姜季委，林梅青，周雅萍，趙久晗，商秀麗

多系統(tǒng)萎縮(multiple system atrophy，MSA)是一種病因不明的以進(jìn)展性自主神經(jīng)功能障礙，伴帕金森癥狀、小腦性共濟(jì)失調(diào)和錐體束征為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病[1]。MSA仍以病理診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，神經(jīng)影像學(xué)以殼核、小腦、腦橋萎縮、腦橋基底部“十字征”、殼核背外側(cè)緣“裂隙征”為相對(duì)特異表現(xiàn)[2]。目前，國(guó)內(nèi)僅見散發(fā)的3例MSA伴有雙側(cè)橋臂病變的報(bào)道，且均未對(duì)出現(xiàn)該影像特點(diǎn)的可能機(jī)制做進(jìn)一步探討[3,4]。因此，我們收集4例磁共振成像表現(xiàn)為雙側(cè)橋臂對(duì)稱異常信號(hào)的多系統(tǒng)萎縮患者的臨床資料，總結(jié)出現(xiàn)該影像學(xué)表現(xiàn)的可能原因及臨床意義，以提高臨床認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

病例1：男，55歲，以“走路不穩(wěn)1 y、進(jìn)行性加重伴暈厥兩次”為主訴于2018年1月入我院。患者1 y前出現(xiàn)走路不穩(wěn)，不能走直線，未在意；半年前出現(xiàn)排尿困難、尿潴留，于沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院行“經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)”癥狀未見明顯改善；3個(gè)月年前逐漸出現(xiàn)飲水嗆咳但無(wú)吞咽困難，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“腦梗死”，對(duì)癥治療后上述癥狀未見好轉(zhuǎn)，3個(gè)月來(lái)間斷暈厥兩次。否認(rèn)高血壓、糖尿病及冠心病病史。否認(rèn)家族類似疾病史。神經(jīng)查體：臥位血壓：130/86 mmHg，站立5 min后立位血壓：81/53 mmHg。意識(shí)清楚，言語(yǔ)略笨拙，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，無(wú)眼震，四肢肌力Ⅴ級(jí)，四肢腱反射亢進(jìn)，肌張力略高，雙側(cè)Hoffmann征和Babinski征陽(yáng)性。深淺感覺(jué)查體未見明顯異常，雙側(cè)指鼻、輪替及跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，余查體未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)未見確切異常。膀胱彩色多普勒超聲示：排尿后膀胱內(nèi)可見尿液回聲，容量約297 ml。頭部MRI+彌散成像示：雙側(cè)小腦中腳對(duì)稱性斑片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2、Flair高信號(hào)影，DWI示高信號(hào)、相應(yīng)ADC圖略高信號(hào)；T2WI可見腦橋垂直高信號(hào)影(見圖1)。隨訪10 m后患者走路不穩(wěn)、構(gòu)音障礙較前加重，出現(xiàn)尿失禁，臨床診斷為多系統(tǒng)萎縮(MSA-C型)。

病例2：男，62歲，以“走路不穩(wěn)1 y、加重伴言語(yǔ)不清5 m”為主訴于2016年12月入我院?；颊? y前出現(xiàn)走路不穩(wěn)，5 m前上述癥狀加重出現(xiàn)走路右偏，容易摔倒，伴言語(yǔ)不清，伴飲水嗆咳及吞咽困難，尿頻、尿不盡，自述性功能減退。否認(rèn)高血壓、糖尿病史以及類似家族病史。吸煙史30 y，10支/d，飲酒史40 y，日常飲酒量不超過(guò)1兩白酒。臥位血壓130/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，站立3 min后血壓為98/60 mmHg。神經(jīng)查體：意識(shí)清楚，言語(yǔ)不清，回答切題，面部表情少，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3.0 mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，雙眼水平眼震；四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力偏高，四肢腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)病理征未引出，頸強(qiáng)陰性，深淺感覺(jué)未見確切異常。左上肢輪替試驗(yàn)差，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)。頭部MR示：雙側(cè)橋臂對(duì)稱性團(tuán)狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，DWI序列呈明顯高信號(hào)，相應(yīng)ADC圖略高信號(hào)影；T2WI可見腦橋十字征(見圖2)。隨訪1 y后，患者上述癥狀明顯加重，出現(xiàn)尿潴留和雙下肢輕度抖動(dòng)，臨床診斷多系統(tǒng)萎縮(MSA-C型)。

病例3：女，55歲，以“雙下肢無(wú)力16 m，進(jìn)行性加重伴尿失禁1 y”為主訴于2017年10月入我院?；颊?6 m無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，直線走路不能，自述踩棉花感，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“亞急性聯(lián)合變性”，對(duì)癥治療后未見好轉(zhuǎn)，1 y前出現(xiàn)尿頻、尿失禁，行“盆底肌修復(fù)”康復(fù)鍛煉，半年來(lái)頻繁摔倒。否認(rèn)高血壓、糖尿病及冠心病病史。否認(rèn)家族類似疾病史。神經(jīng)查體：臥位血壓：115/80 mmHg，站立3 min后立位血壓：80/55 mmHg。神志清楚，言語(yǔ)正常，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼水平眼震、輕度垂直眼震，四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常，四肢腱反射活躍，雙側(cè)Hoffmann征和Babinski征未引出。深淺感覺(jué)查體未見明顯異常，雙側(cè)指鼻及跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，余查體未見明顯異常。頭部MR示：雙側(cè)橋臂對(duì)稱性斑片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，DWI和ADC示高信號(hào)影；T2WI示腦橋基底部十字征(見圖3)。隨訪半年，患者出現(xiàn)排尿困難，腰椎MRI未見明顯異常，走路不穩(wěn)較前加重，臨床診斷為多系統(tǒng)萎縮(MSA-C型)。

病例4：男，61歲，以“頭暈、走路不穩(wěn)15 m”為主訴于2018年4月入我院?；颊?5 m前出現(xiàn)頭暈、無(wú)惡心、嘔吐，走路不穩(wěn)向左右傾斜，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“腦梗死”，對(duì)癥治療后未見好轉(zhuǎn)，1 y前自述出現(xiàn)陽(yáng)痿，尿頻、尿急，偶有暈厥，此后上述癥狀進(jìn)行性加重，影響日常生活。否認(rèn)高血壓、糖尿病及冠心病病史。否認(rèn)家族類似疾病史。神經(jīng)查體：臥位血壓135/80 mmHg，站立3 min后立位血壓93/60 mmHg。意識(shí)清楚，輕度構(gòu)音障礙，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，無(wú)眼震，四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常，四肢腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)Hoffmann征和Babinski征陽(yáng)性。深淺感覺(jué)查體未見明顯異常，雙側(cè)指鼻及跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，余查體未見明顯異常。頭部MR示：雙側(cè)小腦中腳對(duì)稱性斑片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2、Flair高信號(hào)影，腦橋基底部清晰可見“十字征”(見圖4)。隨訪9 m，患者運(yùn)動(dòng)較前明顯緩慢，雙下肢輕度震顫，查體：雙眼水平眼震，四肢肌張力升高，頻繁摔倒，臨床診斷為多系統(tǒng)萎縮(MSA-C型)。

2 討 論

橋臂又稱小腦中腳(middle cerebellar peduncle，MCP)由來(lái)自對(duì)側(cè)腦橋核的傳入纖維(腦橋小腦束)組成，連接小腦和腦橋基底部。既往研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)橋臂對(duì)稱性病變可見于神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、腦血管病、脫髓鞘疾病、代謝性疾病等，神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病累及雙側(cè)橋臂較多見于橄欖腦橋小腦萎縮(olivopontocerebellar atrophy,OPCA)[5]。目前已摒棄OPCA這一稱呼，將MSA以“多巴胺反應(yīng)不良的帕金森綜合征”為突出表現(xiàn)的臨床亞型稱為MSA-P型；以“小腦性共濟(jì)失調(diào)”為突出表現(xiàn)的臨床亞型稱為MSA-C型。迄今為止，MSA確診以病理學(xué)證實(shí)“在少突膠質(zhì)細(xì)胞胞漿內(nèi)存在以α-突觸核蛋白為主要成分的嗜酸性包涵體，并伴有橄欖腦橋小腦萎縮或黑質(zhì)紋狀體變性”為金標(biāo)準(zhǔn)[6]。由于臨床病理活檢的難實(shí)現(xiàn)性以及MSA與帕金森病和進(jìn)行性核上性麻痹癥狀的重疊性，使得MSA診斷較難，尤其是疾病早期，誤診率較高[7]。

2008年，Gilman等人提出的第二版MSA診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能的、很可能的MSA等級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)仍著重于臨床癥狀和體征，影像學(xué)無(wú)特征性診斷，目前臨床上仍以腦橋“十字征”和殼核外側(cè)緣“裂隙征”為MSA相對(duì)特異的影像學(xué)表現(xiàn)[8]。腦橋“十字征”的出現(xiàn)表明腦橋和腦橋小腦束變性而皮質(zhì)脊髓束的相對(duì)保留。Horimoto等人觀察42例MSA患者頭部磁共振動(dòng)態(tài)演變，將“十字征”劃分為6期：0期，未見異常信號(hào)；Ⅰ期，腦橋開始出現(xiàn)垂直的T2WI高信號(hào)影；Ⅱ期，腦橋可見清晰的垂直高信號(hào)影；Ⅲ期，開始出現(xiàn)水平的高信號(hào)影；Ⅳ期，可見清晰的十字征；Ⅴ期，水平線前方的腦橋腹側(cè)出現(xiàn)高信號(hào)，或腦橋腹側(cè)體積變小伴腦橋基底部萎縮。同樣地，將“裂隙征”劃分為4期：0期，未見異常；Ⅰ期，一側(cè)殼核外側(cè)緣出現(xiàn)裂隙樣高信號(hào)；Ⅱ期，雙側(cè)殼核外側(cè)緣均出現(xiàn)裂隙樣高信號(hào)，但一側(cè)不十分明顯；Ⅲ期，兩側(cè)可見清晰高信號(hào)[9]。本文僅例2和例4可見清晰的“十字征”，且存在小腦、腦橋基底部明顯萎縮，應(yīng)為Ⅴ期；而例1和例3均僅在T2WI可見清晰的垂直線，歸為Ⅱ期。由此可見腦橋十字征在疾病不同時(shí)期表現(xiàn)的不典型性，疾病早期甚至可以不出現(xiàn)。

目前，國(guó)外已有報(bào)道稱傳統(tǒng)的MRI顯示殼核、腦橋以及小腦的病變特點(diǎn)可能有助于鑒別MSA的不同亞型：殼核萎縮或殼核背外側(cè)緣裂隙狀T2高信號(hào)更常見與MSA-P，腦橋萎縮以及腦橋基底部十字征則更常見于MSA-C型[10]。 本文4例均以小腦性共濟(jì)失調(diào)為突出表現(xiàn)，臨床診斷MSA-C型，且均存在腦橋基底部改變而無(wú)明顯的殼核萎縮或殼核外側(cè)緣裂隙征，與上述文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)論一致。然而，盡管上述典型的影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)診斷MSA以及分型有一定提示作用，有研究發(fā)現(xiàn)腦橋“十字征”對(duì)診斷MSA-C亞型的敏感性僅有50%，T2WI顯示殼核外側(cè)緣“裂隙征”的敏感性僅為72%；其他的改變?nèi)鏣1W1顯示殼核萎縮、低信號(hào)影或使用1.5T磁共振敏感性和特異性則更低[11]。近幾年，有學(xué)者在MSA影像學(xué)診斷中發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)小腦中腳對(duì)稱性高信號(hào)在MSA的診斷中，尤其是MSA-C亞型的特異性高達(dá)82%，敏感性可達(dá)100%[2,12]。我國(guó)一項(xiàng)納入237例MSA的回顧性分析顯示MSA-P亞型出現(xiàn)雙側(cè)橋臂對(duì)稱高信號(hào)約為19%，MSA-C亞型可高達(dá)25.3%，由此可見，雙側(cè)橋臂病變?cè)贛SA中是不可忽視的[13]。我們4例MSA-C型患者僅2例存在明顯的腦橋十字征，但均存在清晰可見的雙側(cè)橋臂對(duì)稱性T2高信號(hào)，因此，早期識(shí)別雙側(cè)橋臂高信號(hào)，結(jié)合其與經(jīng)典的影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)于診斷MSA疾病的不同時(shí)期以及鑒別不同亞型有重要的提示意義。

MSA的病因尚不十分明確，病理學(xué)證實(shí)其所有亞型中均存在大量沉積的少突膠質(zhì)細(xì)胞包涵體。目前有兩種途徑的發(fā)病機(jī)制普遍被接受，一是先出現(xiàn)以“α-突觸核蛋白”陽(yáng)性包涵體為特征的少突膠質(zhì)細(xì)胞變性，導(dǎo)致神經(jīng)元髓鞘變性脫失，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)元變性壞死；二是神經(jīng)元本身的“α-突觸核蛋白”異常聚集，造成神經(jīng)元變性死亡[14]。少突膠質(zhì)細(xì)胞包涵體及其引起的神經(jīng)退行性變典型的分布在多個(gè)系統(tǒng)中，包括紋狀體、橄欖-腦橋-小腦系統(tǒng)、腦干自主神經(jīng)核(藍(lán)斑、中縫核、迷走神經(jīng)背核等)、脊髓和骶骨內(nèi)臟感覺(jué)通路[15]。這可能是不同的啟動(dòng)子靶向作用于不同的少突膠質(zhì)細(xì)胞亞型或不同的啟動(dòng)子表達(dá)α-突觸核蛋白的效率不同所致[16]。因此，神經(jīng)變性疾病累及雙側(cè)橋臂存在直接的機(jī)制，腦橋、小腦或者橄欖優(yōu)先丟失浦肯野細(xì)胞或灰質(zhì)核團(tuán)，隨后雙側(cè)橋臂變性出現(xiàn)T2WI高信號(hào)。有報(bào)道稱MSA-C亞型的患者中，43%可存在對(duì)稱性雙側(cè)橋臂高信號(hào)[17]。我們報(bào)道的4例患者均為MSA-C型，且都存在腦橋的萎縮和隨后雙側(cè)橋臂的變性，與上述研究結(jié)論一致，由此表明雙側(cè)橋臂高信號(hào)在MSA出現(xiàn)的合理性以及對(duì)MSA-C型的重要提示作用。

3 總 結(jié)

綜上所述，部分腦橋“十字征”或殼核外緣“裂隙征”不典型甚至不存在的MSA患者可出現(xiàn)明顯的雙側(cè)橋臂病變，這可能與疾病的不同時(shí)期及不同亞型有關(guān)。MSA累及雙側(cè)橋臂更常見與MSA-C型，正確識(shí)別該影像特點(diǎn)有助于MSA的早期診斷。

圖1 雙側(cè)小腦中腳可見對(duì)稱性斑片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2、FLAIR高信號(hào)影(a～c)；DWI序列呈明顯高信號(hào)，相應(yīng)位置表觀彌散系數(shù)圖呈略高信號(hào)影(d、e)；小腦、腦干可見輕度萎縮，腦橋基底部隱約可見“十字征”

圖2 雙側(cè)小腦中腳可見對(duì)稱性斑片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2、FLAIR高信號(hào)影(a～c)；DWI序列呈明顯高信號(hào)，相應(yīng)位置表觀彌散系數(shù)圖呈略高信號(hào)影(d、e)；腦橋基底部清晰可見“十字征”；小腦、腦干明顯萎縮

圖3 雙側(cè)小腦中腳可見對(duì)稱性斑片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2、FLAIR高信號(hào)影(a～c)；DWI序列和相應(yīng)ADC圖均呈明顯高信號(hào)影(d、e)；T2加權(quán)成像示：腦橋基底部“十字征”，垂直線較水平線更明顯；小腦、腦干明顯萎縮

圖4 雙側(cè)小腦中腳可見對(duì)稱性斑片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2、FLAIR高信號(hào)影(a～c)；腦橋基底部“十字征”，小腦、腦干以及雙側(cè)橋臂均明顯萎縮