張崇旭，段利忠，劉航宇，張殷然，殷麗麗，盧 奇

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 100029；2.北京工商大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，北京 100048)

全球人群的平均血糖水平在快速增高[1，2]，這種情況在發(fā)展中國家尤其明顯；并且，糖尿病以血糖水平過高為主要特征，其急、慢性的并發(fā)癥，尤其是慢性并發(fā)癥會累及多個器官和系統(tǒng)，引起較高的致殘、致死率，造成了沉重的個人、家庭及社會負(fù)擔(dān)，糖尿病已經(jīng)成為國際公共衛(wèi)生關(guān)注的焦點(diǎn)[3]。近年以來，隨著經(jīng)濟(jì)的快速增長、生活行為方式的變化和人口老齡化的加劇，糖尿病的患病率在世界范圍內(nèi)呈現(xiàn)快速增長的趨勢。有研究表明，到2030年全球糖尿病患病率將升高至7.7%，患病人數(shù)將接近4.39億；國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)預(yù)測，中國糖尿病患者將由2013年的 9840 萬上升到 2035 年的 1.42 億[4]。有研究表明，糖尿病患者的并發(fā)癥主要包括糖尿病神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變以及心血管病變，糖尿病及其并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和預(yù)期壽命，也給患者及社會衛(wèi)生保健體系帶來了巨大的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5，6]，因此尋找糖尿病的預(yù)防和控制措施顯得尤為關(guān)鍵。眾所周知，糖尿病危險因素包括肥胖、體力活動不足和高脂肪、高蛋白、高碳水化合物膳食[7，8]等；除此之外，生活行為方式及環(huán)境因素與糖尿病的發(fā)生發(fā)展也有很大的關(guān)聯(lián)[9]。有學(xué)者研究指出睡眠周期、睡眠時長及睡眠質(zhì)量等睡眠因素均和糖尿病存在一定關(guān)聯(lián)[10，11]。

午睡不論是在中國還是在全世界，都是一個非常普遍的習(xí)慣。有研究團(tuán)隊報道了午睡對于糖尿病的影響，但是他們的結(jié)論是不統(tǒng)一的[9-19]。例如，有一研究團(tuán)隊報道白天短暫午睡(≤60 min)是糖尿病的保護(hù)因素，而長時間午睡(>60 min)則是糖尿病患病率升高的決定因素[12]。在國內(nèi)研究團(tuán)隊中，有研究報道在針對河南省農(nóng)村居民的調(diào)查中，午睡時間越久及過度的夜間睡眠均和糖尿病的發(fā)生有關(guān)系[13，14]。在另一項研究中，午睡持續(xù)時間大于30 min會增加患糖尿病的風(fēng)險，但在午睡時間為60～90 min的分組中其相關(guān)性不顯著[9]。然而，另外兩項研究發(fā)現(xiàn)白天短時間和長時間午睡都與患糖尿病的高風(fēng)險相關(guān)[10，11]。這種關(guān)聯(lián)性的潛在的機(jī)制至今是不清楚的。據(jù)推測，肥胖和睡眠呼吸暫停綜合征可能部分解釋了這些結(jié)果[15-19]。糖尿病患者可能更易于疲勞，因此可能會報告較長的午睡時間，因此白天午睡是繼發(fā)于糖尿病也是合理的[20]。

鑒于糖尿病發(fā)展的迅速性，治療的困難性，并發(fā)癥的嚴(yán)重性和由此造成的巨大個人、家庭和社會負(fù)擔(dān)，隨著科技的發(fā)展和生產(chǎn)力的提高，移動設(shè)備、人工智能、電子手環(huán)等的應(yīng)用和普及在糖尿病管理中已取得顯著效果[21-23]，午睡作為容易干預(yù)和改變的生活方式應(yīng)該在糖尿病的預(yù)防和管理中受到應(yīng)有的重視。由于先前研究結(jié)果不一致，習(xí)慣性午睡的普遍性和糖尿病的較高患病率，所以本研究旨在探究中國中老年人群的午睡時長與糖尿病的發(fā)生是否存在相關(guān)性。值得注意的是，國內(nèi)外研究表明之前的研究結(jié)論是不統(tǒng)一的；國內(nèi)研究來看，學(xué)者們調(diào)查了特定地區(qū)的人群午睡和糖尿病的關(guān)系，而沒有針對全國人群的調(diào)查研究。因此，本研究將利用具有全國中老年人群代表性的CHARLS數(shù)據(jù)庫探究午睡時長與糖尿病發(fā)生的關(guān)系。

1 對象和方法

1.1 研究人群

中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)由北京大學(xué)國家發(fā)展研究院主持，旨在建立一個高質(zhì)量的公共數(shù)據(jù)庫，以滿足國內(nèi)外學(xué)者針對中國中老年人科學(xué)研究的需要，包括中國中老年人的社會、經(jīng)濟(jì)和健康狀況。CHARLS數(shù)據(jù)庫的樣本為年齡≥45周歲的人群，樣本每兩年追訪一次，采用結(jié)構(gòu)化問卷入戶進(jìn)行面對面訪問。有關(guān)的CHARLS的所有數(shù)據(jù)和詳細(xì)信息，請訪問CHARLS官方網(wǎng)站(http：//charls.pku.edu.cn/zh-CN，2018年10月11日訪問)。CHARLS調(diào)查由北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理審查委員會批準(zhǔn)[24]，調(diào)查對象均需簽署知情同意書。

本研究數(shù)據(jù)來源于CHARLS的基線調(diào)查數(shù)據(jù)庫。CHARLS基線調(diào)查于2011-2012年進(jìn)行，采用多階段抽樣方法在全國28個省(自治區(qū)、直轄市)的150個縣、450個社區(qū)(村)開展調(diào)查訪問，共收集樣本17,708人。有13,978名樣本(78.9%)可獲得完整的體檢測量數(shù)據(jù)；11,847名樣本(66.9%)血檢數(shù)據(jù)有效[25，26]。樣本中的有關(guān)糖尿病、午睡時間和其他協(xié)變量信息缺失的樣本被剔除，最終研究樣本由12,591名被調(diào)查者組成。

1.2 糖尿病測量

在CHARLS基線調(diào)查中，經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的訪員會深入家戶中進(jìn)行訪問；然后，受訪者被邀請到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或所在地區(qū)疾病預(yù)防控制中心，受過醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的工作人員使用標(biāo)準(zhǔn)方案抽取至少8 mL空腹血樣。所有血液樣本將在2周內(nèi)運(yùn)送至中國疾病控制中心，并且在未進(jìn)入首都醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)室分析之前均存儲在-80℃環(huán)境中[24，26]。

在本研究中，根據(jù)美國糖尿病協(xié)會的標(biāo)準(zhǔn)[27]，糖尿病定義：(i)空腹血糖水平≥126 mg/dL(7.0 mmol/L)；或(ii)糖化血紅蛋白水平≥6.5%(48 mmol/mol)；或(iii)自我報告有醫(yī)生曾經(jīng)診斷過患有糖尿病并采取治療(包括中藥、西藥和胰島素)來控制糖尿病。

1.3 午睡持續(xù)時間獲取

在CHARLS的基線調(diào)查中，訪員會訪問受訪者“過去一個月內(nèi)，您通常午睡多長時間(分鐘)？”；根據(jù)受訪者的回答，基于已發(fā)表的流行病學(xué)文獻(xiàn)[28]，本研究將午睡時長分為4組：0 min(參照組)、<30 min、30 min～和≥90 min。

1.4 協(xié)變量定義

本研究的協(xié)變量包括性別、年齡(45歲～，55歲～和65歲～)、婚姻狀況(已婚與配偶或伴侶居住，已婚但分居，未婚，離異和喪偶)、最高教育水平(小學(xué)及以下，中等教育和大學(xué)及以上)；吸煙狀態(tài)被分為現(xiàn)在吸煙、戒煙和從未吸過煙；吸煙被定義為在其一生中吸過100支以上的香煙[29]；現(xiàn)在吸煙被定義為在其一生中吸煙≥100支(或同等數(shù)量的煙草)并且目前仍吸煙的人群；戒煙者被定義為現(xiàn)在已完全戒煙但在其一生中吸過100支以上香煙的人。飲酒史被分為從不飲酒或每月飲酒少于一次、過去飲酒者(≥1次/月)和現(xiàn)在飲酒者(≥1次/月)。體重指數(shù)(BMI)的計算根據(jù)中國人群的建議分為4類[30]：偏瘦(<18.5 kg/m2)、正常(18.5 kg/m2～)、超重(24 kg/m2～)和肥胖(≥28 kg/m2)。腹部肥胖的臨界點(diǎn)選擇男性腰圍(WC)≥90 cm；女性為腰圍≥80 cm[31]。高血壓定義為：(i)平均收縮壓≥ 140 mmHg；和/或(ii)平均舒張壓≥ 90 mmHg；或(iii)曾有醫(yī)生診斷患有高血壓并且目前正在使用抗高血壓藥物[32]。依據(jù)國際睡眠基金會(National Sleep Foundation)對老年人的睡眠時間建議[33]，夜間睡眠時長劃分為5組(<5 h，5 h～，7 h～，8 h～，≥9 h)。調(diào)查對象的抑郁狀況使用10項流行病學(xué)研究中心抑郁量表(CESD-10)進(jìn)行測評，得分為12 作為抑郁狀態(tài)(≥12)和非抑郁狀態(tài)(<12)的臨界點(diǎn)[34]。

1.5 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

本研究共納入12,591份樣本，平均年齡為59.5歲；男性為6037人(47.95%)，女性為6554人(52.05%)。所有的研究樣本中，共有6733名(53.47%)研究對象報告了平時有午睡的習(xí)慣；自我報告午睡者中，不同午睡時長分組(0 min、30 min～和90 min～)的構(gòu)成比分別為8.93%、30.59%和13.95%，平均午睡時長為61.57 min；被調(diào)查者BMI和WC的平均值分別為23.48 kg/m2和84.32cm。抑郁狀況評分中，我國中老年人的抑郁狀況評分平均分為7.62。由不同午睡時長與不同變量之間的交叉分析可得(表1)，習(xí)慣性午睡的人群主要集中在男性、最高學(xué)歷為小學(xué)及以下、已婚或與伴侶生活在一起、從不吸煙、不飲酒或飲酒次數(shù)每月低于1次；相較于不午睡者，自我報告午睡者的平均BMI、WC和夜間睡眠時長都較大。

表1 不同變量下調(diào)查樣本午睡時長分布及交叉分析

注：*非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；**Cohchran-Mantel-Haenszelχ2檢驗(yàn)；***單因素方差分析。

由表2的單因素分析可得，不同午睡時長分組的糖尿病患病率的分布差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；這也顯示不同午睡時長與糖尿病患病率具有相關(guān)性。因此，為了探究不同午睡時長在不同調(diào)整模型下的效應(yīng)，本研究團(tuán)隊采用二分類Logistic回歸進(jìn)行檢驗(yàn)，所得結(jié)果見表3?？偟膩碚f，由單因素回歸分析結(jié)果可得，相較于不午睡者，午睡時長分組為<30 min(OR 1.31；95%CI 1.09-1.56)、30 min～(OR 1.23；95%CI 1.09-1.39)和90 min～(OR 1.42；95%CI 1.23-1.65)的被調(diào)查者患糖尿病的風(fēng)險會增加；在單因素回歸分析基本模型的基礎(chǔ)之上，本研究將其他協(xié)變量放入模型中，調(diào)整潛在影響因素之后，不同午睡時長中的OR值有所減小，但仍具有統(tǒng)計學(xué)意義；在模型2的基礎(chǔ)上，本研究還將BMI和WC變量加入模型中構(gòu)造最終回歸模型，午睡時長處于<30 min分組與糖尿病患病的相關(guān)性不具有統(tǒng)計學(xué)意義，午睡時長為30 min～(OR 1.20；95%CI 1.04-1.32)和≥90 min(OR 1.33；95%CI 1.14-1.55)為糖尿病的危險因素；相較于不午睡者，午睡時長分組為30 min～和90 min～的被調(diào)查者患糖尿病風(fēng)險分別高出17%和33%。本研究又進(jìn)一步探討不同午睡時長與糖尿病的關(guān)系中的性別差異，由表3中的結(jié)果可以得知，相較于不午睡女性，午睡持續(xù)時間達(dá)90 min及以上的女性患糖尿病的風(fēng)險高出52%(OR 1.52；95%CI 1.23-1.88)。

表2 不同變量下的單因素分析 n(%)

注：*P-value由Cochran-Mantel-Haenszelχ2檢驗(yàn)計算所得。

表3 不同回歸模型下多因素回歸分析結(jié)果

注：*P<0.01，**P<0.05。Model 1為單因素回歸分析模型(僅調(diào)整午睡時長單變量)；Model 2為將性別、年齡、高血壓、吸煙史、飲酒史、抑郁狀況和夜間睡眠時長因素作為回歸模型協(xié)變量進(jìn)行調(diào)整；Model 3為在模型2基礎(chǔ)上再加入BMI和WC變量進(jìn)行調(diào)整。

3 討論

3.1 中老年人午睡與糖尿病的發(fā)生存在相關(guān)性

本橫斷面研究證實(shí)了中老年人午睡與糖尿病的相關(guān)性關(guān)系，這也與之前的相關(guān)研究結(jié)論一致。本研究對BMI和WC的進(jìn)一步調(diào)整檢驗(yàn)中，可以得到降低了相關(guān)性，但是仍具有統(tǒng)計學(xué)意義。進(jìn)一步探究中，這種關(guān)聯(lián)在長時間午睡的女性中更為顯著。

研究表明，午睡時長和糖尿病的發(fā)生存在著劑量反應(yīng)關(guān)系，午睡持續(xù)時間越長發(fā)生糖尿病的風(fēng)險越高[10，11，14]，這與本研究結(jié)論相一致。在性別分層分析中，本研究發(fā)現(xiàn)午睡與糖尿病的關(guān)聯(lián)在女性人群中更為顯著，究其原因可能有兩種：其一為女性更容易出現(xiàn)主要激素紊亂從而導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生[35]；其二為相較于男性來講，女性在家庭或工作中需要處理的事務(wù)更多，較容易出現(xiàn)心理障礙[36]，從而導(dǎo)致女性不能獲得較高質(zhì)量的夜間睡眠。

3.2 午睡與糖尿病發(fā)生內(nèi)在生理機(jī)制探析

午睡與糖尿病發(fā)生的內(nèi)在生理機(jī)制至今還不清楚，但有研究提出了一些假說：首先，肥胖似乎在其中起到了一些作用。本研究中，在調(diào)整了BMI和WC之后OR值雖略有下降，但其關(guān)聯(lián)性仍具有統(tǒng)計學(xué)意義。這就說明，肥胖可以解釋午睡與糖尿病發(fā)生關(guān)聯(lián)性的一些奧秘。在一項橫斷面研究中，午睡時長每增加1小時，男性肥胖發(fā)生的風(fēng)險會增加23%，女性會增加29%。肥胖是造成胰島素抵抗和胰島素分泌障礙的主要危險因素，究其原因在于脂肪中產(chǎn)生的激素抵抗素[37，38]。腹部肥胖人群的內(nèi)臟脂肪同樣是炎癥細(xì)胞因子的來源[39]，這也就解釋了為什么WC在本研究中與糖尿病風(fēng)險相關(guān)。其次，病例對照研究表明，午睡者中阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征發(fā)生率較高，打鼾、過度的午睡和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征會導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮和皮質(zhì)醇水平升高，導(dǎo)致葡萄糖耐受和胰島素抵抗的發(fā)生[40]。最后，有研究表示午睡習(xí)慣可能與老年人的C反應(yīng)蛋白(CRP)水平的升高有關(guān)；CRP水平的升高同樣是糖尿病發(fā)生的危險因素[41]。相較于健康人，患有糖尿病的人群疲乏感會更強(qiáng)，所以也會報告更長的午睡時長。根據(jù)本研究的結(jié)果來講，到底是患有糖尿病導(dǎo)致午睡還是午睡誘導(dǎo)糖尿病的發(fā)生是不清楚的，兩者的因果關(guān)系還需要前瞻性的隊列研究來進(jìn)行探究。

4 總結(jié)

相較于先前研究，本研究結(jié)合文獻(xiàn)重新定義午睡時長分組，更利于檢驗(yàn)不同午睡時長與糖尿病發(fā)生的關(guān)聯(lián)；本研究還進(jìn)一步調(diào)整了BMI和WC在模型中對糖尿病發(fā)生的影響，午睡時長對糖尿病的影響的主效應(yīng)更加明晰；本研究使用了大樣本的血樣數(shù)據(jù)庫及身體測量，使研究結(jié)論提供了強(qiáng)有力的證據(jù)；此外，本研究還構(gòu)造3個不同模型逐步調(diào)整混雜因素，以減少偏倚。本研究的缺點(diǎn)在于橫斷面研究并不能推斷出午睡時長與糖尿病發(fā)生的因果關(guān)系，僅能檢驗(yàn)其相關(guān)關(guān)系，因此本研究只能得出午睡與糖尿病發(fā)生具有正相關(guān)關(guān)系；另外，本研究中的午睡時長為被調(diào)查者自我報告，會對研究結(jié)果產(chǎn)生影響；有些會影響糖尿病發(fā)生的變量并沒有測量到，比如是否有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、糖尿病家族史和夜間睡眠質(zhì)量，可能會對研究結(jié)果有一定影響。

總的來說，本研究表明在我國中老年人群中午睡時長與糖尿病的發(fā)生具有正相關(guān)關(guān)系。平均午睡時長超過60min的中老年人是發(fā)生糖尿病的高危人群，在可穿戴設(shè)備、人工智能檢測設(shè)備應(yīng)用的時代，理應(yīng)做好中老年人群的睡眠時長及睡眠質(zhì)量的測量，以做好預(yù)防工作。針對午睡與糖尿病的因果關(guān)系和內(nèi)在機(jī)制，需要前瞻性隊列研究和生理學(xué)研究進(jìn)一步證明。