周 艷,凡麗華，張麗君,鄧 瑜，卜 嵐,劉 征

(海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉學(xué)部，上海 200433)

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)日趨增多且逐漸走向技術(shù)成熟期，圍手術(shù)期的創(chuàng)傷越來越小，尤其是手術(shù)時(shí)間明顯縮短，多數(shù)外科醫(yī)師可以將手術(shù)時(shí)間控制在4 h內(nèi)，使患者有更多的機(jī)會(huì)在單純神經(jīng)阻滯下接受手術(shù)治療。神經(jīng)阻滯較全身麻醉的優(yōu)點(diǎn)顯著，如術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，惡心、嘔吐發(fā)生率低，但由于神經(jīng)行走在身體深部，為了達(dá)到有效阻滯，麻醉醫(yī)師往往通過增加局部麻醉藥的劑量來降低麻醉失敗率，但同時(shí)也增加了并發(fā)癥，其中包括膈神經(jīng)阻滯、膈肌活動(dòng)受限，從而影響呼吸；霍納(Horner)綜合征、局部麻醉藥中毒、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)等嚴(yán)重問題[1]。超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯，可減少局部麻醉藥用量[2],使臂叢神經(jīng)阻滯完成精準(zhǔn)注射，顯著提高了麻醉成功率，減少了并發(fā)癥。

右美托咪定是α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑[3]，由于其同時(shí)具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，可減少圍手術(shù)期麻醉藥的用量，因此廣泛應(yīng)用于臨床。最近有研究表明，右美托咪定與神經(jīng)阻滯劑聯(lián)用，可提高神經(jīng)阻滯療效，延長(zhǎng)作用時(shí)間，減少術(shù)后阿片類藥物用量[4]。故本研究擬確定肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者行超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合使用右美托咪定時(shí)0.375%羅哌卡因的半數(shù)有效劑量(ED50)，為精準(zhǔn)麻醉提供更多依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 儀器和試藥 X-Porte超聲儀和線性超聲掃描探頭(美國(guó)Sonosite公司)。羅哌卡因(規(guī)格75 mg∶10 ml，瑞典AstraZeneca AB公司)；右美托咪定(規(guī)格200 μg∶2 ml，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)。

1.2 病例選擇 選擇海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉學(xué)部2018年6-10月行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者，性別不限，年齡<65歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，無穿刺部位感染、臂叢神經(jīng)損傷或神經(jīng)肌肉病變，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和凝血功能未見異常。手術(shù)種類僅限于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。本試驗(yàn)方案獲海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.3 阻滯方法 患者入手術(shù)室后，開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)動(dòng)脈血壓和脈搏氧飽和度,鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min。給予右美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1泵注，不給予負(fù)荷劑量[4]?；颊呷⊙雠P位，頭偏向?qū)?cè)，皮膚常規(guī)消毒、鋪巾后，將無菌關(guān)節(jié)套包裹在超聲探頭，連線放置于無菌操作臺(tái)，采用 50 mm、頻率5～10 MHz的線性超聲掃描探頭，于超聲引導(dǎo)下辨別臂叢的上、中、下干，平面內(nèi)進(jìn)針，穿過上干與中干之間至前斜角肌表面(見圖1A)，回抽無血后，注入0.375%羅哌卡因目標(biāo)容量的一半，退穿刺針至中斜角肌表面，回抽無血后，注入0.375%羅哌卡因剩余容量(見圖1B)。注射完成后局部麻醉藥分布見圖2。0.375%羅哌卡因由75 mg∶10 ml羅哌卡因與生理鹽水按1∶1比例稀釋配制而成。用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的0.375%的羅哌卡因劑量由改良序貫法確定。首劑量為100 mg，即0.375%羅哌卡因溶液26.7 ml，相鄰兩個(gè)患者所用劑量之間的比值為1.2。即當(dāng)前患者的羅哌卡因的劑量由上一例患者的阻滯情況決定，若上一例患者麻醉阻滯效果呈陽性，則當(dāng)前患者使用的羅哌卡因劑量升1個(gè)階梯；若呈陰性，則當(dāng)前患者使用的羅哌卡因劑量降1個(gè)階梯。當(dāng)出現(xiàn)三個(gè)平衡點(diǎn)后將改變的幅度調(diào)整至一半。采用序貫法計(jì)算復(fù)合右美托咪定行超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)羅哌卡因的ED50及95%可信區(qū)間。

圖1 超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯的過程Figure 1 The process of ultrasound-guided interscalene brachial plexus blockA：穿刺針在前斜角肌表面；B：穿刺針退至中斜角肌表面

圖2 肌間溝注入臂叢神經(jīng)阻滯后的藥物分布Figure 2 Drug distribution after brachial plexus block by intermuscular sulcus injection

1.4 神經(jīng)阻滯和麻醉效果評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用單盲法給藥,在注射羅哌卡因后30、35、40 min評(píng)價(jià)阻滯效果,即臂叢神經(jīng)支配區(qū)域的感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯情況。采用針刺法評(píng)價(jià)感覺神經(jīng)(C5～T1)的阻滯情況:有針刺痛為1分,無針刺痛為0分。測(cè)試感覺神經(jīng)阻滯的皮膚區(qū)域包括:三角肌下端(C5)、前臂下端橈側(cè)(C6)、手背2～3指間(C7)、手背4～5指間(C8)、前臂內(nèi)側(cè)上端(T1)。感覺評(píng)分≥2，說明臂叢神經(jīng)阻滯不全或失敗，需更改麻醉方式為喉罩全身麻醉，同時(shí)剔除患者。以是否能握拳評(píng)估運(yùn)動(dòng)阻滯情況。麻醉效果評(píng)價(jià)：術(shù)中患者感到疼痛，無需或需輔助鎮(zhèn)痛藥(瑞芬太尼0.06～0.1 μg·kg-1·h-1)為陽性；術(shù)中患者未感到疼痛為陰性。

1.5 藥品不良反應(yīng)(ADRs)觀察及滿意度評(píng)價(jià) 記錄Horner綜合征、竇性心動(dòng)過緩(心率<50次/min)、低血壓[平均動(dòng)脈壓(MAP)<60 mm Hg或MAP<70 mm Hg且比正常情況下降>30 mm Hg]等ADRs發(fā)生情況。在術(shù)后4、6、8 h的隨訪中對(duì)患者的滿意度進(jìn)行了評(píng)估，分為非常滿意、滿意、不滿意。

2 結(jié) 果

2.1 病例資料 試驗(yàn)共觀察患者31例，1例患者因術(shù)前神經(jīng)阻滯效果感覺評(píng)分≥2，復(fù)合了全身麻醉而剔除出試驗(yàn)。實(shí)際共納入患者30例，其中男11例，女19例；年齡(58±8.9)歲，身高(167±5.9) cm，體重(65±13.9) kg，手術(shù)時(shí)間(118.9±21.6) min,麻醉時(shí)間(161.8±30.0) min；手術(shù)體位：沙灘椅位12例，側(cè)臥位18例。

2.2 神經(jīng)阻滯效果及用藥劑量 所有患者均可耐受手術(shù)且順利完成了手術(shù)。在超聲引導(dǎo)下，應(yīng)用不同劑量的羅哌卡因行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的患者用藥量見圖3。采用改良序貫法計(jì)算得復(fù)合右美托咪定用于超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)0.375%羅哌卡因的ED50為19 ml，95%可信區(qū)間為17.5～21.5 ml。其中術(shù)中麻醉效果呈陽性患者16例，加用瑞芬太尼0.06～0.1 μg·kg-1·h-1；陰性患者14例。所有患者在阻滯45 min時(shí)和術(shù)后4 h的評(píng)估中均能完成握拳動(dòng)作。

圖3 患者在超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用0.375%羅哌卡因的用藥量分布Figure 3 Dosage distribution of 0.375% ropivacaine in ultrasound-guided interscalene brachial plexus block○：麻醉效果呈陽性；●：麻醉效果呈陰性

2.3 ADRs觀察及滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果 1例患者術(shù)中出現(xiàn)了心動(dòng)過緩，心率最低至35次/min，該患者使用0.375%羅哌卡因卡因26.7 ml。患者呈沙灘椅位復(fù)原平臥位，予阿托品0.5 mg，靜脈推注+麻黃素6 mg，靜脈推注后恢復(fù)正常，繼續(xù)完成了手術(shù)。1例患者出現(xiàn)了Horner綜合征，未予特殊處理，手術(shù)結(jié)束時(shí)恢復(fù)正常。所有患者術(shù)后8 h內(nèi)均未使用輔助鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后8 h的疼痛數(shù)字評(píng)分法(number rating scales，NRS)評(píng)分均≤3分。72%的患者滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果為非常滿意，28%的患者滿意。

3 討 論

Vorobeichik等[8]對(duì)32項(xiàng)關(guān)于右美托咪定在區(qū)域阻滯方面的臨床研究進(jìn)行分析，對(duì)單獨(dú)使用局部麻醉藥(對(duì)照組)及局部麻醉藥聯(lián)合右美托咪定(右美托咪定組)的研究提示，右美托咪定聯(lián)合局部麻醉藥可以延長(zhǎng)患者運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)長(zhǎng)達(dá)58%，且明顯縮短患者的感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，延長(zhǎng)患者鎮(zhèn)痛時(shí)間，顯著減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用。本研究目的在于確定右美托咪定的使用是否可以減少局部麻醉藥物的用量。在本研究中復(fù)合使用右美托咪定時(shí)，0.375%羅哌卡因的ED50為19 ml，即70 mg，與傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)建議的100 mg相比，降低了30 mg，約減少8 ml的容量，因?yàn)槿萘康臏p少和濃度的降低，明顯減少了臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的相關(guān)并發(fā)癥，如Horner綜合征、隔神經(jīng)抑制所致的呼吸困難及圍手術(shù)期顯著的心動(dòng)過緩發(fā)生率[9]。羅哌卡因作用時(shí)間為2～6 h[10]。本研究結(jié)果表明，復(fù)合右美托咪定術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯延長(zhǎng)，術(shù)后8 h所有患者臂叢神經(jīng)支配的感覺區(qū)域刺痛為不痛，全部患者活動(dòng)時(shí)的疼痛NRS評(píng)分≤3分，且術(shù)后所有患者均未使用輔助鎮(zhèn)痛藥。

羅哌卡因是用于神經(jīng)阻滯的常用局部麻醉藥之一，已有研究發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用低濃度羅哌卡因時(shí)可以實(shí)現(xiàn)感覺與運(yùn)動(dòng)分離[11-12]。本研究中臂叢神經(jīng)阻滯后，患者均能完成握拳動(dòng)作,有利于患者術(shù)后自主活動(dòng)和康復(fù)。本研究中有1例患者術(shù)中出現(xiàn)了心動(dòng)過緩、低血壓事件。臂叢神經(jīng)阻滯下行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的心動(dòng)過緩、低血壓事件發(fā)生率高達(dá)28%[13]。該患者為本研究的第一位患者，手術(shù)體位為沙灘椅位，事件發(fā)生在手術(shù)開始后的30 min，實(shí)施麻醉后的80 min，與文獻(xiàn)報(bào)道的低心率、低血壓事件發(fā)生時(shí)間相似[13]。同時(shí)該患者也是本研究中羅哌卡因使用劑量最高的患者，可能是因?yàn)楦呷萘烤植柯樽硭帞U(kuò)散至相關(guān)神經(jīng)，影響了心臟的節(jié)律，從而導(dǎo)致低血壓、低心率事件。該例低血壓、心動(dòng)過緩事件是否與聯(lián)合使用的右美托咪定相關(guān)，尚需進(jìn)一步的對(duì)照研究來確定。

本研究采用改良序貫法探索藥物的ED50，該方法也稱為上下法，是從“up and down” 或“Dixon-Massey”等英文原名翻譯所得。與傳統(tǒng)的藥物有效劑量測(cè)定方法相比，改良序貫法的優(yōu)勢(shì)在于后面一個(gè)研究對(duì)象的藥物使用劑量取決于前面一個(gè)研究對(duì)象的結(jié)果，并且以相同比例增加或減少劑量，大大減少了研究樣本量，目前廣泛應(yīng)用于臨床研究藥物有效劑量的探索[7，14]。