巫 瑞，黨 瑩，張 蕓，權(quán) 沙，張 麗，方 娜

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710061)

目前，國內(nèi)人口老齡化速度正在不斷加快，老年群體人數(shù)規(guī)模不斷擴(kuò)大，老年人的護(hù)理需求引起了社會各界的廣泛關(guān)注。另外，女性參與率的提升、家庭核心化和少子化等問題也導(dǎo)致家庭對老年人的護(hù)理能力不斷弱化。在制度化融資途徑不夠穩(wěn)定和順暢的情況下，絕大多數(shù)老人難以承擔(dān)護(hù)理費用造成的經(jīng)濟(jì)壓力[1]。所以，針對長期護(hù)理服務(wù)制度展開深入研究，制定與長期護(hù)理服務(wù)匹配的融資制度，成為國內(nèi)社會長期護(hù)理領(lǐng)域迫切需要解決的基礎(chǔ)性問題。從2012年開始，長春、南通、青島和上海等城市逐步展開了護(hù)理保險制度的試點探索。2016年，國家人力資源和社會保障部出臺《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，表明主管部門已正式介入護(hù)理保險制度和體系建設(shè)工作。在國內(nèi)開展社會長期護(hù)理保險制度構(gòu)建的過程中，有必要充分參考全球范圍內(nèi)的優(yōu)秀案例。為此，本文參閱了全球護(hù)理保險體系的主要模式以及相關(guān)制度，并結(jié)合國內(nèi)實際情況，深入探討我國社會長期護(hù)理保險制度構(gòu)建的關(guān)鍵問題，為推進(jìn)長期護(hù)理保險制度建設(shè)提供參考。

1 長期護(hù)理保障制度的主要模式

國際上，通常以融資渠道的不同來劃分不同的長期護(hù)理保障制度，主要包括醫(yī)療保障計劃模式、私營護(hù)理保險模式、社會護(hù)理保險模式和政府財政籌資模式[2-5]。

1.1 醫(yī)療保障計劃籌資模式

醫(yī)療保障計劃籌資模式一般是把長期護(hù)理服務(wù)和醫(yī)保體系相結(jié)合，不再獨立設(shè)置專業(yè)護(hù)理服務(wù)融資途徑[3]。由于護(hù)理服務(wù)的不同，可將醫(yī)療保障計劃籌資模式細(xì)分為與醫(yī)療長期護(hù)理服務(wù)相結(jié)合模式和與護(hù)理服務(wù)有機(jī)結(jié)合模式。

1.2 私營保險籌資模式

私營保險籌資模式是指居民購買商業(yè)保險公司設(shè)計的長期護(hù)理保險產(chǎn)品的模式[6]。采用私營保險籌資模式的國家絕大部分沒有完善的官方護(hù)理保險體系，本國居民只能個人購買商業(yè)長期護(hù)理保險。此模式下，私營護(hù)理保險體系得到了較大發(fā)展，如美國境內(nèi)私人長期護(hù)理保險占到了人身險28%的份額[7]。不過，私營保險本身存在天然的局限性，在保障覆蓋范圍上難以滿足全社會的實際需求，尤其是對低收入人群的保障不足，就算在美國，大部分公民需要借助其他各種福利計劃才能享受到必要的護(hù)理服務(wù)[8]。

1.3 社會保險籌資模式

社會保險籌資模式主要通過獨立的保險機(jī)構(gòu)來實現(xiàn)融資。采用社會保險籌資模式的國家一般經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平較高，長期護(hù)理支出達(dá)到了國內(nèi)生產(chǎn)總值的2%～3%[9]，以提供強(qiáng)有力的保障力度。社會保險籌資模式的特點主要是：首先，醫(yī)療保障體系屬于社會醫(yī)療保險，同時長期護(hù)理保障主要是實現(xiàn)護(hù)理服務(wù)的融資功能，如盧森堡、荷蘭、韓國、日本、德國等國家[10]；其次，采取一定的強(qiáng)制性措施，要求全體公民無條件參與長期護(hù)理保險；第三，保險主要依賴勞動收入(含養(yǎng)老金)以工資稅(費)進(jìn)行籌資，退休居民通?？梢允褂灭B(yǎng)老金來繳納長期護(hù)理保險費用[11]。

1.4 政府財政籌資模式

政府財政融資模式指的是在一定周期內(nèi)護(hù)理保障體系融資的核心來源是財政扶持資本，一般情況下借助政府設(shè)立的各種公立機(jī)構(gòu)來實現(xiàn)融資[12]。最有代表性的是南歐和北歐地區(qū)，這些國家的中央財政會積極提高財政扶持力度，同時地方政府也會通過一些方法(如用地、用房、物資、人力等)提供重要輔助，不斷優(yōu)化當(dāng)?shù)刈o(hù)理保障體系的融資能力。保障制度的受益對象有的覆蓋全體居民，有的則只覆蓋低收入群體。覆蓋全體居民的代表性國家有丹麥和芬蘭，而日本和美國主要為低收入弱勢群體和老年群體提供保健計劃[5，6]。采用政府財政籌資模式國家的長期護(hù)理保障制度覆蓋了全民生活的多個方面，除了提供居家照護(hù)外，甚至還提供交通、器械、房屋修繕等支持性服務(wù)。由于保障水平上較高，這些國家投入護(hù)理保障體系的資金占據(jù)了其國內(nèi)生產(chǎn)總值的較大份額，根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，瑞典和丹麥分別占到了2.9%和2.4%[4]。

2 典型國家長期護(hù)理保險制度的經(jīng)驗

分析韓國[13-15]、日本[16，17]、德國[2，18，19]和荷蘭[5，6，20]的長期護(hù)理保險制度，會發(fā)現(xiàn)荷蘭的長期護(hù)理保險待遇覆蓋范圍最大，而德國則是從20世紀(jì)90年代之后才有了比較健全的護(hù)理保險體系，同時和傳統(tǒng)醫(yī)療保險存在高度聯(lián)系。日本和韓國是比較有代表性的東亞國家，雖然日本的長期護(hù)理保險制度建立較早，但仍缺乏覆蓋全民范圍的保險體系，基層政府起到了關(guān)鍵作用。韓國、日本以及德國在保障體系上都存在一定相似性。

2.1 被保險人(繳費人群)

荷蘭要求所有公民都要參與到保險繳費中，同時，還對外國居民提出了強(qiáng)制性參保的要求；德國在受保人界定上一般參考醫(yī)療保險的基本條件以及國民保險的核心理念，和醫(yī)療保險存在相似性，受保人通常會在法定人群以及私人保險中進(jìn)行區(qū)別。首先，法定范圍內(nèi)的受保人屬于醫(yī)療保險參與主體，私營角度的受保人一般涉及到自主投保主體，以及擁有津貼的政務(wù)人員，但自由職業(yè)者也是私營保險服務(wù)的受保人。日本長期護(hù)理保險體系中對受保人進(jìn)行了明確界定，分為一號受保人和二號受保人。前者一般需要在特定區(qū)域內(nèi)擁有固定居住場所，還明確規(guī)定年齡要超過65歲，并且不要求參與醫(yī)療保險。后者同樣強(qiáng)調(diào)在特定區(qū)域有固定居住場所，而年齡則是在40到65歲之間，同時有醫(yī)療保險參與記錄。在日本，以上兩者都是必須參加護(hù)理保險的人群。而在韓國，規(guī)定任意具有國民健康保險記錄的公民都要參加護(hù)理保險?？傮w而言，除日本外，其余三國對被保險人(繳費人群)的界定都基于法定基礎(chǔ)醫(yī)療保險。

2.2 繳費設(shè)置

德國以及荷蘭強(qiáng)調(diào)將收入作為保費繳納的核心參考依據(jù)，同時根據(jù)一定的權(quán)重進(jìn)行繳費征收，但兩國的制度細(xì)節(jié)還存在一些差異。德國的參考范圍相對較窄，沒有涉及到所有類型的收入，而荷蘭則認(rèn)為有必要將全部收入納入繳費參考依據(jù)，同時權(quán)重要求達(dá)到12.15%。日本和韓國主要參考健康保險的相關(guān)費用，規(guī)定了相應(yīng)的交費比例。日本把職業(yè)保險作為重要的參考內(nèi)容，在費率設(shè)置上存在一定的特殊性，認(rèn)為一號和二號被保險人在額度上應(yīng)該有一定的區(qū)別，在此基礎(chǔ)上根據(jù)不同收入層次來確定繳費比例，結(jié)合個體收入以及社保細(xì)節(jié)確定了6種不同的保費類型，同時國內(nèi)年均繳費的基本標(biāo)準(zhǔn)是36,000日元。

2.3 給付對象(待遇享有人群)

荷蘭和德國的長期護(hù)理保險給付對象是65歲以上精神疾病患者、失能者和老年人。日本長期護(hù)理保險給付對象的年齡首先要達(dá)到65歲，若是“第一號被保險人”則需存在客觀護(hù)理需求，如體質(zhì)較差的特殊人群，“第二號被保險人”則是滿足40到65歲之間年齡要求的相關(guān)主體，并且存在身體上的不同障礙，身體問題的產(chǎn)生原因必須是老齡化。韓國在上述國家的基礎(chǔ)上對待遇享有群體有著更加嚴(yán)格的限制，要求必須是身體處在老化中的特殊人群?？偨Y(jié)4個國家的相關(guān)規(guī)定，待遇享受群體主要是老年人、身體存在特殊疾病的人。韓國在實踐過程中對給付對象的相關(guān)制度做出了一定調(diào)整，把老年慢性病患者也納入了其中。

2.4 護(hù)理照顧等級的評定機(jī)構(gòu)和方式

綜合而言，就認(rèn)定機(jī)構(gòu)而言，德國和荷蘭的相關(guān)部門獨立性更高，這和這兩國社會保險的傳統(tǒng)模式存在一定關(guān)系；日本和韓國是有代表性的東亞國家，政府的干預(yù)程度比較高，相關(guān)機(jī)構(gòu)必須考慮到不同群體的利益，政府成員具有較大的影響力，評定機(jī)構(gòu)和評定方式照顧到了各方利益，同時政府也達(dá)到了全過程監(jiān)控的目的。在認(rèn)定步驟上，德國和荷蘭需要展開重復(fù)審核，分別由專業(yè)人士以及權(quán)威機(jī)構(gòu)進(jìn)行不同類型的審核活動。日本和韓國需要展開三次審核，首先是基礎(chǔ)審核，在此前提下專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會出具復(fù)核意見，最后由政府有關(guān)部門進(jìn)行最終決策，見表1。

表1 德國、荷蘭、日本、韓國的護(hù)理等級的確定機(jī)構(gòu)和流程

2.5 給付方式和內(nèi)容

從四個國家的不同制度來看，德國和荷蘭主要使用現(xiàn)金、實物、混合等多種類型進(jìn)行兌現(xiàn)，在此過程中現(xiàn)金給付是頻率最高的方式，受保人可以根據(jù)實際情況選擇合適的兌現(xiàn)方式；日本和韓國由于制度上的特殊性，更多地使用實物給付，只在特殊情況下進(jìn)行現(xiàn)金給付。如韓國長期照護(hù)保險條例規(guī)定，地域存在特殊性的護(hù)理機(jī)構(gòu)或者有關(guān)機(jī)構(gòu)明確指定的區(qū)域，可以在給付過程中使用現(xiàn)金作為主要方式。

3 構(gòu)建我國長期護(hù)理保險制度的關(guān)鍵問題探討

3.1 覆蓋人群選擇

本研究認(rèn)為我國應(yīng)建立普享的、覆蓋全民的長期護(hù)理保險制度。主要原因是：全球長期護(hù)理保險制度覆蓋人群的選擇主要有三種模式，即：針對低收入人群、針對特定年齡人群、覆蓋全部國民三種。第一種制度通常屬于附帶福利形式的社會救助安全網(wǎng)體系，比較有參考價值的是德國護(hù)理保障制度和美國的Medicaid。這種模式具有較大的局限性，在人群自負(fù)護(hù)理服務(wù)的情況下，接受長期護(hù)理服務(wù)的人群很容易成為低收入人群，護(hù)理服務(wù)的潛在需求會不斷擴(kuò)大。美國長期護(hù)理費用相對較高，占據(jù)了GDP的很大比重。德國的數(shù)據(jù)顯示，全日制機(jī)構(gòu)承擔(dān)了80%的護(hù)理壓力，而東德范圍內(nèi)更加傾向于使用社會救助機(jī)制來提供護(hù)理服務(wù)。這種類型的護(hù)理體系還存在下述幾方面的局限性：首先，費用支付上存在明顯的機(jī)構(gòu)護(hù)理性質(zhì)，無法在家庭及社區(qū)中使用。其次，中產(chǎn)階級的護(hù)理需求沒有得到有效滿足，應(yīng)該針對存在明顯收入下降情況且達(dá)到救助計劃要求的人群提供相應(yīng)保障。最后，護(hù)理機(jī)構(gòu)一般屬于公立機(jī)構(gòu)，在管理制度上有較大缺陷，服務(wù)質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，地方財政還承擔(dān)了較大壓力。

3.2 財務(wù)籌資機(jī)制選擇

我國應(yīng)選擇全民繳費的社會長期護(hù)理保險制度進(jìn)行籌資。其理由是：在執(zhí)行環(huán)節(jié)，全民覆蓋的長期護(hù)理制度主要分為財政融資和社會保險兩類不同的方式。前者利用財政扶持的優(yōu)勢，在服務(wù)過程中通常使用地方政府下屬機(jī)構(gòu)以及社會相關(guān)組織，具備比較明顯的公平性，但仍然存在一些不足：第一，給地方財政造成了較大的壓力，同時不同地域之間存在明顯的差異。第二，雖然該模式在國外取得了比較好的效果，但國內(nèi)沒有完善的自治組織管理制度，單獨借助公立機(jī)構(gòu)無法有效保障相關(guān)護(hù)理需求得到及時滿足。第三，公立機(jī)構(gòu)的績效存在一定劣勢，服務(wù)供給無法維持穩(wěn)定。第四，若使用救助模式，中產(chǎn)階級在很長階段內(nèi)會成為無法覆蓋的群體。

3.3 經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置

參考全球范圍內(nèi)的實踐經(jīng)驗，長期護(hù)理保險體系依附于基本醫(yī)療保險制度，所以基本醫(yī)療保險經(jīng)辦單位應(yīng)該經(jīng)辦長期護(hù)理保險。對于經(jīng)辦經(jīng)費，財政和編辦應(yīng)該根據(jù)業(yè)務(wù)量的實際增長，給予對應(yīng)的補(bǔ)助。另一方面，由于當(dāng)前基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員有限，無法有效滿足長期護(hù)理保險經(jīng)辦需求的迅速增長，可嘗試引入第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦長期護(hù)理保險，但基本前提是基金安全和民眾權(quán)益得到保障。

3.4 籌資機(jī)制的設(shè)置

本研究認(rèn)為在當(dāng)前我國雇主社會保障負(fù)擔(dān)過重，特別是在職工醫(yī)保繳費中個人幾乎不履行繳費義務(wù)的情況下，新設(shè)立的長期護(hù)理保險制度可選擇荷蘭模式，由雇員個人承擔(dān)繳費。即便雇主需要分擔(dān)繳費職責(zé)，也應(yīng)縮小雇主分擔(dān)份額，可按照雇主、雇員之1：2的比重分擔(dān)。同時，為減少新增雇主和雇員繳費負(fù)擔(dān)，可允許雇主和雇員使用個人賬戶資金支付長期護(hù)理保險繳費。城鄉(xiāng)居民長期護(hù)理保險的籌資結(jié)構(gòu)應(yīng)采取居民和政府共同繳納的方式。但是，政府和居民的分擔(dān)比例絕不可以繼續(xù)沿用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的結(jié)構(gòu)，政府承擔(dān)了過高的責(zé)任。本研究建議參照日本長期護(hù)理保險對于國民皆保險人群的保費核算辦法，將收入劃分為若干個層級，針對不同收入層次收取不同份額的保費。同時，需要固化政府和個人的繳費責(zé)任，比如日本長期護(hù)理保險將財政和個人繳費的份額固定在50：50。同時，保費設(shè)定應(yīng)參照精算平衡，采取以支定收原則核定。此外，可以考慮分年齡段繳費的方式，對未進(jìn)入勞動力市場就業(yè)的人口采用較低的費率。

3.5 待遇確定機(jī)構(gòu)和機(jī)制

3.5.1 待遇確定機(jī)構(gòu)

根據(jù)國際經(jīng)驗，本研究建議待遇確定機(jī)構(gòu)應(yīng)為多方面主體聯(lián)合成立的委員會，相關(guān)辦公室設(shè)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中。相應(yīng)利益代表包括醫(yī)務(wù)人員代表、護(hù)理專業(yè)代表、政府相關(guān)部門代表、參保人代表。其中，政府相關(guān)部門代表略低于50%，但委員會主席應(yīng)由政府確定。委員會負(fù)責(zé)在醫(yī)務(wù)人員的建議基礎(chǔ)上進(jìn)行復(fù)核。

3.5.2 待遇確定機(jī)制

在我國待遇確定機(jī)制更適宜使用日本、韓國的三段式方式。在參保者或其親屬提出申請后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)派員(可委托第三方機(jī)構(gòu))到申請者家中進(jìn)行初次評估，將標(biāo)準(zhǔn)化評估程序的內(nèi)容輸入計算機(jī)，由計算機(jī)軟件算出是否需要以及需要的護(hù)理層級。隨后，委員會委托醫(yī)生(可定點或隨機(jī)抽取)對申請者進(jìn)行健康狀況審查并給出相應(yīng)的審核意見。最后，相應(yīng)材料交待遇確定委員會進(jìn)行復(fù)核，最終核定申請者是否可以獲得護(hù)理服務(wù)以及獲得什么級別的服務(wù)。核定后，長期護(hù)理保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員或委托護(hù)理機(jī)構(gòu)為申請人制定詳細(xì)的護(hù)理服務(wù)計劃。

3.6 待遇供給機(jī)制

3.6.1 待遇享受方式

在待遇給付方式的選擇上，我國是否允許選擇現(xiàn)金給付以及允許在多大的范圍內(nèi)適用是問題的關(guān)鍵。從國際經(jīng)驗看，現(xiàn)金給付的主要優(yōu)點在于防止有照顧老年人能力的家庭，借長期護(hù)理保險計劃，轉(zhuǎn)嫁其對老年人群的照顧責(zé)任和義務(wù)。因此，我國長期護(hù)理保險的待遇給付也應(yīng)該采取實物給付、現(xiàn)金給付及混合給付三種方式，但需要控制現(xiàn)金給付的比重，僅在特定情況下采取“現(xiàn)金給付”的方式。在選擇現(xiàn)金給付時，相應(yīng)的給付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)較實物給付有明顯的下降。同時，我國經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的長項是對機(jī)構(gòu)的管理，而非對人的管理，可允許家庭成員成為簽約護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的成員，由其代表制度向家庭成員支付費用和代為履行監(jiān)管職責(zé)。

3.6.2 待遇內(nèi)容

我國長期護(hù)理保險制度的待遇設(shè)計應(yīng)基于如下原則：一是以收定支，強(qiáng)調(diào)保障基本待遇，僅保障參保者所必須的待遇；二是鼓勵居家和社區(qū)護(hù)理服務(wù)，減少機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)；三是強(qiáng)調(diào)鼓勵家庭繼續(xù)履行照護(hù)義務(wù)，而非政府制度替代家庭責(zé)任；四是強(qiáng)調(diào)前期的預(yù)防保健、康復(fù)，防止需求人群的增加。需注意，從國際經(jīng)驗看，機(jī)構(gòu)護(hù)理的膳食費和床位費往往不作為社會長期護(hù)理保險制度的給付內(nèi)容，以促使參保者更多使用居家服務(wù)而非機(jī)構(gòu)服務(wù)。而在我國機(jī)構(gòu)護(hù)理床位費卻作為補(bǔ)償內(nèi)容，這一點需要進(jìn)一步考慮。