馬園園 師曉艷 雷 俠 楊 敏

宮頸癌是女性的常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率較高，且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化的態(tài)勢，嚴(yán)重威脅女性的身心健康。早診斷、早治療對于宮頸癌患者的生存質(zhì)量和預(yù)后具有重要意義[1]。目前，在臨床上對于早期宮頸癌的治療首選廣泛子宮切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)，具有療效確切，延長患者生存時間的優(yōu)勢，但由于其切除范圍廣，術(shù)后會出現(xiàn)直腸和膀胱功能障礙，而保留盆腔自主神經(jīng)的腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)(laparoscopic nerve sparing radical hysterectomy，LNSRH)成為改善患者術(shù)后直腸和膀胱功能的有效方法[2]。本文研究了LNSRH對早期宮頸癌患者膀胱和直腸功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月至2017年3月在我院收治的早期宮頸癌手術(shù)患者61例作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為2組，對照組采用非保留神經(jīng)手術(shù)(LRH)，觀察組采用保留神經(jīng)手術(shù)(LNSRH)。對照組30例，年齡28～53歲，平均(43.25±6.34)歲；體重48.32～60.12 kg，平均(55.46±7.89)kg；其中鱗癌25例，腺癌5例；臨床分期：Ⅰa2期12例，Ⅰb2期18例。觀察組31例，年齡27～52歲，平均(42.47±6.01)歲；體重47.33～61.37 kg，平均(54.98±7.65)kg；其中鱗癌24例，腺癌7例；臨床分期：Ⅰa2期14例，Ⅰb2期17例。2組患者一般資料相比，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位，臍緣上方2 cm處穿刺建立CO2氣腹并置入腹腔鏡，之后更換為頭高臀低位，腹腔鏡操作采用四孔法。對照組采用LRH手術(shù)，常規(guī)進(jìn)行廣泛性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴清掃術(shù)，不對盆腔神經(jīng)進(jìn)行分離和保留。觀察組采用LNSRH手術(shù)，在LRH手術(shù)的基礎(chǔ)上保留盆腔神經(jīng)：淋巴結(jié)清掃后，分離直腸側(cè)窩、膀胱側(cè)窩和直腸陰道間隙等，將直腸子宮窩與闊韌帶后葉腹膜切開，分離輸尿管，辨認(rèn)并分離腹下神經(jīng)，切斷骶韌帶。將子宮動脈凝固，切斷，在其下方找到子宮深靜脈、結(jié)扎子宮深靜脈及膀胱靜脈，辨認(rèn)盆腔神經(jīng)叢及膀胱支和子宮支，切斷盆叢內(nèi)側(cè)子宮支，保留位于輸尿管外側(cè)的3條膀胱支，切斷輸尿管內(nèi)側(cè)難以保留的1～2條膀胱支。將神經(jīng)束沿盆叢和膀胱支水平向外游離，推向外側(cè)，可切斷主韌帶，膀胱宮頸韌帶及陰道旁組織。2組患者術(shù)后均給予常規(guī)抗感染和維持水電解質(zhì)穩(wěn)定等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。②比較2組患者術(shù)后直腸功能，包括術(shù)后排氣時間、排便時間和術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月排便異常情況。③比較2組患者術(shù)后膀胱功能，包括保留尿管時間、排尿困難、膀胱功能障礙、膀胱充盈感、尿失禁和尿潴留。④術(shù)后采用患者復(fù)診、電話、微信等方式進(jìn)行隨訪，半年內(nèi)每月隨訪1次，半年后每3個月隨訪1次，共隨訪1年。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后并發(fā)癥相比，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組患者直腸功能比較

觀察組患者術(shù)后排氣時間、排便時間均顯著短于對照組，術(shù)后1個月、3個月、6個月和12個月排便異常發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者直腸功能比較

2.3 2組患者術(shù)后膀胱功能比較

觀察組患者保留尿管時間，排尿困難發(fā)生率、膀胱功能障礙發(fā)生率和尿潴留發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)；2組膀胱充盈感和尿失禁發(fā)生率相比，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

3 討論

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，宮頸癌患者的生存期也越來越長，而患者的生存質(zhì)量成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)[3]。宮頸癌患者手術(shù)方式是影響其生存質(zhì)量的主要原因，在宮頸癌根治術(shù)中最小程度地減少自主神經(jīng)的損傷，特別是支配膀胱的神經(jīng)，以減少患者術(shù)后直腸和膀胱功能障礙和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，成為改善患者術(shù)后生活質(zhì)量的重點(diǎn)[4]。支配膀胱和直腸的神經(jīng)為自主神經(jīng)，包括交感和副交感神經(jīng)，交感神經(jīng)形成腹下神經(jīng)，副交感神經(jīng)形成盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，兩者交叉后形成下腹神經(jīng)叢，腹腔鏡可將手術(shù)視野放大，術(shù)中可進(jìn)行韌帶分離，利于辨認(rèn)神經(jīng)叢和解剖結(jié)構(gòu)，使得保留患者自主神經(jīng)成為可能，從而減少患者的術(shù)后并發(fā)癥，提高其生活質(zhì)量[5]。

本研究結(jié)果顯示，2種手術(shù)方式的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后并發(fā)癥無統(tǒng)計學(xué)差異，提示LNSRH是治療早期宮頸癌安全可靠的手術(shù)方式。在以往的研究結(jié)果中大部分顯示LNSRH的手術(shù)時間較長[6]，分析原因可能是在腹腔鏡下行廣泛的子宮切除術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)對手術(shù)醫(yī)師的操作要求較高，術(shù)中需要仔細(xì)辨認(rèn)神經(jīng)纖維、細(xì)致止血、解剖分離并保留自主神經(jīng)，增加了操作步驟和精細(xì)度，使得手術(shù)時間延長，但隨著手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗的積累，操作步驟的優(yōu)化，可顯著縮短手術(shù)時間[7]。因此，本研究中手術(shù)時間與醫(yī)師操作較熟練有關(guān)。

術(shù)中保留患者盆腔自主神經(jīng)的目的是能夠保留患者的正常生理功能，提高患者的生活質(zhì)量[8]。本研究中采用排氣時間、排便時間、術(shù)后1個月、3個月、6個月和12個月排便異常發(fā)生率來評價LNSRH患者的直腸功能，結(jié)果顯示均顯著優(yōu)于LRH組。提示LNSRH可有效改善患者的直腸功能。本研究采用保留尿管時間，排尿困難發(fā)生率、膀胱功能障礙發(fā)生率、尿潴留發(fā)生率、膀胱充盈感和尿失禁發(fā)生率評價患者的膀胱功能，從主觀和客觀方面進(jìn)行綜合評價。結(jié)果顯示LNSRH患者的保留尿管時間，排尿困難發(fā)生率、膀胱功能障礙發(fā)生率、尿潴留發(fā)生率顯著低于LRH組，提示LNSRH可顯著改善患者的膀胱功能。但仍有部分患者出現(xiàn)了膀胱功能障礙，可能是由于這部分患者術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)功能失敗，主要與術(shù)中相關(guān)能量器械有關(guān)，由于手術(shù)醫(yī)師在腹腔鏡下缺乏觸感，解剖結(jié)構(gòu)較精細(xì)，對能量器械的依賴性較強(qiáng)，特別是在出血較多的情況下，手術(shù)視野受到影響，從而影響自主神經(jīng)的分離和保留[9]。因此，對于手術(shù)方法和操作熟練度都應(yīng)該加強(qiáng)。

綜上所述，LNSRH手術(shù)治療早期宮頸癌可有效保護(hù)患者的直腸和膀胱功能，且不影響手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，是一種安全可靠的手術(shù)方式。