李柏滋 吳樹濃 盧堅(jiān) 黃紀(jì)逸 何婷婷 鄒建華 林宗懿

【摘要】目的 觀察鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)治療兒童OSAHS的臨床效果。方法 選擇80例OSAHS患兒，按入院時(shí)間順序編號(hào)，奇數(shù)號(hào)為觀察組、偶數(shù)號(hào)為對(duì)照組，每組各40例，對(duì)照組予傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)與鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)，觀察組實(shí)施鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)。觀察2組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、偽膜脫落時(shí)間及術(shù)后24、48、72 h 疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分，對(duì)比手術(shù)前后通氣功能指標(biāo)變化，包括氧減飽和指數(shù)（ODI）、呼吸紊亂指數(shù)（AHI）、最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間（LAT）、最低夜間血氧飽和度（LSaO2）、血氧飽和度 < 90%時(shí)間所占睡眠時(shí)間百分比（SLT90%），并比較2組患兒術(shù)后出血發(fā)生率。結(jié)果 與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血量較少（P均< 0.05），2組偽膜脫落時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。2組患兒術(shù)后VAS評(píng)分均隨時(shí)間延長(zhǎng)而降低（P均< 0.017），其中觀察組的術(shù)后24、48、72 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P均< 0.05）。術(shù)后2組患兒的ODI、AHI、LAT、SLT90%均低于術(shù)前（P均 < 0.05）、LSaO2高于術(shù)前（P < 0.05）;術(shù)后觀察組患兒的ODI、AHI、LAT、SLT90%均低于對(duì)照組，LSaO2高于對(duì)照組（P均< 0.05）。2組患兒術(shù)后出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)治療兒童OSAHS臨床療效良好，能有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，緩解術(shù)后疼痛，改善患兒通氣功能。

【關(guān)鍵詞】鼻內(nèi)鏡;低溫等離子射頻消融術(shù);阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

【Abstract】Objective To observe the clinical efficacy of low-temperature plasma radiofrequency ablation under nasal endoscope in the treatment of children with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome （OSAHS）.? Methods Eighty children with OSAHS were selected and assigned into the observation （odd admission number， n=40） and control groups （even admission number， n=40）. In the control group， traditional tonsillectomy combined with nasal endoscopic adenoidectomy was performed， and low-temperature plasma radiofrequency ablation under nasal endoscope was conducted in the observation group. The operation time， intraoperative blood loss， time of pseudomembranous detachment and visual analogue scale （VAS） scores at postoperative 24-， 48- and 72-h were observed in two groups. The changes in the ventilation function parameters were statistically compared before and after surgery including oxygen desaturation index （ODI）， respiratory disturbance index （AHI）， the longest apnea time （LAT）， the lowest oxygen saturation at night （LSaO2<90%）， the percentage of oxygen saturation time in sleep time （SLT90%）. The incidence of postoperative bleeding was compared between two groups.? Results Compared with the control group， the operation time was significantly shorter and the intraoperative blood loss was considerably less in the observation group （both P< 0.05）. The time of pseudomembranous detachment did not significantly differ between two groups （P > 0.05）. The VAS scores were significantly decreased over time in two groups （both P < 0.017）. The VAS scores at postoperative 24-， 48- and 72-h in the observation group were significantly lower compared with those in the control group （all P < 0.05）. In both groups， the ODI， AHI， LAT and SLT90% were significantly declined， whereas the LSaO2 was considerably elevated after surgery （all P < 0.05）. Postoperatively， the ODI， AHI， LAT and SLT90% in the observation group were considerably lower， whereas the LSaO2 was significantly higher than those in the control group （all P < 0.05）. The incidence of postoperative blood loss did not significantly differ between two groups （P > 0.05）.? Conclusions Nasal endoscopic low-temperature plasma radiofrequency ablation is an efficacious treatment of pediatric OSAHS， which can effectively shorten the operation time， reduce intraoperative bleeding， relieve postoperative pain and improve the ventilation function of the OSAHS children.

【Key words】Nasal endoscopy;Low-temperature plasma radiofrequency ablation;Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome

兒童OSAHS主要是指在睡眠過程中上呼吸道機(jī)械性梗阻所致反復(fù)呼吸暫停，伴打鼾、睡眠不足，可引起高碳酸血癥、低氧血癥等并發(fā)癥[1]。兒童OSAHS與腺樣體肥大、扁桃體肥大、肥胖、舌扁桃體增生、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等因素密切相關(guān)[2]。對(duì)保守治療無效的兒童OSAHS，多采用手術(shù)治療，常見術(shù)式有扁桃體剝離術(shù)、腺樣體刮除術(shù)、鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)，前兩者由于對(duì)手術(shù)設(shè)備、條件的要求較低，易推廣，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，會(huì)誘發(fā)周圍正常組織損傷，術(shù)后疼痛不適感較強(qiáng);后者屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)野清晰，可精準(zhǔn)切除病變組織，有報(bào)道稱其在兒童OSAHS治療中起著重要的作用，但目前有關(guān)其與傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)和鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)對(duì)兒童OSAHS療效比較的研究較少[3-4]。為此，本文納入80例鼾癥患兒，開展前瞻性研究，旨在深入探討鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)治療兒童鼾癥的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2015年9月至2017年9月在我院就診的80例OSAHS患兒，按入院時(shí)間順序編號(hào)，奇數(shù)號(hào)為觀察組，偶數(shù)號(hào)為對(duì)照組，每組各40例。觀察組男24例、女16例，年齡8.0 ～ 13.5歲、中位年齡11.6歲，單純扁桃體肥大10例、單純腺樣體肥大9例、扁桃體合并腺樣體肥大21例，扁桃體雙側(cè)Ⅱ度肥大10例、一側(cè)Ⅱ度肥大及一側(cè)Ⅲ度肥大4例、雙側(cè)Ⅲ度肥大17例。 對(duì)照組男22例、女18例，年齡8.0 ～ 13.6歲、中位年齡11.6歲，單純扁桃體肥大9例、單純腺樣體肥大12例、扁桃體合并腺樣體肥大19例，扁桃體雙側(cè)Ⅱ度肥大7例、一側(cè)Ⅱ度肥大及一側(cè)Ⅲ度肥大3例、雙側(cè)Ⅲ度肥大18例。2組患兒的腺樣體堵塞后鼻孔均超過2/3。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，2組患兒的性別、年齡、疾病類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。

二、病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)

患兒年齡≥3歲，為首次發(fā)病，結(jié)合睡眠呼吸監(jiān)測(cè)、MRI、CT、電子鼻咽喉鏡等檢查確診為OSAHS[5]?；颊弑O(jiān)護(hù)人均對(duì)本研究知情且簽署知情同意書。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者，因肥胖、喉部、鼻息肉、氣管疾病等因素所致呼吸不暢者，支氣管哮喘急性發(fā)作期或近期存在急性呼吸道感染者，顱面部、小頜等先天性畸形者，合并認(rèn)知功能障礙、精神疾病者，依從性差者。

三、方 法

1. 鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)

觀察組患兒經(jīng)口氣管插管全身麻醉，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾后采用Davis開口器行撐開固定，使口咽充分暴露、雙側(cè)扁桃體充分顯露。采用Coblator ENTec射頻儀（美國Arthro Care公司，工作頻率100 kHz），借助Evac 70°刀頭，調(diào)節(jié)能量至合適檔位（切割時(shí)8檔，止血時(shí)4檔），自內(nèi)牽拉扁桃體，由扁桃體上極開始，緊貼扁桃體被膜，刀頭斜方位面對(duì)扁桃體側(cè)，將雙側(cè)扁桃體完整切除，同步采用等離子刀止血，術(shù)中注意保護(hù)扁桃體前后弓，防止損傷頸部大血管。在處理扁桃體下極時(shí)先利用等離子刀頭止血功能（4檔）燒灼，再予切割。然后行腺樣體低溫等離子消融，采用細(xì)軟導(dǎo)尿管通過鼻腔穿入至口腔拉出，將軟腭稍微系緊，待鼻咽部充分暴露后經(jīng)鼻腔放置0°或30°鼻竇內(nèi)窺鏡（直徑為4 mm），直視鼻咽部，采用Evac 70 °刀頭經(jīng)口咽達(dá)鼻咽部，對(duì)肥大腺樣體行自下而上、自外而內(nèi)消融，用吸引器吸除消融后組織，溫度控制在40 ～ 70℃。術(shù)中注意避免與正常組織接觸，向前消融直至鼻中隔后緣，兩側(cè)預(yù)防傷及咽鼓管圓枕，避免自后消融引起椎前筋膜過深損傷，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)頸部疼痛、頸部僵直或椎前感染，消融時(shí)予以止血，直至腺樣體完全切除后沖洗口腔、鼻腔，吸引并清理術(shù)腔，進(jìn)一步檢查有無出血，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素抗感染，患兒完全清醒后拔管，采用康復(fù)新液漱口，禁食、禁水，平臥維持6 h，予中流量吸氧，強(qiáng)化心電監(jiān)護(hù)。術(shù)后6 h可予以冷流質(zhì)飲食，3 ～ 7 d進(jìn)流質(zhì)食物，7 ～ 14 d予以軟食，14 d后可正常飲食。術(shù)后疼痛明顯者行乙酰氨基酚栓劑塞肛處理。

2. 傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)與鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)

對(duì)照組患兒在全身麻醉后予開口器置入口腔，扁桃體充分顯露后采用彎刀自扁桃體上極方位開始，逐漸向下沿扁桃體外側(cè)將舌腭弓游離緣、咽腭弓部分黏膜切開，借助剝離子將扁桃體包膜分開，自上至下游離扁桃體，然后用圈套器將扁桃體根部絞斷，行棉球壓迫、雙極電凝止血處理，使用30 °鼻內(nèi)鏡檢查腺樣體肥大情況，在鼻內(nèi)鏡直視下應(yīng)用鼻竇吸切器行腺樣體切除術(shù)，吸除鼻咽部分泌物，借助吸割器切除肥大之腺樣體。將與圓枕相連的腺樣體組織順著枕內(nèi)側(cè)方位予以切除，充分暴露圓枕后，徹底切除后鼻孔部位阻塞腺樣體，自口腔送入紗條，行鼻咽部壓迫止血，術(shù)后處理與觀察組一致。

三、觀察內(nèi)容

包括：①手術(shù)基本情況，記錄2組患兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、偽膜脫落時(shí)間，采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)估2組術(shù)后24、48、72 h疼痛程度，術(shù)中根據(jù)吸引器內(nèi)除鹽水外吸收的血液與術(shù)中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)紗布全部吸滿血液估算術(shù)中出血量，每塊紗布按可吸收血液為5 ml計(jì)算。②通氣功能指標(biāo)，應(yīng)用美國Embla 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀 F505010-CU-0200，于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月行通氣功能監(jiān)測(cè)，觀察氧減飽和指數(shù)（ODI）、呼吸紊亂指數(shù)（AHI）、最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間（LAT）、最低夜間血氧飽和度（LSaO2）、血氧飽和度 < 90%時(shí)間所占睡眠時(shí)間百分比（SLT90%）變化。③出血并發(fā)癥，觀察2組術(shù)后出血并發(fā)癥發(fā)生狀況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間對(duì)比行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法;計(jì)量資料以表示，組間對(duì)比行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多個(gè)觀察時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)比較先采用重復(fù)測(cè)量方差分析，因時(shí)間因素與處理因素存在交互效應(yīng)，故對(duì)每個(gè)時(shí)點(diǎn)組間對(duì)比或組內(nèi)2個(gè)時(shí)點(diǎn)對(duì)比采用t檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組內(nèi)多個(gè)時(shí)點(diǎn)兩兩比較采用Bonferroni法校正，即P < 0.05/3=0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、觀察組與對(duì)照組OSAHS患兒的手術(shù)基本情況比較

2組患兒均順利完成手術(shù)。與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血量較少（P均< 0.05），2組偽膜脫落時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見表1。

二、 觀察組與對(duì)照組OSAHS患兒的術(shù)后VAS評(píng)分比較

2組患兒術(shù)后VAS評(píng)分均隨時(shí)間延長(zhǎng)而降低（P均< 0.017），其中觀察組術(shù)后24、48、72 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P均< 0.05），見表2。

三、手術(shù)前后觀察組與對(duì)照組OSAHS患兒的通氣功能比較

術(shù)前2組患兒通氣功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 > 0.05）。術(shù)后2組患兒的ODI、AHI、LAT、SLT90%均低于術(shù)前（P均 < 0.05）、LSaO2高于術(shù)前（P < 0.05）;術(shù)后觀察組患兒的ODI、AHI、LAT、SLT90%均低于對(duì)照組（P均< 0.05），LSaO2高于對(duì)照組（P < 0.05），見表3。

四、觀察組與對(duì)照組OSAHS患兒的術(shù)后出血發(fā)生率比較

80例患兒術(shù)后一般情況良好，夜間睡眠良好，鼾聲當(dāng)晚明顯減輕或消失。術(shù)后次日，觀察組、對(duì)照組各1例患兒發(fā)生出血，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)處于扁桃體上極隱窩內(nèi)，通過咽腔1%丁卡因噴霧麻醉后行雙極電凝止血處理后治愈;術(shù)后第6 d，觀察組1例患兒繼發(fā)出血，對(duì)照組3例患兒繼發(fā)出血，均為扁桃體下極偽膜脫落后小動(dòng)脈出血，予全身麻醉插管下雙極電凝止血后治愈。觀察組出血發(fā)生率為5%（2/40），對(duì)照組為10%（4/40），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.675）。

討論

腺樣體、扁桃體切除術(shù)被認(rèn)為是兒童OSAHS的有效治療手段，但目前臨床上對(duì)于該手術(shù)指征尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，有報(bào)道稱若患兒存在腺樣體肥大，引起睡眠呼吸暫停、阻塞氣道，或兒童出現(xiàn)繼發(fā)性分泌性中耳炎、反復(fù)耳部感染，經(jīng)抗生素維持治療無效，扁桃體炎等癥狀反復(fù)發(fā)作，則可予以腺樣體、扁桃體切除術(shù)[7]。低溫等離子消融術(shù)作為一種新型手術(shù)切割方式，止血、消融等效果頗佳，主要采用雙極射頻所形成的能量刺激刀頭與組織中的電解液，構(gòu)成離子蒸汽層，導(dǎo)致目標(biāo)組織細(xì)胞逐漸解體（以分子為單位），引起局部組織凝固性壞死、脫落，最終形成瘢痕，實(shí)現(xiàn)減少組織體積或切割效果，并可借助熱效應(yīng)達(dá)到止血目的[8]。

本研究顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組、術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后24、48、72 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，表明鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)治療兒童OSAHS能有效縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血、緩解術(shù)后疼痛，改善患兒通氣功能。究其原因，鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)角度多樣，視野清晰，定位精準(zhǔn)，可在近距離直視下精準(zhǔn)切除腺樣體、扁桃體，避免損傷咽側(cè)壁、下鼻甲等周圍臨近組織，降低術(shù)后鼻咽狹窄、中耳炎等并發(fā)癥發(fā)生率[9]。有報(bào)道顯示，等離子體的溫度控制在40 ～ 70℃，能有效改善周圍正常組織熱損傷，切割精準(zhǔn)度高，基于鼻內(nèi)鏡輔助下能進(jìn)一步減小或規(guī)避手術(shù)創(chuàng)傷，緩解創(chuàng)傷所致術(shù)后疼痛[10]。另有報(bào)道顯示，經(jīng)口進(jìn)路鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)較經(jīng)鼻進(jìn)路手術(shù)的操作空間更大，能有效避免損傷鼻腔黏膜及結(jié)構(gòu)，預(yù)防術(shù)后鼻腔粘連等并發(fā)癥，且無咽腔熱損傷，能有效減輕術(shù)后疼痛程度[11]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組偽膜脫落時(shí)間與對(duì)照組相近，可能是等離子體的工作溫度雖達(dá)40 ～ 70℃，但仍較體溫高，會(huì)引起部分膠原變性，最終形成薄層將扁桃體窩覆蓋，構(gòu)成保護(hù)層，一定程度上會(huì)延遲炎性細(xì)胞浸潤(rùn)與纖維組織形成，導(dǎo)致創(chuàng)面恢復(fù)較為緩慢[12-13]。鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，扁桃體切除借助等離子切除方式，出血少、速度快，而行腺樣體黏膜下等離子射頻消融，能實(shí)現(xiàn)腺樣體減容，減輕對(duì)其表面黏膜的破壞，留取了其大部分功能，其中包括清潔、分泌等，鼻咽部瘢痕更小[14]。

本研究中，觀察組在術(shù)后的ODI、AHI、LAT、SLT 90%均低于術(shù)前及對(duì)照組，LSaO2明顯高于術(shù)前及對(duì)照組，多因鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)能完整切除腺樣體組織，消除或緩解因通氣不足所致夜間睡眠時(shí)低氧血癥，促使呼吸暫停時(shí)間縮短，恢復(fù)呼吸正常節(jié)律，促使氣道正常通氣功能得到有效恢復(fù)。既往有報(bào)道指，患兒若長(zhǎng)期存在腺樣體肥大，會(huì)導(dǎo)致慢性缺氧狀態(tài)，即LAT水平升高、LSaO2下降，對(duì)患兒正常生長(zhǎng)發(fā)育極為不利[15]。龔繼濤等[16]對(duì)112例OSAHS患兒進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)實(shí)施鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下低溫等離子射頻消融腺樣體切除術(shù)可改善患兒通氣功能，這與本研究結(jié)論一致。傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)中出血控制難度較大，出血量較多，容易過多切除腺樣體，創(chuàng)傷性大，易損傷病灶附近正常組織，不利于術(shù)后鼻腔通氣恢復(fù)。鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)更為微創(chuàng)，采用等離子切除方式行扁桃體切除，出血少;采用腺樣體黏膜下等離子射頻消融，可實(shí)現(xiàn)腺樣體減容，減少對(duì)其表面黏膜的破壞，保留其清潔、分泌、保持濕潤(rùn)等功能，改善鼻腔通氣。本研究還顯示，2組術(shù)后出血發(fā)生率相近，可能是由于本研究選取樣本量少所致。楊飛等[17]也報(bào)道鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)治療兒童鼾癥安全性高，這是由于鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)操作精準(zhǔn)，能將扁桃體和腺樣體徹底切除，減少對(duì)周圍組織的損傷。在處理扁桃體下極時(shí)，先利用等離子刀頭止血功能（4檔）燒灼，再予切割，有助于減少下極出血風(fēng)險(xiǎn);術(shù)中使用Evac70°刀頭，切割及消融功率設(shè)為8檔，止血時(shí)設(shè)為4檔，切割及消融效果頗佳，而4 ～ 15 s作用時(shí)間引起的損傷相對(duì)較輕微，出血少，且患兒耐受性高，有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)術(shù)式的不足。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)治療兒童OSAHS臨床療效良好。本研究樣本量有限，可能存在抽樣誤差，再加上術(shù)后觀察時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效尚未明確，故今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，開展深入研究。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2018-09-26）

（本文編輯：林燕薇）