田美麗，黃俊婷，鄧 江 ，姚晚俠

(1 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤放療科，陜西 西安 710061，275117379@qq.com； 2 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)系，陜西 西安 710061；3 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部，陜西 西安 710061；4 西安培華學(xué)院醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710125)

乳腺癌是危害女性健康的重要疾病之一[1]。近年來(lái)，由于臨床診療水平的不斷提高，人們逐漸認(rèn)識(shí)到心理情緒對(duì)于疾病發(fā)生發(fā)展的影響和作用。資料統(tǒng)計(jì)顯示[2]，乳腺癌患者伴隨負(fù)性情緒的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人群。目前，乳腺癌的治療方式主要有手術(shù)、放療、化療等。在治療過(guò)程中，患者普遍存在焦慮、抑郁為主的負(fù)性情緒，有的甚至影響到治療過(guò)程的順利進(jìn)行。多數(shù)患者經(jīng)過(guò)臨床常規(guī)治療，出院正常生活，但由于乳腺切除手術(shù)后的器官缺失，患者產(chǎn)生自卑心理，因此加劇了患者的焦慮、抑郁等心理[3]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床上對(duì)于乳腺癌這類慢性疾病的治療目標(biāo)，已由確保生存及緩解癥狀，提升為幫助患者追求高品質(zhì)的生活質(zhì)量。為此，如何排除這些負(fù)面情緒，成為患者治療過(guò)程中亟待解決的問(wèn)題[4]。認(rèn)知行為療法是基于認(rèn)知影響情感的理論，通過(guò)改變患者不合理思維模式及行為，以消除其錯(cuò)誤認(rèn)知為目的的新型療法[5]。認(rèn)知行為心理學(xué)認(rèn)為，認(rèn)知是人情緒和行為的媒介，不正確的認(rèn)知會(huì)產(chǎn)生不良的情緒和行為[6]。研究表明[7]，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加以認(rèn)知行為干預(yù)，就可有效緩解患者的不良情緒，對(duì)疾病的康復(fù)會(huì)產(chǎn)生很大的促進(jìn)作用。為了研究認(rèn)知行為療法在乳腺癌患者中的治療效果，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科從2017年7月至2018年6月，選取乳腺癌患者164例進(jìn)行心理干預(yù)，取得良好的效果，結(jié)果如下。

1 對(duì)象與方法

本研究首先獲得了西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，隨后在醫(yī)院的支持下，統(tǒng)一培訓(xùn)研究人員及確立研究計(jì)劃(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)臨床試驗(yàn)審批件(2016)第11號(hào))。

1.1 研究對(duì)象

于2017年7月至2018年6月，采取方便抽樣方法在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺病科收治的患者中，選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②SAS≥50分、SDS≥53分；③神志清晰，認(rèn)知及行為能力正常；④患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。虎趪?yán)重心、肝、腎等臟器功能不全；③患有自身免疫病；④既往有精神疾病史；⑤視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)功能不全，溝通困難。本研究為同期對(duì)照實(shí)驗(yàn)，對(duì)照組平均年齡為(53.48±6.88)歲，平均病程為(8.29±3.26)年，受教育年限為(12.46±3.85)年；觀察組平均年齡為(52.94±6.84)歲，平均病程為(8.18±3.32)年，受教育年限為(12.24±3.54)年，兩組患者均于入院時(shí)填寫(xiě)一般資料調(diào)查表，經(jīng)分析比較發(fā)現(xiàn)在年齡、文化水平、治療方案、自理能力、醫(yī)保付費(fèi)等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，基線資料均衡可比。

1.2 研究設(shè)計(jì)

1.2.1 對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理

給予對(duì)照組常規(guī)護(hù)理，包括手術(shù)前后護(hù)理、放療中皮膚護(hù)理、化療前后飲食指導(dǎo)、治療后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉、乳腺癌相關(guān)健康知識(shí)宣教及心理疏導(dǎo)等?；颊叱鲈汉竺吭伦≡簭?fù)查1次，共12個(gè)月。

1.2.2 觀察組實(shí)施認(rèn)知行為療法干預(yù)

給予觀察組認(rèn)知行為療法干預(yù)?？剖页闪⒄J(rèn)知行為療法護(hù)理小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，組織6名年資較高的護(hù)士及1名心理醫(yī)生。所有成員均經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)并通過(guò)考核。心理干預(yù)方式主要是一對(duì)一溝通交流為主，患者復(fù)查住院期間抽出30分鐘進(jìn)行面談。

1.2.3 認(rèn)知行為療法

一是認(rèn)知重塑，包括如下內(nèi)容：①心理診斷。患者入院后護(hù)理人員先進(jìn)行詳細(xì)交談，了解患者心理現(xiàn)狀及認(rèn)知不良的主要原因。②認(rèn)知干預(yù)。主要針對(duì)患者不同認(rèn)知不良的原因采取相應(yīng)措施干預(yù)。比如，患者由于缺乏乳腺癌治療相關(guān)知識(shí)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生擔(dān)憂，則視其文化水平及認(rèn)知能力進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育，采用口頭講述結(jié)合視頻教學(xué)的方式，介紹乳腺癌發(fā)病機(jī)制、常用治療方法，重點(diǎn)講解手術(shù)及術(shù)后放化療對(duì)康復(fù)的重要意義，講解術(shù)后可能出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬組織粘連等并發(fā)癥及處理方法，讓患者提前就有心理準(zhǔn)備。若患者是因缺乏社會(huì)、家庭支持，護(hù)理人員則加強(qiáng)與其家屬溝通，做好家屬思想解釋工作，囑咐家屬多關(guān)心、理解患者，鼓勵(lì)家屬在患者住院期間常來(lái)院探望，給予充分的親情關(guān)懷，以協(xié)助患者建立治療疾病的信心。③重復(fù)認(rèn)知。在個(gè)體化認(rèn)知干預(yù)后，找出患者存在的不合適認(rèn)知，采用質(zhì)疑的方法幫助患者順著其思路推理，讓患者自覺(jué)發(fā)現(xiàn)其中的錯(cuò)誤想法，意識(shí)到這種認(rèn)知可能會(huì)不利于其疾病康復(fù)。④認(rèn)知重塑。護(hù)士引導(dǎo)患者進(jìn)行理性思考，并樹(shù)立自信心，建立積極健康的應(yīng)對(duì)疾病方式。

二是行為訓(xùn)練，包括如下內(nèi)容：①放松訓(xùn)練。根據(jù)患者病情程度采取不同強(qiáng)度的放松訓(xùn)練。如對(duì)于恢復(fù)較好者，可安排散步、打太極拳等室外運(yùn)動(dòng)鍛煉；對(duì)于情況較差者，則采用深呼吸、冥想等方法進(jìn)行訓(xùn)練。②音樂(lè)療法。根據(jù)患者病情、心理特征及愛(ài)好不同選擇不同風(fēng)格的音樂(lè)，主要以輕柔舒緩的音樂(lè)為主，使其置身于柔美的意境中，進(jìn)一步引導(dǎo)并帶領(lǐng)患者進(jìn)行聯(lián)想，讓患者在優(yōu)美、舒緩的音樂(lè)氛圍中慢慢享受，從而轉(zhuǎn)移其注意力，緩解負(fù)性情緒。③運(yùn)動(dòng)療法。護(hù)理人員指導(dǎo)患者選擇自己適合的運(yùn)動(dòng)方式，具體的時(shí)間、頻率、強(qiáng)度等均根據(jù)個(gè)體體情況而定，如競(jìng)走、慢跑、騎行等有氧運(yùn)動(dòng)。④健康教育。督促患者養(yǎng)成良好的飲食生活習(xí)慣。飲食低鹽低脂、多食蔬菜水果。平時(shí)生活作息規(guī)律，戒煙酒，養(yǎng)成健康的生活方式。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 負(fù)性情緒

采用《心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)》中的焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)[9]，在兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。量表均包含20項(xiàng)條目，從“沒(méi)有”“有時(shí)有”“大部分時(shí)間有”“頻繁出現(xiàn)”依次計(jì)1～4分，總分0～80分。SAS以50分為界，50分以上得分越高表示患者焦慮程度越嚴(yán)重，其Cronbach’s α系數(shù)為0.931，內(nèi)容效度CVI值為0.810，具有良好信、效度。SDS以53分為界，53分以上得分越高表示患者抑郁程度越嚴(yán)重，其Cronbach’s α系數(shù)為0.927，內(nèi)容效度CVI值為0.816，具有良好信度、效度。

1.3.2 生活質(zhì)量

采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[10]，在兩組干預(yù)前、干預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。該量表包含情感職能、生理機(jī)能等8個(gè)維度，36項(xiàng)條目，每項(xiàng)最低1分，最高2～6分不等。以百分制計(jì)分，得分越高說(shuō)明患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后負(fù)性情緒比較

干預(yù)前，對(duì)照組SAS得分為(56.45±4.34)分，觀察組為(55.52±4.63)分，兩組比較t值為1.865，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組SDS得分為(60.54±4.45)分，觀察組為(59.84±4.32)分，兩組比較t值為4.436，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后，對(duì)照組SAS得分為(53.92±4.55)分，觀察組為(61.51±3.43)分，兩組比較t值為16.909，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組SDS得分為(53.42±4.77)分，觀察組為(59.64±4.61)分，兩組比較t值為11.897，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后負(fù)性情緒比較分)

2.2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，對(duì)照組情感職能維度得分為(71.88±5.23)分，觀察組為(71.44±5.41)分，兩組比較t值為0.748，P=0.565，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組生理職能維度得分為(72.45±6.33)分，觀察組為(72.51±6.65)分，兩組比較t值為0.088，P=0.928，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；生理機(jī)能維度、生理疼痛維度、精神健康維度、總體健康維度、軀體健康維度及社會(huì)職能維度，兩組比較P值均大于0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組均衡可比。干預(yù)后，對(duì)照組情感職能維度得分為(74.63±6.43)分，觀察組為(85.57±6.43)分，兩組比較t值為16.887，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組生理職能維度得分(75.63±7.43)分，觀察組為(75.63±7.43)分，兩組比較t值為15.815，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，生理機(jī)能維度、生理疼痛維度、精神健康維度、總體健康維度、軀體健康維度及社會(huì)職能維度，兩組比較P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較分)

3 討論

3.1 認(rèn)知行為療法可有效改善乳腺癌患者負(fù)性情緒

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，就業(yè)壓力日益增加，焦慮癥、抑郁癥的患病率逐漸增高，不僅給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，也降低了其自身的生活質(zhì)量[5]。抑郁癥患者對(duì)事物、對(duì)人、對(duì)己存在著歪曲或錯(cuò)誤的心理認(rèn)知問(wèn)題，有很多自動(dòng)的負(fù)性想法，表現(xiàn)為自傳式記憶、問(wèn)題解決不良、認(rèn)知僵化和極端思想等不良認(rèn)知，以至于患者產(chǎn)生抑郁情緒，如悲觀、消極，在無(wú)助、無(wú)望的時(shí)候，甚至?xí)薪^望的想法，采取自殺行為[7,9]。美國(guó)心理學(xué)家克拉克·赫爾提出，通過(guò)直接或間接改變精神病患者的認(rèn)知模式，對(duì)患者心理障礙治療有一定程度的幫助[10]。研究證明[11-12]，僅使用單純的抗抑郁藥物，只能在短期內(nèi)改善精神病患者的臨床癥狀，并不能改變患者的認(rèn)知行為模式，更不能阻止其社會(huì)功能的逐漸缺損。從本研究結(jié)果來(lái)看，干預(yù)前，兩組患者的焦慮、抑郁程度均處于中、重度水平，隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，干預(yù)組患者的焦慮、抑郁總分逐漸下降，而且觀察組明顯低于對(duì)照組。說(shuō)明認(rèn)知行為干預(yù)療法應(yīng)用于乳腺癌患者的治療，能夠有效改善患者的負(fù)性情緒，這與國(guó)外的研究結(jié)果相一致[3,6,13]。分析認(rèn)為，原因可能是認(rèn)知重塑從根本上消除患者的負(fù)性情緒，從而有效避免其產(chǎn)生焦慮、抑郁心理。在觀察組干預(yù)中，針對(duì)知識(shí)缺乏的患者進(jìn)行一對(duì)一個(gè)性化宣教；對(duì)于情感缺失的患者則鼓勵(lì)其家屬多進(jìn)行陪伴交談，因此對(duì)消除其不良情緒效果顯著。相比較之下，常規(guī)護(hù)理模式僅停留在患者的心理疏導(dǎo)，只是治標(biāo)不治本，無(wú)法從根本上解決問(wèn)題，患者的負(fù)性情緒得不到有效消除，甚至可能會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸加重，對(duì)疾病治療效果極為不利。

3.2 認(rèn)知行為療法可有效提高乳腺癌患者生活質(zhì)量

認(rèn)知行為療法是心理治療方法的一種，該治療方法的理論認(rèn)為，認(rèn)知是情感和行為的決定因素，情感和行為來(lái)自于個(gè)體對(duì)周?chē)h(huán)境的評(píng)估和評(píng)價(jià)，擾亂患者對(duì)事件的認(rèn)知、判斷和評(píng)價(jià)即能擾亂患者的精神，然而一旦矯正和改變認(rèn)知上的缺陷，其不良情緒和行為也會(huì)帶來(lái)相應(yīng)的改善[14]。Freeman提出認(rèn)知行為療法可減輕焦慮、抑郁等不良情緒，改善認(rèn)知和行為缺陷，減少焦慮和抑郁的復(fù)發(fā)率，認(rèn)為采取積極的認(rèn)知行為療法是促進(jìn)焦慮、抑郁癥患者康復(fù)的關(guān)鍵[15]。在本次研究中，觀察組干預(yù)后各生活質(zhì)量相關(guān)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明認(rèn)知行為療法應(yīng)用于乳腺癌患者可明顯提高其生活質(zhì)量。分析認(rèn)為，觀察組負(fù)性情緒改善程度優(yōu)于對(duì)照組，能夠樂(lè)觀對(duì)待疾病和治療后的不適感，從而為其生活質(zhì)量的提高奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。臨床上認(rèn)為，患者的生活質(zhì)量與其生理、心理狀態(tài)密切相關(guān)。研究中，觀察組通過(guò)認(rèn)知行為療法養(yǎng)成患者健康的生活習(xí)慣，有助于其身體恢復(fù)，也證明了這一事實(shí)[13,16-17]。觀察組負(fù)性情緒評(píng)分均低于對(duì)照組，直接說(shuō)明其心理狀態(tài)優(yōu)于對(duì)照組。綜合分析，觀察組生活質(zhì)量高于對(duì)照組。很多研究也表明與藥物治療相比，乳腺癌患者更傾向于采用認(rèn)知行為療法，將認(rèn)知行為療法提升為乳腺癌患者焦慮、抑郁的第一線干預(yù)措施在很多場(chǎng)合都具有最優(yōu)效價(jià)比[9,13,18-19]。

乳腺癌患者應(yīng)用認(rèn)知行為療法，可有效降低患者的負(fù)性情緒，改善心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。由于在干預(yù)中起主導(dǎo)作用的仍舊是護(hù)理人員，導(dǎo)致護(hù)理措施存在一定局限性，若能進(jìn)行多學(xué)科合作的延續(xù)性護(hù)理，可能更利于乳腺癌患者康復(fù)，這還需要醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步探究。