)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;而融合手術(shù)在減少內(nèi)固定松動、防止內(nèi)固定斷裂方面具有顯著的優(yōu)勢?？紤]目前的醫(yī)療環(huán)境， 建議在使用后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰段爆裂骨折時(shí)常規(guī)采取植骨融合技術(shù)。

但有研究表明， 胸腰椎骨折融合后臨近節(jié)段退變明顯增加[5， 6]， 而且限制脊柱活動。因此， 許多學(xué)者在不斷總結(jié)和分析非融合后的臨床結(jié)果， Chou等[7]進(jìn)隨機(jī)對照研究， 平均隨訪134個(gè)月發(fā)現(xiàn)， 融合和非融合技術(shù)在局部后凸角度的維持和丟失方面無顯著差異， 在斷釘和斷棒發(fā)生率方面無差異， 但非融合患者在取出內(nèi)固定物后可恢復(fù)局部的節(jié)段運(yùn)動。Lan等[8]對Pubmed進(jìn)行檢索納入445例病例進(jìn)行的Meta分析結(jié)果表明， 對爆裂的胸腰段椎體骨折， 單獨(dú)進(jìn)行后方椎弓根螺釘內(nèi)固定而不進(jìn)行融合足以提供滿意的臨床和放射學(xué)結(jié)果， 而且非融合組還有著更少的出血量、更短的手術(shù)時(shí)機(jī)、更好的節(jié)段運(yùn)動。

植骨融合之后會增加臨近節(jié)段的應(yīng)力， 加速退變。另外， 為恢復(fù)節(jié)段運(yùn)動， 應(yīng)取出內(nèi)固定物， 本研究的兩組患者均取出了內(nèi)固定物， 發(fā)現(xiàn)非融合組局部節(jié)段運(yùn)動恢復(fù)良好。本組融合患者采用的是椎板間和小關(guān)節(jié)突間植骨融合， 同傳統(tǒng)的橫突間植骨融合相比， 無需擴(kuò)大暴露， 因此有采用相似融合方法的研究結(jié)果顯示， 融合組患者并不會過度增加出血量[9-11]。

綜上所述， 對于無需減壓的胸腰椎爆裂骨折而言， 采用經(jīng)后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)后， 無需常規(guī)融合。內(nèi)定物取出后， 可保留局部的運(yùn)動節(jié)段。

參考文獻(xiàn)

[1] Wei FX， Liu SY， Liang CX， et al. Transpedicular fixation in management of thoracolumbar burst fractures：monosegmental fixation versus short-segment instrumentation. Spine， 2010， 35（15）：E714.

[2] Toyone T， Tanaka T， Kato D， et al. The treatment of acute thoracolumbar burst fractures with transpedicular intracorporeal hydroxyapatite grafting following indirect reduction and pedicle screw fixation：A prospective study. Spine， 2006， 31（3）：208-214.

[3] Yaldiz Can， Asil Kiyasettin， Ozkal Birol， et al. Thoracolumbar burst fractures requiring instrumented fusion：Should reducted bone fragments be removed？ A retrospective study. Neurologia I Neurochirurgia Polska， 2015， 49（6）：358-366.

[4] 李想， 王以朋， 邱貴興， 等. 后路融合與不融合結(jié)合短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰段脊柱爆裂骨折的系統(tǒng)評價(jià). 中國骨傷， 2011， 24（1）：5-9.

[5] Aiki H， Ohwada O， Kobayashi H， et al. Adjacent segment stenosis after lumbar fusion requiring second operation. J Orthop Sei， 2005， 10（5）：490-495.

[6] Sehulte TL， Leistra F， Bullmann V， et al. Disc height reduction in adjacent segments and clinical outcome 10 years after lumbar 360 degrees fusion. Eur Spine J， 2007， 16（12）：2152-2158.

[7] Chou PH， Ma HL， Wang ST， et al. Fusion may not be a necessary procedure for surgically treated burst fractures of the thoracolumbar and lumbar spines：a follow-up of at least ten years. Spine， 2006， 3l（23）：1724-1731.

[8] Lan T， Chen Y， Hu SY， et al. Is fusion superior to non-fusion for the treatment of thoracolumbar burst fracture？ A systematic review and meta-analysis. J Orthop Sci， 2017， 22（5）：828-833.

[9] 高峰， 張智達(dá)， 任應(yīng)清， 等. 胸腰椎爆裂骨折后路內(nèi)固定手術(shù)中融合與非融合手術(shù)療效的比較研究. 中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2017， 55（2）：56-59.

[10] 雷飛， 葉飛， 周慶忠， 等. 后路短節(jié)段固定融合與非融合治療胸腰椎爆裂骨折的比較研究. 中國修復(fù)重建外科雜志， 2016（9）：1111-1117.

[11] 張曉林， 馬信龍， 陳長寶， 等. 后路短節(jié)段固定非融合方式治療嚴(yán)重胸腰椎爆裂骨折. 中華創(chuàng)傷雜志， 2013， 29（6）：493-497.

[收稿日期：2018-09-25]