孔德平，李 靜，楊，金 梅，王條敏

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶 402160）

處方點(diǎn)評(píng)可提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，是干預(yù)臨床不合理用藥的方法，是了解臨床用藥情況和提高臨床合理用藥水平的重要手段[1]。隨著國(guó)家對(duì)中醫(yī)藥發(fā)展的重視和管理，各地都在探索中藥飲片處方的點(diǎn)評(píng)模式[2]。重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)中藥飲片處方和中成藥處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作指南的通知》（渝中醫(yī)〔2016〕22號(hào)），我院依照通知內(nèi)容對(duì)門診中藥飲片處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，以促進(jìn)我院中藥飲片的合理應(yīng)用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取本院2017年5月至2018年2月中醫(yī)科的中藥飲片處方，每月100張，共1 000張。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào)）、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》（國(guó)中醫(yī)藥政發(fā)〔2010〕7 號(hào)）、2015 年版《中國(guó)藥典》[3]、《處方管理辦法》（2007）、《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、重慶市《中藥飲片處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作指南（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《工作指南》）及中醫(yī)藥理論知識(shí)等，結(jié)合我院實(shí)際情況，制訂中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)細(xì)則（見表1）。主要從中醫(yī)診斷缺失、藥味數(shù)、用量、金額及其他方面進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，采用Excel 2010軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。

2 結(jié)果

2.1 處方合格率

通過點(diǎn)評(píng)，處方合格率從2017年5月的17.00%上升至2018年2月的87.00%。詳見表2。

2.2 具體情況

中醫(yī)證型診斷缺失：點(diǎn)評(píng)前期，臨床診斷僅有西醫(yī)診斷而無中醫(yī)證型診斷的處方，前3個(gè)月占70.00%以上。對(duì)此，藥師通過主動(dòng)與醫(yī)師溝通、下達(dá)整改意見書、上報(bào)醫(yī)務(wù)部處理等手段，穩(wěn)步推進(jìn)點(diǎn)評(píng)工作，加強(qiáng)溝通，不斷完善中醫(yī)證型診斷。后3個(gè)月的處方中，中醫(yī)證型診斷缺失的比例下降至5.00%。詳見表3。

表1 中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)細(xì)則

表2 合格中藥飲片處方分布

表3 中醫(yī)證型診斷缺失情況

用藥味數(shù)：分別整理出藥味數(shù)＜10、10≤藥味數(shù)＜15、15≤藥味數(shù)＜20、≥20藥味數(shù)的處方張數(shù)和每月處方的平均藥味，結(jié)果見表4。每月平均藥味數(shù)與2017年5月比較，無顯著差異。

表4 不同藥味數(shù)處方張數(shù)（n）及藥味平均數(shù)

中藥劑量：點(diǎn)評(píng)初期，中藥師明確指出處方中有飲片劑量超藥典規(guī)定的用量。與中醫(yī)師溝通后了解到在一定范圍內(nèi)超藥典用量是患者病情所需，但會(huì)在超量飲片處再次簽名確認(rèn)。點(diǎn)評(píng)前后，中藥劑量區(qū)別無明顯差異。1 000張?zhí)幏街?，超劑量使用頻率高的前10種中藥，將其用藥劑量與《中國(guó)藥典》中相關(guān)用量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果見表5。

表5 常用藥味的劑量

單劑處方用藥金額：?jiǎn)蝿┨幏浇痤~可衡量醫(yī)生處方的經(jīng)濟(jì)性外，也是患者關(guān)注的重點(diǎn)。結(jié)果見表6。

表6 中藥飲片處方單劑平均金額（± s，元）

表6 中藥飲片處方單劑平均金額（± s，元）

時(shí)間2017年5月2017年6月2017年7月2017年8月2017年9月金額29.11±14.69 31.09±21.03 24.98±17.53 28.87±24.05 29.9±22.92時(shí)間2017年10月2017年11月2017年12月2018年1月2018年2月金額26.63±15.66 27.33±25.44 30.32±19.68 26.20±18.71 28.66±16.27

2.3 其他

處方適宜性：由于此次點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)的例數(shù)僅有3例，故不作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，僅做個(gè)體分析。其中，1例成人氣虛患者開具的藥品為“小兒感冒用藥”，另1例為男性患者診斷為“月經(jīng)先期”，均為典型的不適宜用藥；第3例為有爭(zhēng)議處方，藥師和醫(yī)師對(duì)處方各有不同看法，診斷為高血壓，處方遠(yuǎn)志、龍眼肉、酸棗仁等，藥師認(rèn)為該處方為治療抑郁癥組方，醫(yī)師認(rèn)為患者心情抑郁時(shí)可誘發(fā)高血壓。經(jīng)溝通，該處方醫(yī)師在處方上特別注明了用藥理由。

煎煮方式不適宜：主要表現(xiàn)在未注明先煎、后下、包煎等。通過中藥師與中醫(yī)師及時(shí)溝通后，在具體藥味后標(biāo)注煎藥方式，情況逐漸完善，使特殊煎煮方式標(biāo)注合格率從84.00%上升至100.00%。先煎、后下煎煮方法是中醫(yī)藥發(fā)展中極具特色的精髓，直接關(guān)系到療效，如附子先煎才能使其毒性成分完全水解成無毒成分，薄荷、茵陳等藥材后下才能保證有效成分不揮發(fā)，其煎煮方式對(duì)藥效有直接影響。隨著時(shí)代的發(fā)展，有些患者選擇煎藥機(jī)煎藥，煎藥機(jī)方便快捷，且自動(dòng)分包方便攜帶。但這種煎藥方式基本不能實(shí)現(xiàn)處方先煎、后下的醫(yī)囑，難免會(huì)直接影響用藥療效。

3 討論

3.1 急需適合中藥處方點(diǎn)評(píng)的專用軟件

我院以往的西藥、中成藥處方點(diǎn)評(píng)采用的是“臨床安全合理用藥決策支持系統(tǒng)”，本研究中也采用了該系統(tǒng)對(duì)中藥飲片處方進(jìn)行抽取及點(diǎn)評(píng)，但抽取及點(diǎn)評(píng)過程中發(fā)現(xiàn)，該系統(tǒng)并不適合中藥處方。如抽取的有些處方中某些飲片會(huì)重復(fù)出現(xiàn)，某些處方的基本項(xiàng)顯示不全，如診斷、患者信息等。經(jīng)查證，實(shí)際處方原本并不存在。因此，需適合中藥處方點(diǎn)評(píng)的專用軟件，才能高效開展中藥處方點(diǎn)評(píng)工作。

3.2 以中醫(yī)臨床路徑和診療指南作為點(diǎn)評(píng)依據(jù)

辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的一種特殊研究和處理方法，又稱辨證施治，包括辨證和診治，是中醫(yī)組方的依據(jù)，是藥師判斷藥品是否合理的前提。點(diǎn)評(píng)前后，中醫(yī)診斷的完善是此次點(diǎn)評(píng)改善最多的地方。點(diǎn)評(píng)中，由于缺乏統(tǒng)一的、權(quán)威的理論依據(jù)，中醫(yī)師和中藥師有時(shí)對(duì)某張?zhí)幏降脑\斷是否正確持不同意見。

超藥典劑量使用藥品在我院中藥飲片處方出現(xiàn)頻率較多，應(yīng)辯證地看待這個(gè)問題。用藥劑量在一定范圍內(nèi)適當(dāng)增加可提高療效，但劑量增加與療效并不成正比[4]?，F(xiàn)在的中藥種植規(guī)?；?，中藥有效成分含量較早前野生藥材有差異。醫(yī)師根據(jù)臨床用藥、患者藥效反饋得出的用藥劑量，患者體表面積較常人大等原因造成用藥劑量偏大；超劑量用藥可增加藥物的耐受性，也可造成藥物的浪費(fèi)。當(dāng)然，對(duì)于這些超藥典劑量的用藥，可能是醫(yī)師認(rèn)為藥物除了有治療作用外，還有助于提高患者身體素質(zhì)。在超劑量使用的飲片中，木香藥典用量為3～6 g，我院為6～30 g，最小用量就是藥典規(guī)定的上限，臨床醫(yī)師這種用藥習(xí)慣使得木香在超藥典劑量用藥頻次中排在第1，臨床得出的用藥規(guī)律與藥典用量差異較大的原因還有待進(jìn)一步研究。目前，對(duì)于中藥處方超劑量尚缺乏系統(tǒng)、權(quán)威的解決方法，藥典參考劑量時(shí)未注明來源依據(jù)，以藥典劑量作為標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)處方是否超劑量還有待考證，其可靠性和科學(xué)性難以論證[5]。中藥飲片用量問題一直都是困擾中醫(yī)師、中藥師的難題[6]。單從有效成分上來講是很容易解決的，但中藥起效不僅是有效成分，且四氣五味、歸經(jīng)也應(yīng)是臨床組方依據(jù)[7]，因此醫(yī)師并不贊成單用藥物的有效成分含量來解決用量問題。還需要有關(guān)專家達(dá)成共識(shí)，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥作用的本質(zhì)，才能更有說服力。當(dāng)然，用藥劑量應(yīng)控制在安全有效的范圍內(nèi)，超劑量使用藥品，易引發(fā)不良反應(yīng)及毒副作用。

《工作指南》規(guī)定處方藥味數(shù)一般情況下不得超20味，其理論依據(jù)并不明確，療效卓著的龜齡集藥味就多于20味[8]，藥味標(biāo)準(zhǔn)不可一概而論。中醫(yī)師認(rèn)為，在組方時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況使用藥味，不會(huì)因?yàn)橹改现袡C(jī)械的規(guī)定而刪減藥味，故點(diǎn)評(píng)前后藥味超20味的情況一直存在。藥味偏多、劑量偏大的情況時(shí)有發(fā)生，要求臨床引起重視，以減少不良反應(yīng)[9]。

中藥飲片的特殊性在于患者取藥后不可直接服用，通常服用前還需要煎煮，而煎煮方式直接影響療效[10]。《處方管理辦法》中規(guī)定，處方中需特殊煎煮的中藥要作特殊標(biāo)記。

通過藥師對(duì)中藥飲片處方進(jìn)行積極干預(yù)，開展合理性點(diǎn)評(píng)，我院中藥處方總合格率有了很大提高。藥師對(duì)點(diǎn)評(píng)中遇到的問題提出解決方案，也可提高自身的專業(yè)技能。