陳煥蕾,劉曉輝,魏小麗,王振華
(山東省濰坊市中醫(yī)院,山東 濰坊 261041)
近年來,盡管2012年史上“最嚴(yán)限抗令”《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》實施以來,抗菌藥物使用率呈逐年下降趨勢,但依然高于世界衛(wèi)生組織(WHO)建議的“抗菌藥物在醫(yī)院的使用率應(yīng)低于30%”??咕幬锏牟缓侠硎褂贸蔀槲覈匾墓残l(wèi)生問題[1-3]。2015年北京第四屆中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理高峰論壇上,被世界各國廣泛應(yīng)用的抗菌藥物合理應(yīng)用管理(antimicrobial stewardship,AMS)策略成為核心議題。為積極實踐AMS管理策略,規(guī)范抗菌藥物合理使用,2016年底,我院召開了AMS啟動會并成立了抗菌藥物AMS管理工作組,積極推進(jìn)AMS科學(xué)管理策略。本研究中探討并分析實施AMS管理策略前后我院抗菌藥物使用情況變化趨勢,以期為建立抗菌藥物科學(xué)化精細(xì)化的長效管理機(jī)制提供參考。
2016年9月,受山東省衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管處委托,山東省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測質(zhì)控中心、山東省衛(wèi)生計生委合理用藥委員會抗菌藥物專業(yè)組、山東省醫(yī)師協(xié)會、山東省細(xì)菌耐藥監(jiān)測質(zhì)控中心和山東省醫(yī)院感染管理監(jiān)控辦公室組織專家,聯(lián)合起草制訂了山東省AMS專家共識。2016年底,我院召開了AMS啟動會,組建了由臨床藥學(xué)專家、感染性疾病專家、臨床微生物專家、醫(yī)院感染控制科、醫(yī)院信息科、醫(yī)院行政部門組成的抗菌藥物AMS管理工作團(tuán)隊,建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制,明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人,確定組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)分工,層層落實責(zé)任制。嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理、抗菌藥物遴選和定期評估、抗菌藥物處方點評、抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話等相關(guān)制度,并在工作過程中逐步完善多學(xué)科綜合協(xié)作(Multidisciplinary treatment,MDT)診療模式。
選擇2016年至2017年我院抗菌藥物累計消耗量前10位藥物品種變化、抗菌藥物銷售金額、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗菌藥物使用率、特殊使用級抗菌藥物使用強(qiáng)度、門診患者抗菌藥物處方比例、Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用率等指標(biāo)進(jìn)行考察分析。采用WHO推薦的限定日劑量(DDD);用藥頻度(DDDs)=該藥年銷售總量(g)÷該藥DDD值,值越大,表明該藥的使用頻率越高;抗菌藥物使用強(qiáng)度(AUD)指每100人每天消耗抗菌藥物的DDD數(shù),AUD=抗菌藥物累計消耗量(單位為DDDs)×100/同期收治患者人天數(shù)。累計消耗量占比(%)=(某藥物 DDDs/總 DDDs)×100。1.3 統(tǒng)計學(xué)處理
建立調(diào)查數(shù)據(jù)庫,采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
實施AMS管理策略前,抗菌藥物累計消耗量前10名均為注射劑,總計為152 209.30,其中,非限制使用級(鹽酸左氧氟沙星注射液、注射用頭孢呋辛鈉、乳酸左氧氟沙星注射液)占47.77%,限制使用級(頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉針、注射用頭孢西丁鈉、注射用頭孢唑肟鈉、注射用氟氯西林鈉、注射用頭孢米諾鈉、奧硝唑氯化鈉注射液)占47.31%,特殊使用級品種(注射用頭孢吡肟)占4.92%。實施AMS管理策略后,前10位累計消耗量總計為197 621.85,其中有2種口服制劑,8種注射劑,非限制使用級品種(鹽酸左氧氟沙星注射液、注射用頭孢呋辛鈉、克拉霉素緩釋片、乳酸左氧氟沙星注射液、阿莫西林膠囊)占62.50%,限制使用級(注射用頭孢西丁鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、注射用頭孢米諾鈉、鹽酸莫西沙星注射液、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉)占37.50%,無特殊使用級品種。詳見表1。
表1 2016年至2017年累計消耗量前10位抗菌藥物分布情況
抗菌藥物銷售金額、使用率和AUD:2017年實施AMS管理策略后,抗菌藥物銷售金額、住院患者抗菌藥物AUD均顯著降低(P<0.05)。住院患者抗菌藥物使用率雖有波動,但均值由49.87%降至48.58%。見表2。
表2 2016年至2017年抗菌藥物銷售金額、使用率和AUD
特殊使用級抗菌藥物AUD:啟動AMS管理策略后,特殊使用級抗菌藥物使用強(qiáng)度整體呈下降趨勢,與2016年相比差異顯著(P<0.05)。見表3。
門診患者抗菌藥物使用比例:2016年至2017年門診患者抗菌藥物使用比例均較低,符合國家關(guān)于門診患者抗菌藥物使用比例均低于20%的標(biāo)準(zhǔn);實施AMS管理策略后,我院門診患者抗菌藥物使用比例進(jìn)一步降低,差異顯著(P<0.05)。詳見表 4。
Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用率:由圖1可見,2017年上半年我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用率明顯低于2016年(P<0.05),但2017年下半年Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用率略高于2016年(P>0.05)。
表3 2016年至2017年住院患者特殊使用級抗菌藥物AUD
表4 2016年至2017年門診患者抗菌藥物使用比例(%)
圖1 實施AMS管理策略前后Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用率
實施AMS管理策略后,累計消耗量前10位抗菌藥物品種及構(gòu)成比發(fā)生了較大變化,增加了克拉霉素緩釋片和阿莫西林膠囊2種口服制劑,非限制使用級抗菌藥物構(gòu)成比增加,其中頭孢呋辛構(gòu)成比明顯增加,說明其使用量明顯升高,可能與《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015》(簡稱《指導(dǎo)原則》)規(guī)定的Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種進(jìn)一步得到規(guī)范有關(guān),趨于合理性抗菌藥物用藥結(jié)構(gòu)。但鹽酸左氧氟沙星注射液使用強(qiáng)度和構(gòu)成比不降反升,可能與其抗菌譜廣、組織濃度高、消除半衰期相對較長、價格相對低廉且不用作皮膚敏感試驗有關(guān)[7];另一方面也可能與科室不合理使用有關(guān),如無指征聯(lián)用。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高,且其導(dǎo)致的肌腱斷裂、靜脈炎、光敏性皮炎、Q-T間期延長等不良反應(yīng)較常見[8],《指導(dǎo)原則》要求應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物的使用??咕幬锸褂们闆r方面,抗菌藥物銷售金額、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、特殊級抗菌藥物使用強(qiáng)度及門診抗菌藥物使用比例都有顯著性降低,表明我院抗菌藥物消耗量降低,同時也說明實施AMS管理策略的有效性。2017年上半年Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用率明顯低于2016年,但2016年下半年Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用率略低于2017年同期。這可能與臨床藥師于2016年下半年全部到外科相關(guān)科室輪轉(zhuǎn),規(guī)范了外科圍術(shù)期(尤其是Ⅰ類切口手術(shù))預(yù)防使用抗菌藥物有關(guān)。
抗菌藥物應(yīng)用管理可預(yù)防或減慢細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生,促進(jìn)合理選擇抗菌藥物種類、劑量和療程,還可以減少藥品不良反應(yīng),包括繼發(fā)性感染(如艱難梭狀桿菌),可降低患者發(fā)病率、死亡率、住院時間和醫(yī)療費(fèi)用等,是全球藥物使用管理的重點,同樣也是難點所在[9-10]。
AMS管理策略是一項注重多部門參與、各司其職、緊密協(xié)作的科學(xué)化精細(xì)化的長效管理機(jī)制,其目標(biāo)是建立起醫(yī)院“選”“管”“用”的科學(xué)管理制度和體系,營造抗菌藥物合理使用氛圍,規(guī)范抗菌藥物合理應(yīng)用流程;提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理應(yīng)用抗菌藥物水平,最大限度地降低耐藥菌感染的發(fā)生率;促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立專業(yè)化抗菌藥物臨床應(yīng)用管理團(tuán)隊。本研究結(jié)果顯示,實施AMS管理策略對抗菌藥物使用進(jìn)行管理取得了明顯的成效,但抗菌藥物使用率和Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用率仍較高,還需進(jìn)一步加強(qiáng)AMS管理策略的實施。