麥海超，鄒珍珠

（梧州市工人醫(yī)院磁共振室，廣西 梧州 543001）

頸部動(dòng)脈血管狹窄是引起腦缺血和梗死的重要因素。經(jīng)外周靜脈穿刺注入對(duì)比劑的數(shù)字減影血管造影，因?qū)Ρ葎┯昧慷?，檢查區(qū)的大血管同時(shí)顯影，互相重疊，若檢查者輕微活動(dòng)而產(chǎn)生偽影，嚴(yán)重影響了頸部動(dòng)脈圖像質(zhì)量，現(xiàn)階段在臨床應(yīng)用少。而頸部CT血管成像因其對(duì)比劑用量大，過(guò)敏反應(yīng)機(jī)率高，輻射性大，限制了其常規(guī)應(yīng)用。磁共振是目前少有的對(duì)人體沒(méi)有任何傷害的安全、快速、準(zhǔn)確的臨床診斷方法。其動(dòng)脈血管成像(MRA)以高分辨、三維成像等諸多優(yōu)點(diǎn)得以快速普及。三維成像對(duì)比劑增強(qiáng)法（CE)是目前較為常用的磁共振頸部血管成像的方法（3D-CE-MRA)[1].是一種非創(chuàng)傷性的評(píng)價(jià)頸部動(dòng)脈血管狹窄病變的檢查方法，是通過(guò)靜脈內(nèi)注射對(duì)比劑，利用對(duì)比劑在血管內(nèi)較短暫的高濃度狀態(tài)，使血管信號(hào)明顯增高，周?chē)M織信號(hào)明顯降低的強(qiáng)烈獲得的原始圖像經(jīng)計(jì)算機(jī)處理后，而得到的三維血管成像，從而可以清晰地獲得頸部各組動(dòng)脈及分支高精確血管成像圖像「2」.經(jīng)外周靜脈穿刺置管應(yīng)用對(duì)比劑增強(qiáng)，因外周靜脈管壁薄，管腔細(xì)小，在外周靜脈應(yīng)用對(duì)比劑時(shí)，因?qū)Ρ葎┧幰夯瘜W(xué)性強(qiáng)，刺激性大，且高流率注射，部分對(duì)比劑容易滲出血管外，常導(dǎo)致靜脈炎；或高流率所置高強(qiáng)度的沖擊力，使留置管比較容易部分或全部滑出血管外，而導(dǎo)致藥液部分或全部滲出血管外引發(fā)的化學(xué)性外周性靜脈炎。且因外周靜脈靜脈瓣多，分支多，當(dāng)對(duì)比劑到達(dá)頸部血管時(shí)濃度偏低，血管管腔信號(hào)低，邊緣鈍化，血管成像不清晰；經(jīng)屈肘式行右肘正中靜脈穿刺置管應(yīng)用對(duì)比劑增強(qiáng)行頸部三維磁共振血管成像頸部血管時(shí)濃度高，血管管腔信號(hào)高，邊緣銳利，血管成像清晰，質(zhì)量好，置管并發(fā)癥少，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 檢查對(duì)象

檢查前讓患者或家屬在檢查通知書(shū)及對(duì)比劑藥物過(guò)敏反應(yīng)書(shū)上雙簽名，表示知曉并同意檢查。檢查對(duì)象的病情： 患者神志清晰，對(duì)答切題，能夠配合醫(yī)護(hù)進(jìn)行檢查。排除的疾?。弘p上肢關(guān)節(jié)病、皮膚病、尿毒癥未進(jìn)行透析者、高、低血壓檢查時(shí)血壓未穩(wěn)平者。檢查禁忌癥：體內(nèi)有動(dòng)脈夾、人工金屬心臟瓣膜、心臟支架、人工支架、人工耳蝸、不銹鋼等金屬異物及妊娠早期12周以?xún)?nèi)者。將2017年1月～2017年6月進(jìn)行檢查的患者隨機(jī)選擇60例行頸部三維對(duì)比劑增強(qiáng)磁共振血管成像作為對(duì)照組，男32例、女28例，年齡34～82(60.71±11.34)歲，疾病類(lèi)型：腦梗死28例，短暫性腦缺血18例，頸椎病14例。將2017年7月～2017年12月進(jìn)行檢查的患者隨機(jī)選擇60例行頸部三維對(duì)比劑增強(qiáng)磁共振血管成像作為觀察組，男38例，女22例，年齡36～84歲（61.25±10.25）疾病類(lèi)型：腦梗死32例，短暫性腦缺血12例，頸椎病16例。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 使用Discovery MR750 3.0T磁共振成像系統(tǒng)，8通道頭頸聯(lián)合線(xiàn)圈，采用GE MRA成像，使用磁共振專(zhuān)用高壓注射器，通過(guò)外周靜脈團(tuán)注釓噴酸葡胺對(duì)比劑，按0.25ml/kg計(jì)算，一般用量20ml,[3]經(jīng)外周靜脈置管者，在穿刺前消毒皮膚，選用24號(hào)留置針進(jìn)行穿刺置管，然后用普通醫(yī)用膠布固定。

1.2.2 觀察組 具體操作步驟與對(duì)照組相同，但在靜脈穿刺選擇上采用經(jīng)屈肘式行右肘正中靜脈穿刺，選用22號(hào)留置針進(jìn)行穿刺置管，進(jìn)行置管前檢查患者右肘周?chē)つw無(wú)破損及無(wú)炎癥，讓患者右手自然下垂，囑患者右手掌松緊互握數(shù)次，每次二十秒左右，然后右肘下墊一小軟枕，護(hù)士在右肘上約6～10cm處扎上止血帶，屈肘，使上臂與前臂成150～170度角，左手觸摸血管的位置，標(biāo)記血管位置，使右肘正中靜脈充盈，右手以穿刺點(diǎn)為中心，用碘伏消毒皮膚。[4]消毒范圍6CM以上，且旋轉(zhuǎn)消毒，用注射器抽吸0.9%NS 5ml后接22號(hào)留置針排盡空氣，囑患者握拳，在右肘正中靜脈顯示端下2cm進(jìn)行15度角的穿刺，見(jiàn)回血后回抽血液，靜脈血回流順暢，再平角將留置針再送入血管2cm，抽出針蕊，把余管送盡，推注0.9%NS 5ml后局部無(wú)腫脹，推注無(wú)阻力，應(yīng)用醫(yī)用膠布固定后再次應(yīng)用透明3M粘貼加固。置管后叮囑患者右肘盡量伸直，以免留置針軟管部分滑脫，在檢查過(guò)程中造成對(duì)比劑外滲引起化學(xué)性靜脈炎。且因?qū)Ρ葎┎糠滞鉂B藥液不足影響動(dòng)脈顯影效果。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組頸部動(dòng)脈（頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)外動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈）血管顯影情況，以血管顯示清晰，管腔信號(hào)高，血管邊緣銳利為為顯影良好，以血管顯影模糊，管腔信號(hào)低，血管邊緣鈍化為顯影不良；靜脈對(duì)比劑后機(jī)體的過(guò)敏反應(yīng)情況、留置管的部分滑出血管、留置管完全脫出、藥液外滲引起靜脈炎情況、留置管完全堵塞情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用以百分比表示，采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組頸部大動(dòng)脈顯影效果比較 見(jiàn)表1

2.2 兩組靜脈注射對(duì)比劑后機(jī)體的過(guò)敏反應(yīng)及血管、留置管應(yīng)對(duì)反應(yīng)比較見(jiàn)表2

表1 兩組頸部大動(dòng)脈顯影效果比較

表2 兩組靜脈注射對(duì)比劑后機(jī)體的過(guò)敏反應(yīng)及血管、留置管應(yīng)對(duì)反應(yīng)比較

3 檢查前患者及家屬的配備

3.1 置管前病員的選擇及病情控制①腎功能不全伴尿毒癥的患者，因?qū)Ρ葎┚哂心I毒性，90%經(jīng)原尿液排出，所以應(yīng)用對(duì)比劑做此項(xiàng)檢查后盡快進(jìn)行透析治療，使對(duì)比劑經(jīng)透析排出，以免加重病情。②高血壓及低血壓患者置管前血壓控制在與平時(shí)基礎(chǔ)壓上下波動(dòng)20%以?xún)?nèi)。血壓高低偏離，會(huì)掩蓋對(duì)比劑過(guò)敏病癥，不利病情的觀察及應(yīng)急處理。③心功能不全或心肌梗死、肺心病、呼吸衰竭患者，因檢查過(guò)程中快速推注對(duì)比劑，會(huì)使原病加重，故上述疾患者均不適宜做頸部三維增強(qiáng)磁共振血管成像。④既往對(duì)比劑過(guò)敏者禁止此項(xiàng)檢查，過(guò)敏體質(zhì)者，應(yīng)用對(duì)比劑時(shí)，病人要簽署知情同意書(shū),護(hù)士應(yīng)告知患者及家屬個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，輕癥者，會(huì)出現(xiàn)面色潮紅、蕁麻疹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等皮膚及消化系統(tǒng)癥狀，重癥者會(huì)出現(xiàn)喉頭水腫、呼吸衰竭、低血壓等過(guò)敏性休克的癥狀。

3.2 檢查者及陪同人員準(zhǔn)備

因應(yīng)用對(duì)比劑個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，因此家屬必須陪同檢查，家屬有檢查禁忌癥的不準(zhǔn)進(jìn)入磁體間，可在候診區(qū)守候。合格的檢查者及陪同人員換磁共振專(zhuān)用病人服及專(zhuān)用鞋，勿穿戴任何金屬物體，去除義齒，義眼，發(fā)夾，手表，硬幣，紙幣，鑰匙，小刀等金屬物件，不能帶磁卡，信用卡，以免干擾磁體間磁場(chǎng)，影響機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)，還會(huì)干擾人體內(nèi)磁場(chǎng)，破壞人體內(nèi)本身磁場(chǎng)分布，影響機(jī)體的健康及損壞病患物品。

4 檢查前護(hù)理應(yīng)對(duì)

4.1 檢查前護(hù)患溝通

在提交申請(qǐng)單預(yù)約后，患者及家屬應(yīng)提前半小時(shí)到候診區(qū)，由護(hù)士給予患者及家屬進(jìn)行10-15分鐘訪(fǎng)談來(lái)實(shí)施護(hù)理干預(yù)。干預(yù)內(nèi)容①熱情接待患者，向患者講解磁共振檢查安全可靠，并解釋檢查的目的和意義，②向患者及家屬詳細(xì)講解≤磁共振檢查注意事項(xiàng)表≥及其原因。③向患者介紹磁共振室的環(huán)境，看圖片，并告知患者掃描所需時(shí)間④給患者認(rèn)真講解檢查進(jìn)程，告知掃描中會(huì)聽(tīng)到梯度脈沖的噪聲，掃描過(guò)程中，要平靜呼吸，不能移動(dòng)身體（尤其頭頸部不能晃動(dòng)，），以免影響檢查效果，降低圖象質(zhì)量，增長(zhǎng)檢查時(shí)間，使患者的耐受性降低，增加了患者的不適感。叮囑患者檢查過(guò)程中要注意傾聽(tīng)醫(yī)生的指導(dǎo)，與醫(yī)生積極配合，若有不適，可通過(guò)磁孔中的話(huà)筒與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系.⑤講解后護(hù)士要了解患者擔(dān)心的問(wèn)題，并給予細(xì)致的解答，⑥向患者介紹執(zhí)行檢查的醫(yī)生，告知檢查醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富，使患者盡可能地減少顧慮。⑦護(hù)士叮囑檢查進(jìn)程中雙手放于身體兩側(cè)，不要互握，以免影響體內(nèi)射頻脈沖導(dǎo)致的發(fā)熱，影響患者身體健康。⑧因檢查時(shí)噪聲大，掃描時(shí)間長(zhǎng)約半小時(shí)，磁體間相對(duì)封閉，患者在磁倉(cāng)內(nèi)處于被迫體位，且患者多數(shù)為老年，會(huì)對(duì)檢查產(chǎn)生一定的心理壓力，同時(shí)機(jī)體受到一定程度刺激，包括陌生環(huán)境和陌生事物刺激可引起老年患者抑郁、擔(dān)心、焦慮情緒，加之二便急漲會(huì)誘發(fā)應(yīng)激性血壓升高。[5]因此，檢查前做好病人的解釋、安慰工作.勸其保持放松身心，并空二便。秋冬季節(jié)在候診區(qū)保持區(qū)內(nèi)環(huán)境相對(duì)溫暖，可以開(kāi)暖氣。適量飲用溫?zé)崴苊庖蜓簼獬?，致血流緩慢影響血液流注效果，使靜脈充盈不明顯，穿刺成功率低，靜脈血管并發(fā)癥增高，圖像顯影不清晰。[6]⑨囑咐患者及家屬在檢查過(guò)程中若出現(xiàn)不適應(yīng)立即告知，如恐慌、壓抑、心悸、恐懼等幽閉恐懼癥，若出現(xiàn)皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、頭暈等對(duì)比劑過(guò)敏癥狀，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員立即進(jìn)行抗過(guò)敏處理。⑩進(jìn)入磁體間后，醫(yī)務(wù)人員囑患者及家屬用棉球堵塞兩側(cè)耳腔內(nèi)，再?lài)诨颊咂脚P，頭頸部置于頭頸線(xiàn)圈內(nèi)，避免患者躁動(dòng)導(dǎo)致圖像模糊，應(yīng)用專(zhuān)用軟質(zhì)泡沫塊填入線(xiàn)圈，固定頭頸部，減少顫動(dòng)，盡可能減低噪聲的干擾，保證掃描順利進(jìn)行。

5 檢查中的護(hù)理配合

檢查進(jìn)程中應(yīng)用高壓注射器做到一人一針一管，此控制式推注對(duì)比劑，選用釓噴酸葡胺，按0.25ml/kg計(jì)算，一般用量20ml,血釓注射流率越快，血釓濃度越高，血管信噪比越高，管腔信號(hào)高，邊緣銳利，血管顯示清晰。推注完對(duì)比劑后，應(yīng)用0.9%NS 20ml按此速率推注沖洗管道，確保了對(duì)比劑用量充分進(jìn)入血管，使血管顯影清晰，避免殘留對(duì)比劑對(duì)血管局部皮膚的刺激引發(fā)化學(xué)性靜脈炎。在實(shí)際操作中考慮注射流率的同時(shí)，必須足夠重視對(duì)比劑用量，確保注射時(shí)間的相對(duì)長(zhǎng)度，維持血釓高濃度在圖像采集時(shí)間段內(nèi)的穩(wěn)定，以取得最佳的團(tuán)注效果，獲得最好的血管及周?chē)M織的對(duì)比噪聲比。

6 檢查后的護(hù)理

患者檢查后囑其在候診室觀察半小時(shí)，觀察有無(wú)對(duì)比劑的不良反應(yīng)，如皮膚瘙癢、惡心等輕度的過(guò)敏反應(yīng)癥狀，可囑其適量飲水，有利于對(duì)比劑經(jīng)原尿的排泄，并繼續(xù)觀察30分鐘后過(guò)敏癥狀消失，可安全離開(kāi)候診區(qū)。若檢查后出現(xiàn)呼吸困難、喉頭水腫現(xiàn)象，應(yīng)立即皮下注射腎上腺素，迅速建立靜脈通路的同時(shí)，呼叫周?chē)藛T通知病房醫(yī)生到現(xiàn)場(chǎng)救治，心要時(shí)通知麻醉科做好氣管插管的準(zhǔn)備。

7 討 論

磁共振血管成像（MRA)能提供血管的三維結(jié)構(gòu)，MRA 能顯示血管形態(tài)及走行, 尚能較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)頸部椎動(dòng)脈狹窄的部位及程度[7]。而CE-MRAJ是通過(guò)靜脈注入對(duì)比劑，使血管信號(hào)增高，三維血管成像更清晰。高分辨CE-MRA是依據(jù)血液信號(hào)檢查管腔有無(wú)狹窄的技術(shù)，對(duì)管腔較大的部位對(duì)比劑含量充足，對(duì)比噪聲比高，同時(shí)不受飽和效應(yīng)的影響，對(duì)血管分叉、彎曲、明確顯示。但不足在于射頻角度過(guò)大，信號(hào)缺失較多，掃描時(shí)間較長(zhǎng)，且易受到周?chē)@影靜脈的干擾，可使細(xì)小血管不顯影，并可使背景信號(hào)增高，血管清晰度差。所以頸部CE-MRA適合顯影粗大的動(dòng)脈及分支，對(duì)于細(xì)小的動(dòng)脈分支血管顯影圖像不清晰。因CE-MRA易受到周?chē)@影靜脈的干擾,因此靜脈穿刺方面，血管的選擇顯得尤關(guān)重要。靜脈穿刺選擇，宜選用管腔粗大、彈性好的血管進(jìn)行穿刺，而靜脈穿刺成敗與穿刺血管管腔粗細(xì)、血管的深淺、血管的充盈程度、血管壁彈性、血管的固定程度等有關(guān)。而右肘正中靜脈，靜脈粗而大，并且直走行，是臨床磁共振成像的常規(guī)首選。在實(shí)際操作中，對(duì)比劑注射流率高，對(duì)比劑在血管內(nèi)用量足夠，濃度高，確保了注射時(shí)間的相對(duì)長(zhǎng)度，維持血釓高濃度在圖像采集時(shí)間段內(nèi)的穩(wěn)定，以取得最佳的團(tuán)注效果，獲得良好的血管的對(duì)比噪聲比，管腔顯影好，邊緣銳利。而對(duì)比信噪比及圖像的信噪比是評(píng)價(jià)磁共振質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)之一[8]選擇右肘靜脈進(jìn)行對(duì)比劑注射可顯著降低頸靜脈返流發(fā)生率，以及提高頸動(dòng)脈信噪比，從而有效提高頸部三維CEMRA的圖像質(zhì)量和檢查成功率。[9]為提高穿刺成功率，經(jīng)屈肘式行右肘正中靜脈穿刺成功率明顯增高，因屈肘時(shí)，皮膚及血管的緊張度減小，血管相對(duì)充盈，彈性增加，在觸摸尋找血管時(shí)較容易準(zhǔn)確確定血管的位置，并有利于固定血管，有利于穿刺成功。經(jīng)屈肘式行右肘正中靜脈穿刺時(shí)，穿刺成功率高，對(duì)比劑在血管內(nèi)濃度高，減少了周?chē)M織吸收性過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，留置管的護(hù)理并發(fā)癥如留置管部分滑出、留置管完全脫出、留置管完全堵塞、對(duì)比劑藥液化學(xué)性滲出引發(fā)的靜脈炎例數(shù)明顯減少，發(fā)生的百分比有明顯的降低。而外周靜脈穿刺置管時(shí)，因外周靜脈血管細(xì)小，患者長(zhǎng)期靜脈滴注致使外周血管彈性差，觸摸血管時(shí)手感較差，不易尋找血管，穿刺處皮膚及血管隨之伸長(zhǎng)，拉緊，血管充盈度減少，血管趨于扁平，容易導(dǎo)致穿刺失敗，對(duì)比劑用量及注射流率相對(duì)低劑量易使對(duì)比劑分布不均勻，產(chǎn)生偽影，對(duì)比劑回流頸靜脈導(dǎo)致頸動(dòng)脈成像質(zhì)量下降或檢查失敗時(shí)有發(fā)生，留置管的護(hù)理并發(fā)癥如留置管部分滑出、留置管完全脫出、留置管完全堵塞、對(duì)比劑藥液化學(xué)性滲出引發(fā)的靜脈炎例數(shù)與觀察組比較明顯增多，且對(duì)比劑外滲周?chē)M織吸收性過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生的機(jī)率明顯增高。

綜上所述，經(jīng)屈肘方式下行的右肘正中靜脈置管進(jìn)行頸部對(duì)比劑增強(qiáng)磁共振血管成像比外周靜脈置管對(duì)比劑增強(qiáng)，顯影效果好，護(hù)理并發(fā)癥少，提高了臨床頸部血管狹窄病變的診斷正確率，為一線(xiàn)臨床診斷提供了更大的依據(jù)，減少了護(hù)理并發(fā)癥，提高了患者的滿(mǎn)意度。