王磊　沈社琴

【摘要】 目的：研究膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者采取腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡治療的臨床效果。方法：選取2016年8月-2018年3月于筆者所在醫(yī)院接受治療的84例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象。將其通過隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各42例。對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)常規(guī)的開腹手術(shù)，觀察組患者接受腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡手術(shù)。比較兩組患者治療效果。結(jié)果：觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及腹腔引流量均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組患者的術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.05），兩組患者住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%，對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為23.81%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：臨床上針對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡治療效果良好，其對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)速度快，并發(fā)癥少，具有較高的臨床推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡; 膽管鏡; 膽囊結(jié)石; 膽總管結(jié)石; 效果; 開腹手術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.12.072 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）12-0-02

膽結(jié)石是臨床上比較常見的一種膽道疾病，根據(jù)結(jié)石的部位可以將其分為膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石三種，其中膽囊結(jié)石的發(fā)病率最高。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，人們的生活水平得到了很大提升，但是膳食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣也同樣在發(fā)生著變化。因此，膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)[1]。外科手術(shù)是治療膽結(jié)石的主要手段，為了進(jìn)一步探究分析腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡手術(shù)的實(shí)際效果和應(yīng)用價(jià)值，筆者所在醫(yī)院選取了部分膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者作為觀察對(duì)象進(jìn)行對(duì)照研究，現(xiàn)將報(bào)道整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院接受治療的84例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，選取時(shí)間段為2016年8月-2018年3月。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床影像學(xué)診斷，所有患者均確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，且所有患者均存在劇烈疼痛、惡心嘔吐等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病、年齡過大、溝通障礙、腎肝及其他系統(tǒng)疾病者。通過隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各42例。觀察組中男25例，女17例;年齡48～75歲，平均（63.65±12.76）歲。對(duì)照組中男28例，女14例;年齡50～73歲，平均（63.77±11.53）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。所有患者均自愿參加試驗(yàn)調(diào)查，且簽署知情同意書。本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行治療，而觀察組則采取腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡手術(shù)。首先所有被選取的患者都要接受全身麻醉，取仰臥位。對(duì)照組在右上腹做切口，逐層剝離組織后入腹，將膽囊切除，仔細(xì)觀察膽總管的情況，沒有出現(xiàn)異常后取出結(jié)石，留置導(dǎo)管進(jìn)行引流，隨后縫合切口即可[2]。觀察組則要建立二氧化碳?xì)飧梗S持12～14 mm Hg的腹內(nèi)壓力，將腹腔鏡和其他器械置入腹內(nèi)，觀察肝臟的色澤，大小和質(zhì)地，判斷膽囊是否存在水腫充血，在確定右上腹和周圍的組織沒有粘連后，將膽總管，肝總管和膽囊管分離顯露出來，隨后切斷膽囊動(dòng)脈并且迅速關(guān)閉膽囊管，這樣做是為了避免小結(jié)石進(jìn)入到膽總管中，在兩處組織的匯合處下方切開前臂，置入膽管鏡觀察，如果發(fā)現(xiàn)結(jié)石距離切口比較近可以使用分離鉗直接取出，而如果比較遠(yuǎn)且結(jié)石較大，可以先液電碎石再取出，同樣留置導(dǎo)管進(jìn)行引流，縫合穿刺孔[3]。手術(shù)過程中密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)

詳細(xì)觀察記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腹腔引流量，術(shù)后禁食時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間和住院費(fèi)用。此外還要注重并發(fā)癥的發(fā)生情況，觀察術(shù)后1 d的切口感染率和血淀粉酶異常率[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及腹腔引流量比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及腹腔引流量均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%，對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為23.81%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），

見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)恢復(fù)指標(biāo)比較

觀察組患者的術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.05），而兩組住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是近年來較為常見的多發(fā)病，傳統(tǒng)開腹手術(shù)主要是進(jìn)行膽囊切除和膽總管探查，這種術(shù)式有著十分久遠(yuǎn)的歷史，臨床療效理想，成功率高，是很多年來最成熟也是最常用的治療方式。但是傳統(tǒng)開腹手術(shù)有著一個(gè)很大的弊端，它會(huì)對(duì)人體造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，而且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高，術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間較長，疼痛劇烈，對(duì)于部分老年患者來說因?yàn)闄C(jī)體功能的退化，繼續(xù)采取這種手術(shù)進(jìn)行治療不僅增加了疼痛感，出現(xiàn)意外時(shí)甚至?xí)苯油{生命[5]。因此另外尋找一種安全性高，有效性高的手術(shù)方式十分必要。

1989年第1例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)成功，這為膽道微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，自此之后許許多多的內(nèi)鏡設(shè)備得到了廣泛應(yīng)用，也開創(chuàng)出了很多不同的綜合治療方法，讓膽道外科手術(shù)的成功率大大提升[6]。腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡手術(shù)是其中療效比較理想的一種，一經(jīng)問世就受到了很多專業(yè)人士的認(rèn)可，這種術(shù)式能夠在同一次手術(shù)中同時(shí)治療膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，充分體現(xiàn)出了微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，而且和傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比住院時(shí)間大大縮短，手術(shù)費(fèi)用也有所降低，為家庭和社會(huì)減輕了負(fù)擔(dān)。本次研究中結(jié)合纖維膽管來探查取石使得涉及的范圍更廣，向上可以延伸到左右肝管，向下可以延伸至十二指腸乳頭，讓結(jié)石的清除更加徹底[7]。

隨著腹腔鏡器械的不斷更新，相關(guān)的術(shù)式和操作在各領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用。膽總管切開取石術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)均能在醫(yī)生直視的狀態(tài)下取凈結(jié)石，而且無須留置T管，避免了繁瑣操作可能引起的一系列并發(fā)癥[8]。在長期的研究和深入分析后得知，微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石成功的關(guān)鍵在于微創(chuàng)切除和結(jié)石取出兩個(gè)步驟，因此對(duì)待不同的患者適當(dāng)調(diào)整手術(shù)方案可以很大程度避免失敗。適用于腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡手術(shù)膽總管結(jié)石數(shù)量小于9個(gè)且結(jié)石直徑較小的患者，如果結(jié)石直徑超過1 cm則嚴(yán)禁使用該術(shù)式[9-10]。

與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在整個(gè)手術(shù)過程只需要做4個(gè)小切口，不會(huì)對(duì)人體造成很大的創(chuàng)傷，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較快，所以能夠盡早正常飲食和下床活動(dòng)，為疾病的康復(fù)進(jìn)行能量補(bǔ)充;手術(shù)取石十分干凈徹底，基本不會(huì)殘留小塊結(jié)石[11]。但是盡管如此聯(lián)合療法還存在一定的局限性，無法適用于膽管二次手術(shù)和膽管腫瘤等患者，所以這些患者只能采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行治療[12]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中情況，術(shù)后情況和并發(fā)癥發(fā)生情況均優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。充分證實(shí)了聯(lián)合療法的實(shí)際效果和應(yīng)用價(jià)值?？梢杂纱丝闯龈骨荤R聯(lián)合膽管鏡手術(shù)對(duì)患者的內(nèi)臟影響很小，而且手術(shù)結(jié)束后還可以保留完整的十二指腸乳頭括約肌，對(duì)肥胖患者和糖尿病患者同樣適用。

綜上所述，對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者采取腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡手術(shù)進(jìn)行治療，可以顯著提升臨床療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率，十分安全可靠，值得大力推廣。

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（收稿日期：2018-11-26）