韋秀寧 梁錦堅 馬劍達 鄭東輝 李謙華 莫穎倩 戴冽

【摘要】目的 探討小劑量甲氨蝶呤治療類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）出現(xiàn)骨髓抑制患者的臨床特點及危險因素。方法 收集995例治療方案包含小劑量甲氨蝶呤的RA住院患者臨床資料，選擇甲氨蝶呤致骨髓抑制的17例患者為骨髓抑制組，按1∶4的比例配比同一時期入院、使用甲氨蝶呤而無骨髓抑制、同性別、同年齡、同病程的68例RA患者為對照組，觀察甲氨蝶呤致骨髓抑制RA患者的臨床表現(xiàn)、出現(xiàn)甲氨蝶呤致骨髓抑制的可能原因及治療轉(zhuǎn)歸。分析老年（年齡≥60歲）RA患者使用甲氨蝶呤的骨髓抑制發(fā)生風險，對比骨髓抑制組與對照組RA患者的臨床特征差異，探討甲氨蝶呤致骨髓抑制的危險因素。結(jié)果 使用甲氨蝶呤的995例RA患者中，17例（1.7%）因甲氨蝶呤致骨髓抑制入院，其原因可能為誤服、超敏反應(yīng)、劑量累積及加量，患者臨床表現(xiàn)主要為皮膚黏膜潰瘍、發(fā)熱和感染。17例均有白細胞減少、中性粒細胞減少、血紅蛋白下降、血小板減少。16例經(jīng)治療患者康復(fù)出院，1例經(jīng)治療血細胞恢復(fù)，但因合并急性腦干梗死而死亡。老年RA患者使用甲氨蝶呤的骨髓抑制發(fā)生風險高于非老年RA患者（OR=18.7，P < 0.001）。與對照組相比，骨髓抑制組RA患者血清白蛋白及腎小球濾過率較低（P均< 0.001）。多因素Logistic回歸分析示，校正年齡和腎小球濾過率后，低蛋白血癥仍是小劑量甲氨蝶呤引起骨髓抑制的危險因素（OR=4.7，P=0.016）;校正年齡和白蛋白后，中-重度腎功能不全是小劑量甲氨蝶呤致骨髓抑制的危險因素 （OR=3.6，P=0.036）。結(jié)論 RA患者在使用小劑量甲氨蝶呤過程中如出現(xiàn)口腔潰瘍并發(fā)熱，須警惕骨髓抑制的可能，應(yīng)盡早行血常規(guī)檢查。老年、低蛋白血癥、腎功能不全是小劑量甲氨蝶呤致骨髓抑制的危險因素。

【關(guān)鍵詞】甲氨蝶呤;骨髓抑制;類風濕關(guān)節(jié)炎;低蛋白血癥;腎功能不全

【Abstract】Objective To investigate the clinical characteristics and risk factors of myelosuppression in patients with rheumatoid arthritis （RA） treated with low dose methotrexate.? Methods Clinical data of 995 hospitalized RA patients receiving low-dose methotrexate treatment were retrospectively analyzed. Seventeen patients with methotrexate-induced myelosuppression were assigned into the myelosuppression group， and 68 gender-， age- and course of disease-matched RA patients without myelosuppression were included in the control group. Clinical manifestations， possible causes and treatment outcomes of 17 patients with RA suffering from methotrexate-induced myelosuppression were observed. The risk of myelosuppression caused by methotrexate in elderly RA patients （age≥60 years old ） was analyzed. Clinical characteristics of patients with RA were statistically compared between the myelosuppression and control groups. The risk factors of myelosuppression caused by methotrexate were identified.? Results Among 995 RA patients treated with methotrexate， 17 patients （1.7%） were admitted to hospital due to myelosuppression caused by methotrexate， probably due to mistaken administration， hypersensitivity， dose accumulation and dosage increase. Clinical manifestations mainly included skin and mucosal ulcer， fever and infection. All 17 cases experienced leukopenia， neutropenia， hemoglobin decline and thrombocytopenia. Sixteen patients were recovered and discharged after treatment. The blood cells were restored in 1 patient and subsequently died of acute brainstem infarction. The risk of myelosuppression induced by methotrexate in elderly RA patients was significantly higher than that in their non-elderly RA counterparts （OR=18.7， P<0.001）. Compared with the control group， the serum albumin level and glomerular filtration rate of RA patients were significantly lower in the myelosuppression group （both P<0.001）. Multivariate Logistic regression analysis demonstrated that hypoproteinemia was still a risk factor of myelosuppression caused by low-dose methotrexate after the adjustment of age and glomerular filtration （OR=4.7， P=0.016）. After the adjustment of age and albumin， moderate to severe renal insufficiency was a risk factor of myelosuppression caused by low-dose methotrexate （OR=3.6， P=0.036）.? Conclusions The possibility of myelosuppression should be considered for RA patients who suffer from oral ulcer and fever during the use of low-dose methotrexate. Routine blood examination should be performed as early as possible. Senior age， hypoproteinemia and renal insufficiency are the risk factors of myelosuppression caused by low-dose methotrexate.

【Key words】Methotrexate;Myelosuppression;Rheumatoid arthritis;Hypoalbuminemia;Renal insufficiency

甲氨蝶呤是一種抗葉酸類抗腫瘤藥物，大劑量甲氨蝶呤（每療程1 g）主要用于急性白血病、乳腺癌、絨毛膜上皮癌及骨腫瘤等的化學(xué)治療。小劑量甲氨蝶呤 （每周5 ～ 25 mg） 作為改善病情抗風濕藥（DMARD），是治療RA的錨定藥，治療RA效果明顯且一般患者的耐受性良好[1]。甲氨蝶呤常見的不良反應(yīng)包括消化系統(tǒng)癥狀（惡心、嘔吐、口炎、腹瀉等）及皮膚黏膜潰瘍、脫發(fā)等，這些多為非致命性。嚴重的不良反應(yīng)包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、肝損害、間質(zhì)性肺炎及骨髓抑制等。國外報道小劑量甲氨蝶呤治療風濕性疾病引起骨髓抑制的病死率高達17% ～ 44%，應(yīng)引起臨床高度重視，而其在國內(nèi)多為個案報道[2-4]。現(xiàn)總結(jié)分析我院17例因小劑量甲氨蝶呤致骨髓抑制住院的RA患者臨床特點、危險因素及治療結(jié)局，以加深臨床醫(yī)師對其認識。

對象與方法

一、研究對象

2001年1月至2016年9月在我院住院的1137例RA患者，其診斷均符合1987年美國風濕病學(xué)協(xié)會（ACR）的RA分類標準或2010年ACR的RA分類標準，治療方案中包含甲氨蝶呤共995例（87.5%）。995例中，17例（1.7%）RA患者因甲氨蝶呤致骨髓抑制（使用小劑量甲氨蝶呤后出現(xiàn)白細胞< 4×109/L，血紅蛋白< 110 g/L及血小板<100×109/L，同時排除其他因素和藥物所致）入院，設(shè)為骨髓抑制組。按1∶4的比例配比同一時期入院、使用甲氨蝶呤而無骨髓抑制、同性別、年齡、病程的68例RA患者為對照組。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求，入組者均已簽署知情同意書。

二、研究方法

比較老年（年齡≥60歲）與非老年（年齡<60歲）RA患者使用甲氨蝶呤的骨髓抑制發(fā)生率。分析甲氨蝶呤致骨髓抑制RA患者的臨床表現(xiàn)、出現(xiàn)甲氨蝶呤致骨髓抑制的可能原因及治療轉(zhuǎn)歸。對比骨髓抑制組與對照組RA患者的臨床特征差異，分析甲氨蝶呤致骨髓抑制的危險因素。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻率和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗;計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距，IQR）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗;采用Logistic回歸分析甲氨蝶呤致骨髓抑制的危險因素，計算OR值和95%CI。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、老年與非老年RA患者使用甲氨蝶呤的骨髓抑制發(fā)生風險分析

使用甲氨蝶呤的老年RA患者295例，其中 15例（5.1%）患者發(fā)生骨髓抑制;使用甲氨蝶呤的非老年RA患者700例，其中2例（0.3%）患者發(fā)生骨髓抑制，老年RA患者使用甲氨蝶呤的骨髓抑制發(fā)生風險高于非老年RA患者（OR=18.7，95%CI 3.5 ～ 24.6，P < 0.001）。

二、骨髓抑制組RA患者的臨床資料分析

1. 一般資料

17例中，女9例、男8例，年齡69（11） 歲，病程10（21）年。甲氨蝶呤劑量每周10（8） mg，使用甲氨蝶呤療程10（48）個月，甲氨蝶呤累計劑量120（985） mg。

2. 癥狀與體征

甲氨蝶呤骨髓抑制的臨床表現(xiàn)主要有：①皮膚、黏膜潰瘍，包括嚴重口腔潰瘍15例（88%）、皮膚潰瘍8例（47%）、消化道潰瘍合并消化道出血2例（12%）;②發(fā)熱10例（59%）;③感染6例（35%），其中肺炎4例、敗血癥1例、尿路感染及皮膚軟組織膿腫1例。

3. 實驗室指標

17例患者均出現(xiàn)白細胞減少、中性粒細胞減少、血紅蛋白下降、血小板減少，其水平分別為1.21（1.24）×109/L、0.34（1.25）×109/L、74（20） g/L及61（82）×109/L，其中9例（53%）患者出現(xiàn)粒細胞缺乏（<0.5×109/L），5例患者出現(xiàn)嚴重血小板減少（<20×109/L），2例嚴重貧血（血紅蛋白< 60 g/L）。

4. 甲氨蝶呤致骨髓抑制的原因

17例骨髓抑制患者，其中14例出現(xiàn)甲氨蝶呤骨髓抑制原因可能為：①誤服4例（24%），其中2例服用甲氨蝶呤超過1年的患者因外包裝缺失后混淆甲氨蝶呤與葉酸（外形相似且均為黃色）導(dǎo)致誤服（1例服用甲氨蝶呤近7年，誤服甲氨蝶呤 5 mg/d，5 d;1例服用甲氨蝶呤1年，誤服甲氨蝶呤2.5 mg/d共約80 d），1例為老年獨居文盲患者，誤服甲氨蝶呤10 mg/d，9 d，1例依從性差的患者自行調(diào)整用藥（15 mg/d，5 d）;②甲氨蝶呤超敏反應(yīng)（服藥1個月內(nèi)出現(xiàn)）4例（24%），可能與患者特異體質(zhì)有關(guān)，其中2例服用甲氨蝶呤2周即出現(xiàn)骨髓抑制;③甲氨蝶呤劑量累積4例（24%），該4例患者使用穩(wěn)定劑量甲氨蝶呤（每周7.5 ～ 12.5 mg）超過1年后出現(xiàn)骨髓抑制，3例患者使用甲氨蝶呤每周10 mg，2 ～ 3個月出現(xiàn);④甲氨蝶呤加量2例（12%），患者為甲氨蝶呤加量至每周15 mg后出現(xiàn)骨髓抑制。原因未明3例。

5. 治療及預(yù)后

17例患者均停用甲氨蝶呤及補充葉酸（10 mg，每日3次）治療，僅3例患者給予亞葉酸鈣解毒治療，13例接受集落刺激因子（G-CSF）治療，7例患者予輸血治療，15例患者使用抗感染治療。經(jīng)治療后，16例患者康復(fù)出院，1例患者死亡，該患者經(jīng)治療各系細胞恢復(fù)，但因合并急性腦干梗死而死亡，其死亡原因與骨髓抑制無直接關(guān)系。

三、甲氨蝶呤致骨髓抑制的危險因素分析

骨髓抑制組與對照組患者在年齡、性別、病程、炎癥指標（ESR和CRP）、甲氨蝶呤劑量及療程、合并用藥等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05）。骨髓抑制組患者的血清白蛋白水平及GFR均低于對照組（P均< 0.05），見表1。進一步研究顯示，骨髓抑制組中低蛋白血癥（血清白蛋白<30 g/L）7例（41%），對照組中低蛋白血癥患者10例（15%）;單因素Logistic回歸分析示低蛋白血癥是小劑量甲氨蝶呤致骨髓抑制的危險因素（OR=4.1，95%CI 1.3 ～ 13.2，P = 0.020）;多因素Logistic回歸分析示，校正年齡和GFR后，低蛋白血癥仍是小劑量甲氨蝶呤引起骨髓抑制的危險因素（OR=4.7，95%CI 1.3 ～ 16.6，P = 0.016）。骨髓抑制組中-重度腎功能不全患者 [GFR<45 ml/（min·1.73 m2）]8例（47%），對照組中-重度腎功能不全患者16例（24%）;單因素Logistic回歸分析示，中-重度腎功能不全是小劑量甲氨蝶呤致骨髓抑制的危險因素（OR=2.9，95%CI 1.2 ～ 8.7，P = 0.040）;多因素Logistic回歸分析示，校正年齡和白蛋白后，中-重度腎功能不全仍是小劑量甲氨蝶呤致骨髓抑制的危險因素（OR=3.6，95%CI 1.1 ～ 12.1，P=0.036）。

討論

RA的本質(zhì)是慢性增生性滑膜炎導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞。RA的治療關(guān)鍵是加強控制病情，選擇合適的DMARD，小劑量甲氨蝶呤（每周5 ～ 25 mg）可有效抑制滑膜炎及關(guān)節(jié)破壞[5]。甲氨蝶呤最常見的不良反應(yīng)為胃腸道癥狀（30.8 %），其次為肝毒性（18.5 %）、皮膚癥狀（8.9 %）、神經(jīng)毒性（5.5 %）及血液毒性（5.2 %）[6]。骨髓抑制導(dǎo)致全血細胞減少的發(fā)生率約為0.96% ～ 1.4%[6-7]。本研究中，甲氨蝶呤致骨髓抑制的發(fā)生率為1.7%，與既往研究相近。有報道指，約10% ～ 37%的患者因長期藥物毒性（5 ～ 12年）停用甲氨蝶呤，其中因血細胞減少停用甲氨蝶呤的比例約為5.9%[6-8]。

小劑量甲氨蝶呤相關(guān)的不良反應(yīng)主要分為4類：①劑量相關(guān);②特殊的體質(zhì);③劑量累積;④停藥后的延遲效應(yīng)，如致畸性。口腔黏膜炎、皮膚潰瘍及全血細胞減少為嚴重急性甲氨蝶呤毒性反應(yīng)[9]。黏膜炎和皮膚潰瘍一般出現(xiàn)在血細胞減少之前，是提示出現(xiàn)嚴重甲氨蝶呤毒性反應(yīng)的征象。本研究顯示，大部分甲氨蝶呤致骨髓抑制患者出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍，部分伴有皮膚潰瘍，少數(shù)患者可出現(xiàn)消化道潰瘍（表現(xiàn)為腹痛、消化道出血）。發(fā)熱是骨髓抑制常見的表現(xiàn)，可能是甲氨蝶呤不良反應(yīng)的表現(xiàn)，也可能為繼發(fā)感染引起。因此，使用甲氨蝶呤（尤其最初使用）的患者出現(xiàn)口腔潰瘍并發(fā)熱，須警惕骨髓抑制的可能，應(yīng)盡早行血常規(guī)檢查。

甲氨蝶呤最常見的致毒原因為誤服、高齡、腎功能不全、合并用藥多等[7]。誤服即用法錯誤（每日服用而不是每周1次）是本研究出現(xiàn)急性甲氨蝶呤毒性的主要原因，本研究約1/4的患者為誤服。高齡，尤其是意識不清、合并用藥多或獨居、言語障礙或精神異常的老年患者易發(fā)生甲氨蝶呤骨髓抑制，原因可能為這些患者常合并腎功能不全且可因合并使用NSAID等藥物加重腎功能不全，另外老年患者多數(shù)同時合并使用數(shù)種藥物，高齡導(dǎo)致意識不清也容易引起誤服。本研究表明，老年患者發(fā)生甲氨蝶呤致骨髓抑制的風險高于非老年患者。

低蛋白血癥的患者使用甲氨蝶呤易出現(xiàn)骨髓抑制[2-4]。本研究亦顯示，41%的患者合并低蛋白血癥，且低蛋白血癥是小劑量甲氨蝶呤引起骨髓抑制的危險因素。腎功能不全可增加甲氨蝶呤毒性，因為甲氨蝶呤清除依賴于肌酐清除率和腎小管分泌功能。本研究53%患者合并中-重度腎功能不全，中-重度腎功能不全是小劑量甲氨蝶呤引起骨髓抑制的危險因素。因此，高齡、低蛋白血癥、中-重度腎功能不全的患者應(yīng)慎用甲氨蝶呤。甲氨蝶呤致骨髓抑制多發(fā)生于最初使用甲氨蝶呤的患者，本研究約1/4的患者在用藥1個月內(nèi)出現(xiàn)，甚至用藥2周即出現(xiàn)，這可能與患者的特異體質(zhì)有關(guān)，提示剛開始使用甲氨蝶呤應(yīng)密切監(jiān)測血常規(guī)（每2周1次）。約1/4的患者甲氨蝶呤穩(wěn)定劑量1年以上仍出現(xiàn)骨髓抑制，考慮與甲氨蝶呤劑量累積有關(guān)，因此長期使用甲氨蝶呤的患者也應(yīng)定期監(jiān)測血常規(guī)（每2 ～ 3個月1次）。文獻報道，血清甲氨蝶呤濃度與甲氨蝶呤毒性及其臨床表現(xiàn)、實驗室檢查無關(guān)，因為甲氨蝶呤清除半衰期為6 ～ 8 h，血清甲氨蝶呤濃度用藥24 h后即檢測不出[2]。但甲氨蝶呤可轉(zhuǎn)化為7-OH-甲氨蝶呤進入細胞并代謝為多糖衍生物甲氨蝶呤（GluMTX）儲存于組織中， GluMTX在紅細胞的半衰期為1 ～ 4周。因此小劑量甲氨蝶呤毒性延后出現(xiàn)可能是由于細胞內(nèi)GluMTX引起，而GluMTX在血清中檢測不到。因此檢測血清甲氨蝶呤濃度（用藥24 h后即測不出）對預(yù)測及評估甲氨蝶呤毒性無意義[2]。

本研究對甲氨蝶呤致骨髓抑制患者予停用甲氨蝶呤并補充大劑量葉酸、G-CSF升白細胞、抗感染及輸血，僅少數(shù)患者使用亞葉酸鈣解毒治療，療效良好，17例患者的血細胞均恢復(fù)，僅1例患者死亡，死因為長期使用激素引起腦血管硬化致急性腦干梗死，而非死于骨髓抑制或繼發(fā)感染。這與國外報道的高病死率（17% ～ 44%）有所不同，國外報道71% ～ 100%患者死于繼發(fā)感染[2-4， 10]。本研究無一例患者死于感染，可能與早期發(fā)現(xiàn)、早期積極抗感染治療有關(guān)。

小劑量甲氨蝶呤是治療RA效益/毒性比最高的DMARD，雖然甲氨蝶呤相關(guān)不良反應(yīng)是引起甲氨蝶呤停藥最重要的原因，但總體而言甲氨蝶呤是一種耐受性良好的藥物。臨床應(yīng)用中使用甲氨蝶呤時應(yīng)從較低劑量（每周7.5 ～ 10 mg）開始，逐漸加量，并補充葉酸（每周≥5 mg），密切監(jiān)測血常規(guī)。老年、腎功能不全、低蛋白血癥是小劑量甲氨蝶呤致骨髓抑制的危險因素，這些患者應(yīng)慎用甲氨蝶呤，尤其是伴有腎功能不全的老年患者應(yīng)避免使用。一旦出現(xiàn)骨髓抑制，及早發(fā)現(xiàn)、早期積極抗感染治療可減少感染并發(fā)癥的發(fā)生率，降低死亡風險。

參 考 文 獻

[1] Smolen JS， Landewé R， Breedveld FC， Buch M， Burmester G， Dougados M， Emery P， Gaujoux-Viala C， Gossec L， Nam J， Ramiro S， Winthrop K， de Wit M， Aletaha D， Betteridge N， Bijlsma JW， Boers M， Buttgereit F， Combe B， Cutolo M， Damjanov N， Hazes JM， Kouloumas M， Kvien TK， Mariette X， Pavelka K， van Riel PL， Rubbert-Roth A， Scholte-Voshaar M， Scott DL， Sokka-Isler T， Wong JB， van der Heijde D. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs： 2013 update. Ann Rheum Dis，2014，73（3）： 492-509.

[2] Kivity S， Zafrir Y， Loebstein R， Pauzner R， Mouallem M， Mayan H. Clinical characteristics and risk factors for low dose methotrexate toxicity： a cohort of 28 patients. Autoimmun Rev，2014，13（11）：1109-1113.

[3] Lim AY， Gaffney K， Scott DG. Methotrexate-induced panc-ytopenia： serious and under-reported？ Our experience of 25 cases in 5 years. Rheumatology （Oxford），2005，44（8）：1051-1055.

[4] Ajmani S， Preet Singh Y， Prasad S， Chowdhury A， Aggarwal A， Lawrence A， Misra R， Mishra R， Agarwal V. Methotrexate-induced pancytopenia： a case series of 46 patients. Int J Rheum Dis，2017，20（7）：846-851.

[5] 戴冽. 難治性類風濕關(guān)節(jié)炎的治療策略. 新醫(yī)學(xué)，2004，35（4）：253-254.

[6] Rom?o VC， Lima A， Bernardes M， Canh?o H， Fonseca JE. Three decades of low-dose methotrexate in rheumatoid arthritis： can we predict toxicity？ Immunol Res，2014，60（2-3）：289-310.

[7] Verstappen SM， Bakker MF， Heurkens AH， van der Veen MJ， Kruize AA， Geurts MA， Bijlsma JW， Jacobs JW; Utrecht Rheumatoid Arthritis Cohort Study Group. Adverse events and factors associated with toxicity in patients with early rheumatoid arthritis treated with methotrexate tight control therapy： the CAMERA study. Ann Rheum Dis，2010，69（6）：1044-1048.

[8] Yélamos O， Català A， Vilarrasa E， Roé E， Puig L. Acute severe methotrexate toxicity in patients with psoriasis： a case series and discussion. Dermatology，2014，229（4）：306-309.

[9] Gutierrez-Ure?a S， Molina JF， García CO， Cuéllar ML， Espinoza LR. Pancytopenia secondary to methotrexate therapy in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum，1996，39（2）：272-276.

[10] Kuitunen T， Malmstr?m J， Palva E， Pettersson T. Pancytopenia induced by low-dose methotrexate. A study of the cases reported to the Finnish Adverse Drug Reaction Register From 1991 to 1999. Scand J Rheumatol，2005，34（3）：238-241.

（收稿日期：2018-11-08）

（本文編輯：林燕薇）