曾小輝 沙衛(wèi)紅

【摘要】十二指腸Brunner腺瘤是十二指腸良性腫瘤的一種罕見疾病，近年來，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，陸續(xù)有十二指腸Brunner腺瘤的文獻報道，內(nèi)鏡下切除十二指腸Brunner腺瘤已逐漸替代傳統(tǒng)外科手術(shù)治療，其安全性亦得到臨床實踐證實。該文就近年來十二指腸Brunner腺瘤的研究作一綜述。

【關(guān)鍵詞】十二指腸;Brunner腺;腺瘤;內(nèi)窺鏡;診斷;治療

Brunner腺是十二指腸黏膜下層除小腸腺外的另一種獨立腺體，因其首次由Brunner作出詳細描述，故被命名為Brunner腺。十二指腸腺瘤是由Brunner腺體增生所致，故亦被稱作十二指腸Brunner腺瘤，國外多稱之為布氏腺錯構(gòu)瘤[‘]。十二指腸Brunner腺瘤發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷困難，現(xiàn)就十二指腸Brunner腺瘤的病因、發(fā)病機制、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預后的最新研究成果作一綜述，以提高消化內(nèi)科醫(yī)師對該病的認識及診治水平。

一、十二指腸Brunner腺瘤病因及發(fā)病機制

有關(guān)十二指腸Brunner腺瘤的發(fā)病原因及發(fā)病機制迄今尚不清晰，目前認為十二指腸Brunner腺瘤可能與下列因素有關(guān)。

1.胃酸分泌過多

正常情況下十二指腸Brunner腺泡細胞可通過分泌腸抑胃素抑制胃酸的分泌，其分泌的堿性黏液和碳酸氫根離子有保護十二指腸黏液免受胰液和胃酸消化侵蝕破壞的作用。若機體在致病因素作用下長期分泌過多的胃酸，可刺激十二指腸Brunner腺體的反應性增生。然而，在一項研究中，只有45%的患者有高酸度，20%的患者甚至有較低的酸度，這表明其他因素也可能起到作用。

2.胰腺外分泌功能的降低

有研究認為慢性胰腺炎與Brunner腺瘤的發(fā)病有一定的關(guān)系，可能是慢性胰腺炎引起的胰腺外分泌功能降低起著一定的作用，從而引起機體的保護性增生反應。

3.幽門螺桿菌感染

近年來有研究表明，在十二指腸Brunner腺瘤患者中，幽門螺桿菌感染很常見，但其確切機制不明，推測可能是幽門螺桿菌感染引起胃酸分泌增加的原因。另外，十二指腸Brunner腺瘤易合并十二指腸球部潰瘍，而幽門螺桿菌是十二指腸球部潰瘍的主要致病因素，在幽門螺桿菌的長期作用下激發(fā)十二指腸黏液的保護性增生反應。

二、病理

1.病理解剖學特點

Brunner腺起于幽門，至降段、水平段逐漸減少，主要位于十二指腸球部，偶見于胃竇及空腸近端，據(jù)此Brunner腺的分布特點，Brunner腺瘤也好發(fā)于十二指腸球部，約占70%，降部、水平部較少見，也有偶發(fā)于幽門管[2-3]。近期國外文獻報道1例發(fā)生于胰頭部的Brunner腺瘤，經(jīng)胰十二指腸手術(shù)切除腫瘤行病理檢查后確診[4]。Brunner腺瘤直徑從數(shù)毫米至10cm不等，大多在1一2cm，國外有報道達10cm的Brunner腺瘤，國內(nèi)報道的Brunner腺瘤直徑最大的為7cm[5]。

2.病理學特征

2.1大體標本特點

十二指腸Brunner腺瘤巨檢可分為局限結(jié)節(jié)型（最常見）、彌漫結(jié)節(jié)型、局限腫瘤型。結(jié)節(jié)型腺瘤主要表現(xiàn)為腺體增生呈單個或多個結(jié)節(jié)樣改變，沒有完整的結(jié)締組織包膜;而腫瘤型腺瘤的腺體增生則表現(xiàn)為息肉狀，并可見完整的結(jié)締組織包膜。

2.2組織病理學特征

顯微鏡下可見十二指腸黏膜下層的Brunner腺呈結(jié)節(jié)狀增生，分葉狀結(jié)構(gòu)，葉間散在平滑肌束和纖維組織間隔，部分可見囊性擴張的導管或黏液囊腫形成，導管內(nèi)見柱狀、立方或扁平上皮細胞，并可出現(xiàn)潘氏細胞分化，偶可見到異型增生，腫物表面被覆薄層的十二指腸黏膜，可伴有慢性炎癥或潰瘍，間質(zhì)內(nèi)可見不同程度的淋巴細胞浸潤，固有層內(nèi)可見充血水腫[6-7。

三、臨床表現(xiàn)

十二指腸Brunner腺瘤發(fā)展緩慢，好發(fā)于中年患者，無種族及性別差異，臨床表現(xiàn)不典型，臨床表現(xiàn)與腫瘤的位置、大小密切相關(guān)[8-9]。早期患者可無任何癥狀，隨著瘤體的增大，可出現(xiàn)局部消化道刺激癥狀、消化道出血、梗阻等表現(xiàn)[6]。

1.非特異性消化道癥狀

隨著腺瘤的增大，可因胃內(nèi)容物通過障礙引起上腹飽脹、惡心、反酸、暖氣、燒心等，部分患者可出現(xiàn)腹痛，腹痛可能與胃酸的刺激、瘤體的牽拉、瘤旁潰瘍的形成等相關(guān)。有些患者可能合并十二指腸球部或胃竇部潰瘍，當出現(xiàn)潰瘍穿孔時還可出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)，少數(shù)患者也可因十二指腸動力學改變而發(fā)生腹瀉。

2.消化道出血

臨床上以消化道出血而就診的患者約占37%、若瘤體表面出現(xiàn)糜爛、潰瘍或合并十二指腸球部潰瘍則可出現(xiàn)糞便潛血陽性、黑便甚至嘔血[10-11]。當患者出現(xiàn)貧血時可有頭暈、乏力、胸悶、心悸等貧血癥候群，嚴重出血患者甚至可有失血性休克以致死亡[12]。許國強等（2006年）研究顯示，較大的十二指腸Brunner腺瘤易誘發(fā)十二指腸球部潰瘍，且這些潰瘍更容易并發(fā)出血、穿孔。

3.消化道梗阻

劉文佳等（2009年）報道消化道梗阻發(fā)生率約為37%，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐。較大的十二指腸球部亞蒂、短蒂或無蒂Brunner腺瘤易堵塞球腔引起胃潴留，若腫物脫人胃腔可堵塞幽門部引起幽門梗阻，導致頻繁嘔吐宿食，或腫瘤發(fā)生于十二指腸球部則更容易引起十二指腸梗阻，由于患者頻繁嘔吐導致納差，可引起營養(yǎng)不良表現(xiàn)及消瘦癥狀[8、13]。

4.壓迫癥狀

當腺瘤位于降段及乳頭部壓迫壺腹部可引起膽總管梗阻以致出現(xiàn)梗阻性黃疽或急性胰腺炎反復發(fā)作。有報道顯示，十二指腸降段Brunner腺瘤可合并胰腺癌出現(xiàn)膽總管梗阻，應引起重視，避免誤診或漏診[14]。

5.其他

少數(shù)病例甚至可因十二指腸固定于后腹膜、移動性小，出現(xiàn)腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等[15]。

四、診斷

十二指腸Brunner腺瘤早期無臨床癥狀及體征，以致診斷較困難，早期診斷的病例大多是在常規(guī)體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。而當患者出現(xiàn)臨床癥狀時，實驗室及影像學檢查卻無特異性表現(xiàn)，確診需病理活組織檢查（活檢）。

1.實驗室檢查

消化道腫瘤標志物、血清炎性指標檢查均無異常，當腺瘤表面有糜爛、潰瘍或并發(fā)十二指腸球部潰瘍或胃竇潰瘍時糞便常規(guī)可見潛血陽性，當患者出現(xiàn)消化道出血時，血常規(guī)可呈現(xiàn)貧血表現(xiàn)，大多數(shù)為輕中度貧血，少數(shù)出血量大者可出現(xiàn)重度貧血，如長期糞便潛血陽性或黑便引起慢性失血，血常規(guī)可呈缺鐵性貧血改變。

2.影像學檢查

X線鋇餐上消化道造影可見十二指腸病灶部位結(jié)節(jié)狀有蒂或無蒂的邊緣光滑的卵石狀充盈缺損。上消化道氣鋇雙重對比造影可見十二指腸球部或降段內(nèi)圓形或卵圓形充盈缺損，表面光滑，邊緣銳利，表面亦可有小的糜爛或淺潰瘍;充氣像腸腔內(nèi)可見“雙邊征”，病變頂部見不規(guī)則形淺龕影，鄰近腸壁常無浸潤或僵硬表現(xiàn)，蠕動正常。

腹部彩色多普勒超聲（彩超）就十二指腸腫瘤對周圍臟器的浸潤有比較明確的提示，尤其在飲水后效果更好。段葵[is，研究報道，腹部超聲檢查診斷1例CT及MRI均誤診為胰頭部占位的十二指腸降段腺瘤，提示腹部彩超對十二指腸Brunner腺瘤的診斷價值優(yōu)于腹部CT，但又略遜于超聲胃鏡。腹部CT對Brunner腺瘤診斷價值有限，對于1cm以下的病灶常不易檢出，對于較大的病灶腹部CT可顯示病變所在位置及其與胰腺、膽囊以及周圍血管之間的關(guān)系。

3.內(nèi)鏡檢查

電子胃鏡下十二指腸Brunner腺瘤多呈息肉樣隆起性病變，無蒂或由黏液和黏液下組織形成蒂，大部分直徑在1～2cm。大多數(shù)患者往往是因消化道出血如黑便就診行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)。十二指腸Brunner腺瘤表面黏液較厚，內(nèi)鏡下活檢鉗常無法鉗到深層組織而出現(xiàn)假陰性的病理結(jié)果，故活檢陰性不能排除十二指腸Brunner腺瘤。

超聲胃鏡下可見病灶起源于黏膜下層，周圍腸壁結(jié)構(gòu)清晰，邊界清楚，表現(xiàn)為中高回聲團塊，內(nèi)部回聲均勻，少數(shù)可見腔管樣結(jié)構(gòu)。超聲胃鏡檢查在診斷價值上優(yōu)于常規(guī)電子胃鏡，超聲胃鏡可了解病灶的大小及病灶起源于黏膜的層次，并可與十二指腸間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、淋巴瘤、血管瘤、異位胰腺、類癌等鑒別，但其與脂肪瘤的超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)難以鑒別，此時可在超聲胃鏡引導下行細針穿刺病理活檢進一步鑒別。

4.病理檢查

雖然超聲內(nèi)鏡對十二指腸Brunner腺瘤診斷價值高，但超聲胃鏡引導下穿刺病理活檢亦可能出現(xiàn)假陰性，因此，十二指腸Brunner腺瘤診斷的金標準仍需經(jīng)內(nèi)鏡或外科手術(shù)切除隆起性病灶行全瘤病理活檢來確診。

五、治療及預后

既往十二指腸Brunner腺瘤多行外科手術(shù)治療，近年來，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及內(nèi)鏡下治療安全性的提高，內(nèi)鏡下切除Brunner腺瘤已成為當下首選的治療方法[17-19]。

1.內(nèi)鏡治療

內(nèi)鏡下切除方法有高頻電圈套器切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）、內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)（EMR）、末端絕緣手術(shù)（IT）刀切除術(shù)，可根據(jù)病灶的大小、形態(tài)、有無蒂及蒂的長短、粗細選擇合適的治療方法。對于病灶小、細蒂者，最適宜行內(nèi)鏡下單純高頻電切除術(shù);對于粗蒂的Brunner腺瘤可用尼龍繩結(jié)扎蒂部后行圈套器高頻電切除;Brunner腺瘤蒂較長者因球腔空間小不利于操作，則需先拉人胃腔再行內(nèi)鏡下操作治療;對于亞蒂或扁平者，直徑≤1cm的Brunner腺瘤，建議行EMR;對于1cm<直徑≤3cm的Brunner腺瘤，建議行ESD;對于長度>3cm的巨大Brunner腺瘤，有學者用IT刀順利切除腫物，無發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥[2，10]。

2.外科手術(shù)

對于巨大的病灶，因內(nèi)鏡操作空間的限制，或有并發(fā)消化道大出血、腸梗阻、腸套疊等，在內(nèi)鏡下電切易引發(fā)腸瘺，則仍首選外科手術(shù)治療[20-21]。外科手術(shù)有十二指腸切開腫瘤切除術(shù)、胃大部切除術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)。對于有蒂腺瘤且腺瘤位于球部，則在關(guān)閉十二指腸的同時行幽門成形術(shù)，避免術(shù)后發(fā)生幽門狹窄;若腺瘤位于壺腹部，則在切除腺瘤的同時行乳頭成形術(shù)或括約肌成形術(shù)，避免術(shù)后發(fā)生十二指腸乳頭狹窄;對于腺瘤基底部較寬者，可行畢Ⅰ式或畢Ⅱ式吻合術(shù)以避免術(shù)后發(fā)生腸腔狹窄;若腫塊位于壺腹部周圍，引起胰膽管梗阻或懷疑有惡變者，可行胰十二指腸切除術(shù)。近年來也有行腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)治療成功的文獻報道。

3.預后及隨訪

十二指腸Brunner腺瘤發(fā)病率極低，極少發(fā)生惡變，至于是否會惡變國內(nèi)外學者暫未達成共識。十二指腸Brunner腺瘤術(shù)后預后良好、不易復發(fā)，術(shù)后建議長期電子胃鏡隨訪，迄今為止未見有復發(fā)的文獻報道，許國強等（2006年）報道術(shù)后隨訪12年未見復發(fā)。

六、結(jié)語及展望

總之，十二指腸Brunner腺瘤是良性病變，病因及發(fā)病機制尚不清楚，早期診斷困難，胃鏡是其主要診斷檢查手段。近年來，超聲內(nèi)鏡對其診斷價值明顯提高，但確診金標準仍為病理活檢，內(nèi)鏡下腺瘤切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全、有效的優(yōu)點，現(xiàn)已成為目前首選的治療方法，但仍需重視其治療的安全性，嚴格掌握適應證。由于其發(fā)病率極低，文獻報道多為個案，無系統(tǒng)研究資料，缺乏流行病學和循證醫(yī)學資料的可靠證據(jù)，要做到對該病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療尚有待進一步的大樣本系統(tǒng)研究。

參考文獻

[1]So CS，Jang HJ，Choi YS，Koh DH，Choi MH，Kae SH，Min SJ，Lee J.Giant Brunner's gland adenoma of the proximaljejunum presenting as iron deficiency anemia and mimickingintussusceptions.Clin Endosc，2013，46（1）：102-105.

[2]馬連君，柴寧莉，翟亞奇，張曉彬，李杰，李惠凱，高飛，令狐恩強.內(nèi)鏡下IT刀法切除十二指腸球部巨大Brunner腺瘤1例.中華胃腸內(nèi)鏡電子雜志，2015，2（4）：45-46.

[3]王志永.內(nèi)鏡下切除十二指腸Brunner腺腺瘤1例合并文獻分析.國際消化病雜志，2015，35（6）：436-437.

[4]Bostanci H，Dikmen K，Ekinci O，Buyukkasap C，Kerem M.Acase of Brunners gland adenoma mimicking tumors inducedfrom head of the pancreass.Pan Afr Med J，2018，29：78.

[5]鄭鵬，嵇武，考曉明，朱傳榮.巨大十二指腸腺瘤一例.中華普通外科雜志，2014，29（2）：136.

[6]Nam YJ，Kim BW，Kim JS，Kim GJ.Sporadic non-ampullaryduodenal adenoma overriding the cystic dilatation of Brunnersgland hyperplasia.Korean J Gastroenterol，2017，70（3）：141-144.

[7]Tang J，Wang H，Liu F，Li Z.An unusual duodenal cyst：Brunner's glands cystadenoma.Gastrointest Endosc，2016，83（6）：1295-1296.

[8]Dhouha B，Ahlem L，Sana BS，Saadia B，Sabeh MR.Unexpectedcause for duodenal obstruction：Brunners gland hyperplasia.Pathologies，2017， 109（4）：414-417.

[9]李文曉，高峰.十二指腸Brunner腺增生.胃腸病學，2015，20（1）：58-61.

[10]魏艷紅，王濤.十二指腸巨大Brunner腺瘤合并出血1例報道.胃腸病學和肝病學，2016，25（12）：1440-1441.

[11]Sorleto M，Timmer-Stranghoner A，Wuttig H，EngelhardO，Gartung C.Brunners gland adenoma-a rare cause ofgastrointestinal bleeding：case report and systematic review.Case Rep Gastroenterol，2017，11（I）：1-8.

[12]Meltser E，F(xiàn)ederici M，Cooper R 2nd，Capanescu C，BehlingKC.Fatal gastrointestinal hemorrhage in a patient with Brunnersgland hyperplasia.Case Rep Gastroenterol，2017，11（2）：411-415.

[13]顧超，鄒曉平，諸葛宇征，張曉琦，呂瑛.十二指腸Brunner腺瘤的臨床診治：附13例分析.中國醫(yī)師進修雜志，2012，35（16）：35-37.

[14]Combat M，Dolensek T、Jau'ovec D，Kvapil P、Svara T、PogacnikM.Simultaneous occurrence of pancreatic adenocarcinoma andBrunners gland adenoma in a Siberian Tiger（Panthera tigrisaltaica）.J Comp Pathol，2015，153（4）：363-367.

[15]Liu J，U YQ，Xu H，Tang TY.Significant upper gastrointestinalhemorrhage and intussusception due to a giant Brunners glandadenoma.Turk J Gastroenterol，2014，25（4）：446-447.

[16]段葵.超聲診斷十二指腸降部腺瘤1例報告.新醫(yī)學，2005，36（12）：709，742.

[18]李國勝，劉杰明，胡浩，劉哲，韓斌，葉莉娜.十二指腸球部直徑在2cm以上Brunner腺瘤內(nèi)鏡診療三例.中華普通外科雜志，2013，28（10）：794-795.

[18]程志明，徐鳳玲，趙志峰，麻樹人，楊卓，張寧，韓笑，艾美娜，孫亞男.十二指腸球部Brunner腺瘤內(nèi)鏡切除治療的療效分析.解放軍醫(yī)學雜志，2014，39（12）：991-993.

[19]盧林芝，張志錳，吳正奇，趙光源，劉金殿，李世華.內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療十二指腸球部無蒂大Brunner腺瘤體會.甘肅醫(yī)藥，2016，35（1）：54-56.

[20] Lu L，Li R，Zhang G，Zhao Z，F(xiàn)u W，Li W.Brunners glandadenoma of duodenum：report of two cases.Int J Clin Exp Pathol，2015，8（6）：7565-7569.

[21]Desai G，Yada、K、Pande P、Sali P、Tampi C，Wagle P.Brunnergland adenoma masquerading as duodenal gastrointestinal stromaltumor with intussusception：case report.A“Bras Cir Dig、2017，30（1）：71-72.

（收稿日期：2018-12-11）

（本文編輯：楊江瑜）

DOI：10.3969/j.issn.0253-9802.2019.05.003

基金項目：深圳市龍崗區(qū)科技發(fā)展專項資金（LGKCYLWS2018000053）

作者單位：518116 深圳，深圳市龍崗中心醫(yī)院消化內(nèi)科（曾小輝）;510080 廣州，廣東省人民醫(yī)院消化內(nèi)科（沙衛(wèi)紅）