羅秋英，康 偉，雷 蕾，汪 潔，張錫逵

（南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院，1.手術(shù)室；2本院麻醉科；3本院護(hù)理部，廣東 廣州 510280）

氣管插管導(dǎo)致術(shù)后咽喉疼痛的原因主要是操作不當(dāng)引起，可能是由于技術(shù)不夠熟練，也可能是因為患者解剖結(jié)構(gòu)特殊，聲門難以暴露[1]。插管順利的患者也有術(shù)后咽痛的發(fā)生，說明術(shù)后咽痛的原因遠(yuǎn)比表面看起來復(fù)雜。正頜手術(shù)為本院頜面外科常規(guī)手術(shù)之一，與其它類型手術(shù)相比，正頜術(shù)后咽痛的發(fā)生率很高，且程度嚴(yán)重，部分患者出現(xiàn)發(fā)音困難。經(jīng)過初步查找原因，認(rèn)為可能與術(shù)前即刻使用0.5%碘伏進(jìn)行口腔灌洗有關(guān)。為了進(jìn)一步明確原因，本研究對有可能引起正頜手術(shù)術(shù)后咽痛的因素進(jìn)行綜合分析，以期對臨床有益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院頜面外科2016年9月至2018年9月行正頜手術(shù)的患者共計238例。其中年齡小于18歲一例，年齡大于50歲一例，下頜退縮行清醒插管2例，術(shù)中出血過多需要輸血1例，術(shù)前拒絕進(jìn)行焦慮評分者2例等7例患者未收入本研究，有效病例共計231例。

1.2 研究方法

建立回歸方程所需的變量：術(shù)后咽痛作為因變量。根據(jù)疼痛視覺模擬評分確定大于5分為陽性；以下有可能引起術(shù)后咽痛的因素作為自變量：口腔灌洗之前是否進(jìn)行咽腔紗布填塞；性別；插管是否順利：暴露聲門2次和插管2次及以上者視為插管不順利；以分鐘為單位記錄手術(shù)時間以及術(shù)前焦慮評分（SAS）。

1.3 統(tǒng)計方法

使用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料率的比較采用卡方檢驗；多因素分析采用非條件Logistic回歸的方法。P＜0.01認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 給予自變量和因變量賦值，見表1。

表1 多因素分析賦值表

2.2 回歸分析結(jié)果

使用向后剔除的Logistic回歸分析，軟件自動生成回歸方程：Z=3.943-1.446×咽腔填塞+0.882×男性。

性別和咽腔填塞對術(shù)后咽痛有明確的影響：咽腔填塞降低咽痛發(fā)生率，女性比男性咽痛發(fā)生率更高，見表2。

表2 非條件Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

氣管插管全麻后咽喉疼痛的發(fā)生率并不均一，受到重視的程度也不盡相同。隨著氣管插管技術(shù)的迅速提高，因為插管不熟練導(dǎo)致的咽痛大幅度降低，該領(lǐng)域的研究也悄然退出歷史舞臺，似乎已經(jīng)無繼續(xù)探討的必要。然而，本院正頜手術(shù)患者術(shù)后咽痛程度劇烈，甚至成為入院后最為痛苦的事件。影響術(shù)后咽痛的因素很多，有很多因素與咽痛并無確切的因果關(guān)系，因而無法有效預(yù)防。從眾多可能的咽痛因素中篩選出相關(guān)性的，或許對臨床有利，對患者有益，這也是本研究的初衷。

在選擇自變量的過程中，查閱了多個數(shù)據(jù)庫，相關(guān)文獻(xiàn)僅涉及兩個因素：插管技術(shù)對咽痛有明確影響，性格特征影響患者對于疼痛的感知[2]。本院正頜手術(shù)患者很多，在觀察和隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)女性患者和手術(shù)時間較長者咽痛發(fā)生率較高，因此將這兩個因素也納入了研究。

在最初探尋咽痛原因的時候，本院麻醉醫(yī)生認(rèn)為0.5%碘伏咽腔灌洗有可能是術(shù)后咽痛的重要因素。部分外科醫(yī)生采用咽腔紗布填塞后再灌洗的消毒方法，觀察到明確效果。因此這個因素也被納入研究。

對于5個自變量，計數(shù)資料和計量資料共同存在的數(shù)據(jù)資料，經(jīng)典的線性相關(guān)統(tǒng)計方法是不適宜的，較為合適的是流行病學(xué)領(lǐng)域最常用的多因素對數(shù)回歸分析法[3]，它對數(shù)據(jù)性質(zhì)沒有嚴(yán)格的要求，而且專為多因素變量而設(shè)計。這個方法將數(shù)據(jù)進(jìn)行對數(shù)轉(zhuǎn)換，有些數(shù)據(jù)資料經(jīng)過轉(zhuǎn)換呈現(xiàn)出特有的規(guī)律性，據(jù)此進(jìn)行相關(guān)程度的判斷。因為要經(jīng)歷對數(shù)變換，此方法要求對樣本量夠大，由于同一種方法進(jìn)行多個因素的統(tǒng)計甄別，準(zhǔn)確率不及參數(shù)檢驗[4]。

研究結(jié)果顯示，有統(tǒng)計學(xué)意義的術(shù)后咽痛因素兩個：是否咽腔填塞相關(guān)程度最高，其次是性別因素。

口腔是有菌環(huán)境，正頜手術(shù)無菌要求很高，通常要用0.5%碘伏進(jìn)行灌洗。碘伏殺菌遵從蛋白質(zhì)變性原理。咽喉部粘膜上皮細(xì)胞難逃其害。壞死的粘膜上皮細(xì)胞誘發(fā)巨噬細(xì)胞吞噬，釋放炎癥因子激活細(xì)胞免疫和體液免疫，大量致痛物質(zhì)，作用于神經(jīng)末梢，產(chǎn)生疼痛[5]。由于咽喉部乃食物和空氣的共同門戶，進(jìn)化壓力要求此處感覺敏感，反射強烈，因而損傷后疼痛劇烈。本研究中有6例患者術(shù)后發(fā)音困難，說明炎癥還波及聲帶。反之，經(jīng)過咽腔填塞后的患者，無1例出現(xiàn)術(shù)后聲嘶和發(fā)音困難，且咽痛程度明顯減輕。這與事先預(yù)計的結(jié)果吻合，說明口腔灌洗的確是術(shù)后咽痛的重要誘發(fā)因素。

對于疼痛程度的評判，采用了最為通用的視覺模擬評分法（visual analog scales ， VAS ）[6]，雖然這種方法主觀性性強，但是依從性極好，簡單易行。疼痛由輕到重定為0-10分，超過5分即為中等程度疼痛。

女性疼痛發(fā)生率明顯高于男性，可能的原因是咽喉部解剖結(jié)構(gòu)差異造成：女性咽喉部組織肌肉和結(jié)締組織含量低，抵御刺激的能力差，然而神經(jīng)分布密度并不低于男性，因而疼痛感覺更為強烈。

手術(shù)時間長短，患者焦慮評分以及麻醉醫(yī)生插管是否順利與術(shù)后咽痛無相關(guān)性。由于任何實驗都存在設(shè)計失誤和假陰性率，此結(jié)果或可見仁見智。

從實踐觀察和理論推測，性格對于疼痛感覺應(yīng)該是有影響的，然而心理學(xué)復(fù)雜程度和各種量表讓臨床醫(yī)生望而卻步。焦慮自評量表（Self-ratingAnxiety Scale，SAS）由 William W.K. Zung于 1971 年編制，是目前最為常用的非精神病領(lǐng)域性格特征的評分標(biāo)準(zhǔn)[7]，分值為0-100分，低于50分為正常，評分越高，焦慮程度越高。然而疼痛感知與焦慮程度真的有相關(guān)性嗎？本研究結(jié)果為陰性。由于性格是一個涉及多方面的復(fù)雜體，焦慮只是其中的一個環(huán)節(jié)，就此認(rèn)為性格與痛覺無關(guān)也是不全面的，這方面還需要更加深入的研究。

本研究中負(fù)責(zé)氣管插管的麻醉醫(yī)生均為有10年以上從業(yè)經(jīng)歷的熟練操作者，因而插管技術(shù)基尼系數(shù)低，結(jié)果陰性可以理解。手術(shù)平均時間為116.5±22.8分鐘，極小值是55分鐘，極大值是185分鐘，可能這個時間窗對咽喉的刺激水平尚未達(dá)到指數(shù)拐點，因而結(jié)果也是陰性。

本研究結(jié)果是對術(shù)后咽痛因素的一次初步探索，僅僅反映出本院面臨的問題。雖然粗略，但是對于本院改進(jìn)措施造福患者具有一定的指導(dǎo)意義。