丁曉燕

江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科，江蘇鎮(zhèn)江 212001

腦卒中又稱(chēng)腦血管意外，分為出血性和缺血性兩大類(lèi)，其有很高的致殘率[1]，約有75%的患者遺留有不同程度的功能障礙，其中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙發(fā)病率高，預(yù)后較差，即便是進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療后，也僅有5%～20%患者的上肢功能會(huì)得到不同程度地恢復(fù)[2]，嚴(yán)重的影響了患者的生活質(zhì)量，所以，就腦卒中患者來(lái)說(shuō)，有效促進(jìn)其上肢功能的恢復(fù)是醫(yī)療領(lǐng)域?qū)@類(lèi)患者進(jìn)行治療促進(jìn)其康復(fù)的一大重點(diǎn)，同時(shí)也是一大難題。對(duì)腦卒中患者而言，恢復(fù)早期一般是指發(fā)病后2周～3個(gè)月左右，盡早的康復(fù)訓(xùn)練有利于患者功能的恢復(fù)和防止并發(fā)癥，因此，只要患者符合康復(fù)的適應(yīng)證而不存在禁忌證，則待病情穩(wěn)定后24～72 h即可進(jìn)行主動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練[3]。鏡像療法屬于一種較新的康復(fù)治療技術(shù)，最早是由Ramachandran學(xué)者提出并應(yīng)用于截肢后幻肢痛的治療[4]，近年來(lái)被康復(fù)醫(yī)學(xué)借鑒用于促進(jìn)腦卒中患者上肢功能的康復(fù)。該文主要針對(duì)2016年3月—2018年6月在該院康復(fù)科住院治療的50例腦卒中患者采用鏡像療法與一般康復(fù)治療結(jié)合，對(duì)其上肢運(yùn)動(dòng)功能具有的影響作用展開(kāi)研究分析，進(jìn)一步提高鏡像療法在康復(fù)治療中的應(yīng)用。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

確定標(biāo)準(zhǔn)：①與第四屆全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議確立的腦卒中相關(guān)診斷條件相符合[5]，同時(shí)已經(jīng)獲得了醫(yī)療儀器CT與顱腦MRI的確診，即屬于腦出血或腦梗死；②年齡＜85歲，生命體征穩(wěn)定 1周及以上；③首次發(fā)病，2周＜病程＜1個(gè)月，一側(cè)偏癱；④無(wú)視聽(tīng)覺(jué)障礙，并能理解視聽(tīng)信息；可配合進(jìn)行相關(guān)治療；⑤病人知情同意，且自愿參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神病和免疫系統(tǒng)疾病史；②既往有癲癇病史或病情不穩(wěn)定的心肝腦腎等重要臟器病變；③有認(rèn)知障礙；④上肢有嚴(yán)重的痙攣或畸形；⑤既往曾進(jìn)行過(guò)鏡像治療；⑥不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤入；⑦未按規(guī)定完成治療。

選取在該院康復(fù)科住院治療的腦卒中患者 50例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為鏡像療法組和對(duì)照組，每組25例，無(wú)排除，無(wú)脫落。兩組患者在一般情況包括性別、年齡、病程、卒中類(lèi)型、偏癱側(cè)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性(表1、表2)。該文取得了該院倫理委員會(huì)的許可，患者與患者家屬都了解了試驗(yàn)的相關(guān)情況，進(jìn)行了知情同意書(shū)的簽訂。

表1 兩組患者計(jì)數(shù)資料比較

表2 兩組患者計(jì)量資料比較(±s)

表2 兩組患者計(jì)量資料比較(±s)

組別 年齡 病程（d）對(duì)照組（n=25）鏡像組（n=25）t值P值63.44±12.84 63.60±14.41-0.041 0.967 27.12±6.90 27.24±8.65-0.054 0.957

1.2 方法

兩組患者均接受常規(guī)的康復(fù)治療，包括運(yùn)動(dòng)療法、物理因子治療、針灸治療，以上每個(gè)治療項(xiàng)目各持續(xù)30 min/次，1 次/d，5 d/周，共 4 周。作業(yè)治療 60 min/次，1 次/d，5 d/周，共4周。

鏡像療法組：在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，加做鏡像治療，具體方法如下：在治療開(kāi)始前，必須將鏡像治療的作用機(jī)制與訓(xùn)練的基本方法告知患者，為患者創(chuàng)造安靜單一的環(huán)境，讓患者坐于治療桌旁，在桌子正中垂直放一大小約60 cm×60 cm的鏡子，將患者上肢分別放在鏡子的兩邊，健側(cè)上肢具體位置處在鏡子的反射面，患側(cè)上肢則要放在鏡子背面，身體可稍偏向健側(cè)，以便患者能觀察到健側(cè)上肢活動(dòng)時(shí)在鏡子里的成像，同時(shí)保證患側(cè)上肢不進(jìn)入患者的視野。引導(dǎo)患者將自己看到的成像與其患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)相聯(lián)系，并努力使得雙手動(dòng)作保持一致，要是患者完成這些動(dòng)作存在難度，治療師需要在患者身邊為其提供輔助，進(jìn)而能使其患側(cè)最終可以成功完成具體的動(dòng)作。從治療動(dòng)作來(lái)看，具體涉及肩關(guān)節(jié)的前屈、肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收、肩關(guān)節(jié)的外展，手指與腕關(guān)節(jié)的屈伸，同時(shí)還包括肘關(guān)節(jié)的伸屈，前臂旋前旋后，將患者的拇指進(jìn)行內(nèi)收與外展的動(dòng)作[6]等，訓(xùn)練時(shí)也可借助作業(yè)輔助用具完成以上的動(dòng)作。要求每個(gè)動(dòng)作患側(cè)盡量達(dá)到最大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，每個(gè)部位動(dòng)作重復(fù)做5 min，無(wú)間隔，共30 min/d，1次/d，5/周，共 4 周。

對(duì)照組不提供鏡子，患側(cè)上肢做相同活動(dòng)，沒(méi)有健側(cè)上肢的視覺(jué)反饋。

1.3 評(píng)定方法

采用 Fugl-Meyer(FMA)量表上肢部分、Brunnstrom上肢和手運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定分期評(píng)定患者上肢和手運(yùn)動(dòng)功能，治療前與治療后的相關(guān)評(píng)定需要由同一位治療師來(lái)完成。從Fugl-Meyer量表來(lái)看，上肢相關(guān)部分共包括33項(xiàng)，分別從患者的屈肌伸肌的協(xié)同運(yùn)動(dòng)情況、反射活動(dòng)情況、分離運(yùn)動(dòng)情況、手功能的協(xié)調(diào)能力情況、腕功能情況、速度運(yùn)動(dòng)功能情況這些方面對(duì)患者認(rèn)真給與評(píng)分；各單項(xiàng)無(wú)動(dòng)作得分為 0分，部分完成其中動(dòng)作得分為 1分，完成動(dòng)作得分為2分；滿分一共是 66分，得到的分越高則說(shuō)明功能越強(qiáng)。Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定分期通過(guò)患者肌張力的變化分為Ⅰ～Ⅵ期，等級(jí)越高功能越好，通過(guò)Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定法評(píng)定患者上肢及手功能的分期情況[7-8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用的是秩和檢驗(yàn)，P＜0.0 5為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療4周后，兩組 FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分較治療前增加(P＜0.05)，且鏡像治療組高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后患側(cè)FMA評(píng)分[（±s），分]

表3 兩組治療前后患側(cè)FMA評(píng)分[（±s），分]

組別 治療前 治療后t值 P值對(duì)照組（n=25）鏡像組（n=25）t值P值15.96±4.22 14.60±4.12 1.15 0.26 25.12±6.25 30.08±6.04-2.85 0.01-13.93-17.09 0.00 0.00

治療4周以后，從對(duì)照組與鏡像組Brunnstrom手運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定與上肢功能評(píng)定的分期結(jié)果情況來(lái)看，明顯要好于開(kāi)始治療前 (P＜0.05)，且鏡像組高于對(duì)照組 (P＜0.05)。見(jiàn)表4。

3 討論

鏡像療法的神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)是鏡像神經(jīng)元[9]，關(guān)于治療過(guò)程中的作用機(jī)理現(xiàn)階段還沒(méi)有明確的答案，大部分學(xué)者認(rèn)為是利用患者的視覺(jué)刺激及其患肢的運(yùn)動(dòng)來(lái)增加外界信息對(duì)大腦的輸入，通過(guò)視覺(jué)反饋機(jī)制，對(duì)大腦運(yùn)動(dòng)皮層產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致其發(fā)生興奮，有研究者仔細(xì)分析了鏡像治療患者的腦電圖，發(fā)現(xiàn)其放電的形式，同實(shí)際執(zhí)行動(dòng)作時(shí)的腦區(qū)電活動(dòng)保持一致性。同時(shí)普通人在進(jìn)行鏡像治療的階段，一般對(duì)鏡中肢體運(yùn)動(dòng)成像觀察，也會(huì)導(dǎo)致其大腦皮層興奮，產(chǎn)生一種視覺(jué)錯(cuò)覺(jué)能夠促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)通路被激活，對(duì)于癱瘓肢體最終形成“習(xí)得性廢用”具有顯著的預(yù)防作用，對(duì)患者肢體功能盡快恢復(fù)具有積極的作用[10-12]。該研究發(fā)現(xiàn)中共納入了50例腦卒中患者，經(jīng)過(guò)4周的治療，發(fā)現(xiàn)兩組的FMA均高于治療前，鏡像組FMA評(píng)分（30.08±6.04）分優(yōu)于對(duì)照組（25.12±6.25）分（P＜0.05），鏡像組Brunnstrom上肢和手運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定與治療組相比高等級(jí)的例數(shù)明顯增加（P＜0.05），說(shuō)明經(jīng)過(guò)治療兩組患者的上肢功能都有所改善，與常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練相比，配合鏡像療法的康復(fù)訓(xùn)練能夠更顯著改善腦卒中患者上肢運(yùn)功功能。國(guó)內(nèi)外不少研究也證明了鏡像療法能改善腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能，Dohel等[11]研究者對(duì)試驗(yàn)組腦卒中患者通過(guò)鏡像療法進(jìn)行干預(yù)，每個(gè)星期干預(yù)5次，持續(xù)時(shí)間為6周，6周結(jié)束以后，將試驗(yàn)組FMA評(píng)分與對(duì)照組比較，結(jié)果鏡像組的遠(yuǎn)端功能恢復(fù)的比對(duì)照組明顯，說(shuō)明了鏡像療法能改善患者的運(yùn)動(dòng)功能，這與該研究的結(jié)論基本一致。鄒貴娣等[13]鏡像療法組訓(xùn)練時(shí)加用鏡像療法，經(jīng)過(guò)4周的訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)鏡像療法組上肢運(yùn)動(dòng)研究測(cè)試總分（10.71±0.32）分要高于對(duì)照組（5.29±0.69）分，F(xiàn)MA 運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)鏡像療法組也（29.21±0.51）分要比對(duì)照組（20.92±0.25）分高（P＜0.05）。這些均證明了鏡像療法對(duì)于腦卒中患者來(lái)說(shuō)，可以顯著促進(jìn)其上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，促進(jìn)患側(cè)產(chǎn)生協(xié)同運(yùn)動(dòng)和分離運(yùn)動(dòng)。該研究同它們的觀點(diǎn)比較，結(jié)論也基本一致。同時(shí)大量研究表明，鏡像療法除了能改善腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能，還能促進(jìn)感覺(jué)的恢復(fù)，提高患者的日常生活活動(dòng)能力，減輕患肢疼痛等。唐朝正等[14]用鏡像療法對(duì)腦卒中后肩手綜合征疼痛進(jìn)行治療研究，從結(jié)果來(lái)看，可知被動(dòng)運(yùn)動(dòng)視覺(jué)模擬評(píng)分與鏡像組休息狀態(tài)視覺(jué)模擬評(píng)分都沒(méi)有對(duì)照組高，說(shuō)明鏡像療法與單純的常規(guī)治療對(duì)比，在對(duì)腦卒中后肩手綜合征疼痛緩解方面，前者明顯效果更顯著。筆者認(rèn)為在未來(lái)的研究中也可以考慮進(jìn)一步擴(kuò)大鏡像療法的治療范圍，如針對(duì)腦卒中后伴有言語(yǔ)功能障礙、吞咽功能障礙等的患者進(jìn)行鏡像訓(xùn)練，進(jìn)一步提高患者的言語(yǔ)功能、吞咽功能等，更好的改善患者的生活質(zhì)量。鏡像療法在腦卒中患者的治療過(guò)程中不需要特殊的設(shè)備，不占用多余的場(chǎng)地，具有簡(jiǎn)單易操作，治療成本低，治療的副作用小等優(yōu)勢(shì)，在臨床工作中易于推廣和運(yùn)用，患者相對(duì)易于接受該治療[2]，在研究過(guò)程中未曾出現(xiàn)因患者拒絕治療而致病例脫落等情況。該次研究也發(fā)現(xiàn)鏡像療法時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，在該次研究中選擇了每次治療30 min，5次/周，大部分患者基本能完成訓(xùn)練，少數(shù)患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)了易疲勞、注意力被干擾等情況，在治療師和家屬的配合下，患者基本完成訓(xùn)練。在以后鏡像療法的訓(xùn)練和研究中，不僅進(jìn)行單純的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力訓(xùn)練等，也可配合患者發(fā)病前的工作生活習(xí)慣，選用合適的日常生活活動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目，提高患者訓(xùn)練的積極性，并且在訓(xùn)練時(shí)盡量環(huán)境單一，左右側(cè)環(huán)境盡量保持一致，減少干擾。該研究因病例數(shù)量、病房條件、人力限制等客觀因素，治療時(shí)間和隨訪時(shí)間相對(duì)較短，未能觀察到鏡像療法在上肢運(yùn)動(dòng)功能治療中的遠(yuǎn)期效果等，亦未能進(jìn)行鏡像治療對(duì)腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)、心理等方面影響的研究，在未來(lái)的研究中可進(jìn)行此方面的研究，擴(kuò)大鏡像治療的范圍，并適當(dāng)增大樣本量，采用多中心的隨機(jī)對(duì)照、增加隨訪等研究來(lái)進(jìn)一步說(shuō)明鏡像療法的遠(yuǎn)期療效及干預(yù)機(jī)理。

表4 兩組治療前后患側(cè)Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定分期（例）