謝飄 傅廣

【摘要】高血壓病是一種最常見的慢性病，其導(dǎo)致的心、腦、腎等靶器官損害嚴重影響人們的生活質(zhì)量，大量消耗我國社會資源。高血壓病的發(fā)病機制復(fù)雜，已肯定的是與血液流變學(xué)及機體代謝異常的關(guān)系密切。如何應(yīng)用最低成本預(yù)測高血壓病的嚴重程度及心血管事件發(fā)生風(fēng)險，是我國當今研究的主要課題。血細胞比容是反映血液流變學(xué)最主要的指標，亦是實驗室常測指標，該文主要從血細胞比容與原發(fā)性高血壓病的相關(guān)性及可能的機制展開綜述，希望為高血壓病的治療提供新思路和新方法。

【關(guān)鍵詞】血細胞比容;原發(fā)性高血壓病;機制

【Abstract】Hypertension is the most common chronic disease， which can cause damages to the heart， brain， kidney and other target organs. These damages severely affect the patients quality of life and consume a great deal of social resources. The pathogenesis of hypertension is complicated. It has been confirmed that hypertension is intimately associated with hemorheology and abnormal metabolism. How to utilize the lowest cost to predict the severity of hypertension and the risk of cardiovascular events is the main subject of current research in China. Hematocrit is the most pivotal indicator of hemorheology， and it is also a regular laboratory indicator. In this article， the correlation between hemotocrit and essential hypertension and the potential mechanism were investigated and reviewed， aiming to provide novel ideas and methods for the treatment of hypertension.

【Key words】Hematocrit;Essential hypertension;Mechanism

血細胞比容（HCT）指的是經(jīng)過離心后，血細胞占全血容積的百分比，亦稱血細胞壓積或紅細胞壓積，其正常范圍為37 ～ 50 vol%（溫氏法），男性為40 ～ 50 vol%，平均為45 vol%，女性為37 ～ 48 vol%，平均為40 vol%，HCT的變化可從側(cè)面反映紅細胞的大小和數(shù)目[1]。近年來多項研究發(fā)現(xiàn)紅細胞參數(shù)（紅細胞計數(shù)、紅細胞分布寬度、血紅蛋白含量、HCT）可能是高血壓病的預(yù)測因子，有望提高預(yù)測高血壓病的能力。已有大量研究顯示，HCT與高血壓病的發(fā)生發(fā)展，甚至與高血壓靶器官損害存在相關(guān)性，其機制復(fù)雜，且相互交叉，HCT與高血壓病之間的相關(guān)性與血黏度、一氧化氮信號通路、胰島素抵抗、血液中雌激素水平、交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）活性有關(guān)。降低HCT水平或許有助于控制高血壓病的發(fā)生發(fā)展及靶器官損害。

一、HCT與血壓相關(guān)

早在19世紀，Mched等利用高分子質(zhì)量葡聚糖增強紅細胞聚集性的方法，通過增加紅細胞數(shù)量升高HCT，成功地研制了高血壓病的實驗室模型。紅細胞是構(gòu)成HCT最主要的成分，在血管內(nèi)血容量不變的情況下，HCT隨紅細胞數(shù)量的增加而升高。Wright等（1982年）就有報導(dǎo)，高血壓病老鼠的紅細胞中可能存在高血壓因子，該因子可促進高血壓病的發(fā)生。Jae等（2014年）研究發(fā)現(xiàn)HCT升高增加高血壓病的發(fā)生風(fēng)險，有理由認為或許可以通過監(jiān)測HCT預(yù)測高血壓病的發(fā)生風(fēng)險。Wu等[2]學(xué)者亦認為，在多個血液參數(shù)中，HCT對高血壓病的患病貢獻最大。丁飛等[3]、李偲偲等[4]也發(fā)現(xiàn)在年齡≥80歲的高血壓病患者中，舒張壓水平與HCT值呈正相關(guān)。

一項對中國徐州市區(qū)成人高血壓前期[收縮壓在120 ～ 139 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒張壓在80 ～ 89 mm Hg]與HCT的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)，18 ～ 60歲的受試者以及低LDL的受試者，HCT獨立地增加了高血壓病前期的風(fēng)險[5]。

我國一項隊列研究對8 218名女性和12 388名男性隨訪3年，用 Cox回歸分析逐步調(diào)整協(xié)變量（吸煙、年齡、飲酒史、BMI、收縮壓、空腹血糖、血肌酐、血脂等），使用四分類法將HCT值分成Q1、Q2、Q3、Q4共4組（Q1為≤38.90%，Q2為38.91% ～ 40.79%，Q3為40.80% ～ 42.53%，Q4為> 42.53%），女性調(diào)整相關(guān)影響變量后，Q4、Q3、Q2組對于Q1組發(fā)生高血壓病的風(fēng)險比（95% CI）分別為1.05 （0.85 ～ 1.29）、1.25（1.03 ～ 1.51）、1.22（1.00 ～ 1.48），趨勢檢驗 P = 0.0169，顯示女性HCT與高血壓病有明顯的相關(guān)性，認為HCT可作為女性高血壓病發(fā)生的預(yù)測因子[6]。

而國外一項動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，HCT低幅度的急劇升高（升高幅度小于10%）會導(dǎo)致心臟輸出量（CO）和平均動脈壓（MAP）顯著降低，而HCT低幅度的降低會導(dǎo)致MAP增加，作者認為這可能與一氧化氮的生物利用度有關(guān)，而該研究亦發(fā)現(xiàn)，當HCT大幅度增加時，與對照組相比，CO和MAP沒有顯著差異[7]?？傊?，已有的研究結(jié)論尚不一致，但大部分研究表明，HCT與高血壓病相關(guān)。

二、HCT與原發(fā)性高血壓病死亡風(fēng)險相關(guān)

英國一項大樣本研究對10 951例成人高血壓病患者隨訪35年，使用 Cox比例風(fēng)險模型來估計全原因，包括心血管和非心血管死亡的危險率，發(fā)現(xiàn)HCT與死亡風(fēng)險增加有關(guān)，HCT在38 ～ 42 vol%的范圍內(nèi)，心血管死亡風(fēng)險最低，HCT值水平大于42 vol%，死亡風(fēng)險隨HCT的增加而增加。在HCT與死亡率相關(guān)性曲線中，男性的心血管疾病死亡率和非心血管疾病死亡率的相關(guān)性曲線呈J形，而女性的相關(guān)性曲線僅在非心血管疾病死亡率中呈U型，從而認為，HCT可以非線性和性別差異性的方式預(yù)測成人高血壓病的長期死亡率[8]。

三、HCT與高血壓病相關(guān)的心血管疾病存在關(guān)聯(lián)

HCT是心血管疾病發(fā)病率和死亡率的危險指標。國內(nèi)外多項前瞻性研究已證實HCT與心血管疾病風(fēng)險之間存在關(guān)聯(lián)[6-8]。孫婷麗等[9]通過使用前列地爾治療慢性腎衰竭患者，并比較治療前后血液流變學(xué)指標，發(fā)現(xiàn)使用前列地爾后慢性腎衰竭的患者腎功能指標較前好轉(zhuǎn)，HCT、血黏度指標也較治療前下降，推測其機制與前列地爾改善腎動脈血流及血液流變學(xué)相關(guān)。一方面，當HCT增加時，腎動脈血黏度增加，腎動脈阻力升高，增加了腎動脈微血栓的形成，前列地爾通過改善微循環(huán)，減少血細胞聚集，從而改善腎功能;另一方面，HCT或許與腎臟局部的RAAS活性相關(guān)，HCT增加時，促進了腎臟局部RAAS的激活。

綜上所述，在評價HCT對原發(fā)性高血壓病的影響時應(yīng)根據(jù)不同人群、性別、年齡、是否有高血壓并發(fā)癥等綜合分析其影響因素，從而更好地指導(dǎo)臨床。以上大部分研究表明，HCT與高血壓病存在明顯的相關(guān)性，并可能通過不同的途徑影響高血壓病的發(fā)生和發(fā)展。在新診斷的高血壓病患者的評估和管理中，是否可以將HCT水平作為一個重要的風(fēng)險預(yù)測因子，以及納入高血壓病管理策略值得進一步探討。

四、HCT影響血壓的可能機制

1.與血黏度有關(guān)

血黏度增高程度和血壓升高程度之間呈正相關(guān)趨勢，HCT是影響血黏度的最重要的因素。這種觀點因有大量的研究證實而被大多數(shù)學(xué)者認可。

血黏度是血管阻力的決定因素，當血黏度增大時，會導(dǎo)致血流減慢，循環(huán)缺血缺氧，而循環(huán)缺血缺氧又會刺激紅細胞生成，進一步增加血黏度，形成惡性循環(huán)，進而導(dǎo)致高血壓病的發(fā)生。He等（2015年）利用流體-結(jié)構(gòu)相互作用求解脈沖波特性，從物理學(xué)的角度得出：血液高黏會降低血流速度，同時提高血管壓力水平，這些影響對血壓、動脈粥樣硬化和血栓形成都起著重要的作用。林玲等（2016年）對高血壓病患者用等容性血液稀釋療法配合光量子低能量氦氖激光紫外線復(fù)合照射磁化充氧后回輸自體血的方法降低HCT，發(fā)現(xiàn)與未經(jīng)血液平衡療法處理的對照組相比，血壓有顯著的降低。

血黏度增加導(dǎo)致血管炎癥反應(yīng)加強，HCT升高會導(dǎo)致血黏度增加，從而增加血細胞之間及血細胞與血管之間的摩擦力，導(dǎo)致動脈壁的生物力學(xué)磨損、損傷和炎癥，進而導(dǎo)致高血壓病的發(fā)生。新近有研究表明，細胞因子誘導(dǎo)激活血管緊張素Ⅱ1型受體（AT1R）的自身抗體AT1-AA的產(chǎn)生，而這些抗體可引發(fā)高血壓病[10]。

2. 與胰島素抵抗相關(guān)

已有研究證實，約半數(shù)的原發(fā)性高血壓病患者存在不同程度的胰島素抵抗，尤其在肥胖、血脂升高、高血壓及糖耐量異常并存四聯(lián)癥的患者中最為明顯[11]。Natali等（2015年）研究認為，在2型糖尿病患者中，血液中HCT往往較高。當血黏度增加，血流速度緩慢，血流量下降致使骨骼肌的葡萄糖運送率降低，另外，當HCT增加時，胰腺的供血減少，導(dǎo)致胰腺β細胞釋放功能減弱，使胰島素分泌不足。

Salazar等（2008年）一項前瞻性研究對糖尿病患者隨訪1年，使用格列苯脲聯(lián)合二甲雙胍降糖治療，觀察HCT與MAP的變化，研究顯示，當血糖得到控制后，HCT與血黏度均增加，但血壓和血管阻力卻下降了6%。這與大部分研究的結(jié)論不相符，其機制可能與血黏度增加，加強了一氧化氮的生物利用度，從而抵消了HCT與血黏度增加所致的血壓增高。

3. 與交感神經(jīng)系統(tǒng)活性相關(guān)

Francesco等（1996年）研究顯示，HCT與高血壓病相關(guān)，其機制可能為HCT增加，胰島素抵抗增加，導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，心率增快，心排量增加，血壓升高;同時，外周血管收縮，血管阻力增強，進一步升高血壓。

4. 與一氧化氮信號通路有關(guān)

高血壓病的形成已經(jīng)證實與血液中一氧化氮的含量相關(guān)。內(nèi)皮一氧化氮合酶（eNOS）主要位于血管內(nèi)皮細胞，eNOS催化L-精氨酸和分子氧生成一氧化氮和L-瓜氨酸，是維持心血管動態(tài)平衡極其重要的調(diào)節(jié)劑，可以調(diào)節(jié)血管的直徑，抑制動脈血管的增殖和凋亡，人類編碼eNOS的基因位于染色體7q36。HCT微小的急劇的變化可導(dǎo)致CO和MAP變化，而在eNOS基因敲除的小鼠中，沒有發(fā)生這種現(xiàn)象，說明HCT影響血壓的機制與eNOS相關(guān)[7]。在紅細胞中亦攜帶eNOS，L-精氨酸的轉(zhuǎn)化與內(nèi)皮細胞相同，在漿膜和細胞質(zhì)中，L-精氨酸以及鈣通過PI3激酶磷酸化，分解成一氧化氮，據(jù)此推測，HCT可以通過影響eNOS影響一氧化氮，從而影響血壓[13]。

波蘭一項研究通過比較紅細胞增多癥（PV）患者和健康患者的血壓、MAP、血黏度及游離血紅蛋白（fHB）發(fā)現(xiàn)，MAP增高的PV患者較健康對照組HCT和fHB明顯升高。fHB的增加可加速血管內(nèi)皮一氧化氮的清除[14]。因fHB是紅細胞內(nèi)運輸氧的特殊蛋白質(zhì)，從而推測高HCT可能是決定PV患者高血壓病發(fā)展的一個關(guān)鍵因素。fHB對一氧化氮的直接負作用或許可以解釋高HCT和高血壓病及心血管疾病之間的聯(lián)系。

5. HCT可能通過雌激素水平影響血壓

雌激素與高血壓病、冠狀動脈疾病和腦卒中密切相關(guān)。研究顯示，與男性高血壓病患者比較，女性HCT升高增加高血壓病的發(fā)生風(fēng)險更顯著[6]。Davi等（2001年）研究顯示，絕經(jīng)后的女性與絕經(jīng)前女性相比，冠狀動脈病變更嚴重。女性絕經(jīng)后雌激素水平下降可導(dǎo)致血壓晝夜節(jié)律異常及內(nèi)皮功能紊亂[15]。雌激素對心血管的保護作用與雌激素對提高紅細胞的變形能力相關(guān)[16]。雌激素可改善血管內(nèi)皮祖細胞功能、擴張冠狀動脈血管、增加冠狀動脈血流量、改善血黏度、減輕冠狀動脈痙攣，抑制單核細胞向內(nèi)皮下的遷移從而抑制其向泡沫細胞的轉(zhuǎn)化，抑制血管平滑肌細胞的增殖和血小板聚集，且可通過調(diào)節(jié)血脂水平等多種途徑降低女性冠狀動脈事件的發(fā)生率[17-19]。

6. HCT可通過RAAS系統(tǒng)激活影響血壓

HCT是血液流變學(xué)的重要影響因素，血黏度的增加能直接引起循環(huán)障礙，使組織器官灌注不足、缺血缺氧及代謝紊亂，進而引起RAAS激活及去甲腎上腺素分泌增多，導(dǎo)致血管收縮，外周阻力增高而引起血壓升高，進而并發(fā)心、腦血管疾病。

五、展 望

目前絕大部分研究顯示HCT與血壓有一定相關(guān)性，在一定范圍內(nèi)，HCT越高，血壓亦越高，不僅如此，HCT與高血壓病所致的靶器官損害亦相關(guān)。其機制可能與升高的HCT增加血黏度、增加血管阻力、影響eNOS-一氧化氮信號通路、增加胰島素抵抗、降低雌激素水平、刺激交感神經(jīng)興奮及激活RAAS系統(tǒng)等相關(guān)。新近還有研究者認為HCT與高血壓病的關(guān)系可能與心房腦鈉肽分泌相關(guān)[20]。但HCT與高血壓病的相關(guān)性研究結(jié)論并不完全一致，其相關(guān)的機制亦不十分清楚，HCT是否與高血壓病的分型，晨峰血壓及血壓變異性相關(guān)尚有待進一步研究。降低HCT是否有利于降低血壓且減少并發(fā)癥亦有待進一步探討?？傊?，HCT與高血壓病的相關(guān)性研究有待進一步推進，或許能為高血壓病的全面防控提供新的方法。

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（收稿日期：2018-11-18）

（本文編輯：楊江瑜）