孔 敏

（江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院血透室，江蘇 南京 211300）

糖尿病患者隨著年齡增長，各器官功能逐漸衰退，并出現(xiàn)諸如糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎臟病變等并發(fā)癥[1]。中老年糖尿病腎病患者在血液透析治療方面比其他患者更為困難，在護理方面更為復雜并具有某些護理特殊性，本文回顧性分析我科9例中老年糖尿病腎病患者的臨床資料，并探討其血透過程中的護理體會。

1 臨床資料

1.1 一般情況

我科在2011年02月-2016年07月期間共對9例糖尿病腎病患者進行血液透析治療，其中男性4例，女性5例，年齡在50-71歲之間，平均年齡61.7歲，原發(fā)病均為糖尿病腎病，CKD 5期，動靜脈內(nèi)瘺8例，永久性中心靜脈留置導管1例。

1.2 并發(fā)癥及臨床表現(xiàn)

9例患者均出現(xiàn)不同程度的高（低）血壓，營養(yǎng)不良，心功能減退，神經(jīng)病變，視網(wǎng)膜病變導致視力下降2例。（見表1.）

表1 9例糖尿病腎病患者一般情況及透析治療頻率

2 護理過程：

2.1 透析前的評估查體

2.1.1 患者病情的評估

了解患者的一般情況，生命體征、神志、詢問前次透析至今有無不適，身體有無皮膚破損，大小便顏色，觀察患者肢體有無水腫，透析前的飲食及近期的飲食情況，透析前血壓和血糖，透析前使用的藥物如降壓藥和降糖藥的種類和劑量等。

2.1.2 患者血管通路的評估

檢查患者的血管通路屬于自體動靜脈內(nèi)瘺、移植血管或是深靜脈留置導管，檢測內(nèi)瘺是否通暢，穿刺肢或置管處皮膚有無紅腫、潰爛、感染等，置管處的縫線有無脫落，固定是否妥善，置管口有無出血、紅腫或分泌物。

2.1.3 超濾量的評估

根據(jù)患者目標體重和透析間隔評估本次超濾量是否超出安全范圍，季節(jié)交替衣物的增減，患者是否掌握，透析前進食的種類和份量，以及透析前是否排解大小便等對體重的增長是否造成誤差。

2.1.4 干體重的評估

干體重是動態(tài)變化的，了解患者的精神狀態(tài)、飲食等情況來評估患者的干體重是呈上升還是下降趨勢，根據(jù)患者的具體情況來及時調(diào)整干體重。

2.2 透析中的護理

2.2.1 嚴密觀察巡視病人情況

（a）每20-30分鐘巡視一次，根據(jù)患者病情每小時測量血壓、脈搏。

（b）觀察穿刺部位或置管口有無紅腫、出血、穿刺針或?qū)Ч艿墓潭ㄊ欠袼蓜印?/p>

（c）患者血壓、脈搏是否正常，波動幅度是否明顯。

（d）患者的精神狀態(tài)是否正常，詢問有無不適，觀察患者是否合并低血糖表現(xiàn)，必要時立即測量血糖。

2.2.2 嚴密觀察巡視設(shè)備情況

（a）觀察機器運轉(zhuǎn)，各項參數(shù)是否正常，尤其是參數(shù)異常時未發(fā)生報警，及時通知技術(shù)人員處理。

（b）觀察透析器、血管通路內(nèi)的血液顏色變化，有無凝血。

（c）觀察患者使用的氧氣、心電監(jiān)護等設(shè)備是否正常運行。

（d）觀察患者床的護欄、約束帶等安全措施是否到位。

2.2.3 設(shè)備功能和參數(shù)的靈活調(diào)整運用

通過患者的自身情況及透析中易發(fā)生的不良反應(yīng)來判斷，根據(jù)血壓情況和脫水量采用可調(diào)鈉曲線、超濾曲線、透析液溫度調(diào)控來進行透析。

2.3 透析結(jié)束時的護理

（a）測量患者血壓、心率，觀察患者有無不適。

（b）穿刺點止血手指壓迫后用繃帶或膠布固定，在無家屬陪同時協(xié)助患者止血。

（c）注意患者下床后的狀態(tài)和步履，如有異常，及時協(xié)助平臥處理。

（d）指導患者透后注意事項。

2.4 護理過程中的案例

2.4.1 患者呂XX，女，66歲，原發(fā)病糖尿病腎病，每周規(guī)律3次透析

某日透析中測量血壓時狀態(tài)正常，隨后突發(fā)昏迷，大小便失禁，血壓降低，冷汗淋漓，惡心嘔吐，面色蒼白，護士發(fā)現(xiàn)后，立即呼叫醫(yī)護進行急救處理：

（a）立即停止脫水，床頭放低，取頭低足高體位。

（b）補充血容量按醫(yī)囑給予生理鹽水100-200毫升并吸氧、心電監(jiān)護。

（c）監(jiān)測血糖后靜脈注射50%葡萄糖注射液20毫升。

（d）癥狀緩解后病人逐步清醒，重新設(shè)定超濾量，減慢脫水速度，家屬協(xié)助清理排泄物。

2.4.2 患者唐XX，女65歲，原發(fā)病糖尿病腎病，每周規(guī)律透析3次，含每月1次/月HDF

（a）某日透析過程中，患者發(fā)冷寒顫，測量體溫38.5°，自訴近期咳嗽伴膿痰對患者行物理降溫，安慰緊張情緒。

（b）通知醫(yī)生下機后行胸部X片檢查，顯示肺部感染，建議住院治療。

2.4.3 患者陳XX，女54歲，原發(fā)病糖尿病腎病，每周規(guī)律透析3次，含1次/2周HDF

患者常常透析中因單位時間超濾過大導致低血壓、痙攣，不能順利完成透析，我科護理人員在宣傳教育的同時，通過可調(diào)鈉曲線、超濾曲線并結(jié)合低溫透析的方法，對患者進行透析治療，根據(jù)血壓下降程度，透析液溫度由37度逐漸降至35.5度，并嚴密巡視患者情況并給患者四肢保暖措施，患者透析過程中血壓下降幅度比之前小，中間不良反應(yīng)減少，透析順利完成，患者狀態(tài)改善。

3 護理體會

中老年糖尿病腎病患者往往合并高齡、多組織器官并發(fā)癥等高危因素，因此在該類患者的透析過程中，具有某些護理特殊性，，針對該類患者的不同特點進行相應(yīng)的個體化護理十分重要[1]。

3.1 在透析過程中，護士要有高度的責任心和敏銳的觀察分析能力，密切觀察患者在透析中血壓、心率、呼吸等波動變化，中老年患者反應(yīng)能力較慢，不適主訴表達遲鈍。有些患者在不適之前會出現(xiàn)一些微動作或微表情，這需要護理人員長期的密切巡視、細心觀察和總結(jié)分析，判斷患者的某些異常行為是否為不適癥狀的前驅(qū)表現(xiàn)，以便于盡早發(fā)現(xiàn)并及時處理。

3.2 血透中心患者的責任護士不是固定的，因此護理人員在排班時，對自己所在組的中老年糖尿病腎病患者的既往病史進行詳細了解[2]，比如近期的血壓、干體重等情況，透析中容易發(fā)生不適的原因和癥狀等。某些中老年患者對疾病認知不足、對干體重的重要性意識不強，稱體重時不能夠準確讀數(shù)或者忽略了衣物的增減，導致超濾量的設(shè)定誤差，護理人員對患者平時大致的超濾和本次的對比，存在差距較大的時候，應(yīng)詢問患者的原因如飲食、衣物等，還有時候要留意患者虛報隱瞞實際體重，必要時協(xié)助患者重新稱體重。

3.3 中老年糖尿病腎病患者規(guī)律透析開始后，所使用的降壓藥、降糖藥和未透析時的方法和劑量要作出調(diào)整，中老年糖尿病透析患者80%以上合并高血壓，其中90%以上是容量依賴性高血壓[4]，在透析中隨著脫水量增加，血壓會逐步下降，由于糖尿病容易并發(fā)自主神經(jīng)功能障礙，在透析中易發(fā)生低血壓和直立性低血壓，大多數(shù)中老年患者存在血管硬化心功能衰退，再加上血糖控制不佳，長期飲食不當導致營養(yǎng)不良低蛋白血癥，患者飲水量增多，體重控制困難，透析中大量脫水，會使血容量短時間內(nèi)迅速下降，增加風險的發(fā)生，因此中老年糖尿病腎病透析患者的水分攝入和單位時間的超濾量一定要嚴格控制，在護理過程中對于水分攝入過多的患者要嚴密巡視，在條件允許的情況下進行增加透析頻率和延長透析時間。對患者和家屬進行宣傳教育，水分攝入過多的危害和控制的重要性。透前的降壓藥物使用要謹慎，透前使用降壓藥在透析中更易導致血壓降低，患者不能順利完成透析，如果患者頑固性高血壓應(yīng)選擇不易被透析清除的降壓藥。在每次透析治療中，血糖會被清除，之前常常因患者透析日和非透析日的降糖藥物用量和時間不變，導致透析過程中發(fā)生低血糖反應(yīng)，因此要提醒患者注意控制高血糖的同時也要注意低血糖，根據(jù)醫(yī)生提示調(diào)整降糖藥物的使用，一般透析日降糖藥物不使用或者減量，透析前不使用[3]。透析過程中護理人員應(yīng)備糖果用于患者低血糖的預防和處理，提醒患者透析前飲食要正確，如果護理人員發(fā)現(xiàn)患者有低血糖征兆時，應(yīng)立即進行血糖監(jiān)測，及時補充葡萄糖。

3.4 護理人員應(yīng)掌握機器設(shè)備的各項功能和參數(shù)的調(diào)整，在護理過程中，針對患者的不同反應(yīng)，對參數(shù)作出相應(yīng)的調(diào)整，對患者的護理實施個體化的措施，既保證了患者透析過程中的安全，又提高了患者透析質(zhì)量[2]。

3.5 在透析過程中，中老年糖尿病透析患者進食時，護理人員要密切留意，老年人牙齒不好，胃腸道功能低下，護理人員要防止患者哽噎，指導患者進食松軟易消化低脂肪的小點心，教育患者不能短時間大量進食，防止出現(xiàn)低血壓。

3.6 中老年糖尿病透析患者普遍存在神經(jīng)病變，透析過程中肢體常出現(xiàn)不自主的顫動，護理人員應(yīng)防止患者的動作導致管路的脫落或者跌下床，應(yīng)加強患者的巡視、管路固定和床邊的防護欄，用約束帶適當?shù)募s束制動。

3.7 中老年糖尿病透析患者活動力差、肌力低下、骨質(zhì)疏松嚴重，個別存在視力低下，在透析結(jié)束后下床行走應(yīng)防止跌倒，沒有家屬陪同的患者護理人員應(yīng)協(xié)助下床，待狀態(tài)穩(wěn)定后才讓其離開，有家屬陪同的應(yīng)囑咐家屬照顧好患者。

3.8 中老年糖尿病透析患者的心理護理不容忽視，部分中老年患者存在任性、自我埋怨的心理，導致治療依從性降低、脾氣暴躁、治療中不配合、飲食上肆意妄為、身體狀態(tài)不佳，增加了透析護理的難度。護理人員應(yīng)積極加強和患者、家屬之間的溝通，在治療上采用舒緩治療，增加患者的舒適度，讓中老年患者在治療的同時也享受家庭的溫馨和天倫之樂，這樣對于患者的治療和依從性會有明顯的改善[5]。

4 總 結(jié)

護理人員應(yīng)該加強自我技能的學習和提高，針對中老年和糖尿病透析患者在透析治療中的共性和特殊性，拓展研究個體化的護理，從認識患者到逐步了解熟悉患者，加強對患者透析前、透析中、透析后的護理細節(jié)，從而保障患者在透析過程中的護理和治療安全，保障患者的透析順利完成。