甘 霖，譚旋宇，黃 朔，朱萬安，姜 威，荊孝忠，董 銘，于 澎

目前，非增強頭部CT平掃為靜脈溶栓治療前的首選快速檢查方式，但其很難發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤的存在，因而在腦梗死靜脈溶栓治療患者中，絕大多數(shù)合并的顱內(nèi)動脈瘤為靜脈溶栓治療后經(jīng)CTA、MRA或DSA等檢查發(fā)現(xiàn)。本文將介紹1例通過普通CT平掃發(fā)現(xiàn)可疑動脈瘤，后經(jīng)CTA確診為大腦前動脈動脈瘤的病例，本文將重點討論在靜脈溶栓過程中發(fā)現(xiàn)動脈瘤之后應(yīng)采取的措施，并進行文獻復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者，男性，63歲，以右側(cè)肢體活動不靈2 h就診于我院?；颊呔売谌朐呵? h無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不靈，表現(xiàn)為右上肢不能持物，右下肢不能行走，為求診治，就診于我院。 既往：腦梗死病史3 y，吸煙史20 y，平均10支/d，飲酒史20 y，平均150 g/d。查體：血壓136/82 mmHg，心率85次/分。神清，不完全運動性失語，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直、間接對光反射靈敏，視力及視野正常，眼球各向活動可，右側(cè)輕度中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)肢體肌力3級。右側(cè)肢體肌張力略高。右側(cè)腱反射略亢進。左側(cè)共濟及雙側(cè)深淺感覺查體未見明顯異常，右側(cè)Babinski征陽性，Kernig征陰性。

行頭部CT檢查示左側(cè)顳葉稍低密度影。我們同時發(fā)現(xiàn)患者胼胝體區(qū)與大腦鐮交界處類圓形稍高密度影(見圖1A)，即考慮到動脈瘤的可能性。大腦鐮附近雖然是鈣化的好發(fā)部位，但該類圓形影像的密度明顯低于鈣化的影像特點，我們隨后緊急行頭部CTA檢查，證實為左側(cè)大腦前動脈動脈瘤(見圖1B、圖1C)。實驗室檢查：血常規(guī)、凝血常規(guī)、生化、心電、心肌損傷標(biāo)志物、BNP均未見異常。盡管患者血常規(guī)、凝血常規(guī)均在正常范圍，謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險與獲益后，我們和家屬達成一致意見，沒有選擇靜脈溶栓。

2 討 論

合并未破裂顱內(nèi)動脈瘤的急性腦梗死患者來診時，臨床難以發(fā)現(xiàn)動脈瘤且相關(guān)研究報道較少，因此對于此類患者采用靜脈溶栓治療的安全性一直存在爭議。

理論上來講，rt-PA對血管內(nèi)皮基膜的完整性具有破壞作用，故靜脈溶栓治療可能增加顱內(nèi)動脈瘤破裂的風(fēng)險[1，2]，有研究顯示，由于rt-PA選擇性地激活閉塞血管的纖溶酶原，若動脈瘤與梗死部位為同一血管區(qū)域，動脈瘤破裂出血的風(fēng)險增加[3]。本文所述為急性缺血性腦卒中患者，發(fā)病時間在溶栓時間窗內(nèi)，NIHSS評分7分，在溶栓許可范圍內(nèi)，實驗室指標(biāo)也均在溶栓許可范圍內(nèi)，通過頭部CT平掃我們首先發(fā)現(xiàn)大腦鐮處可疑的動脈瘤影像，進一步行頭部CTA檢查證實為大腦前動脈動脈瘤，其直徑為5.2 mm×3.7 mm，我們沒有冒險行靜脈溶栓治療，而改用了更加溫和的內(nèi)科治療方式。患者治療10 d，肌力恢復(fù)良好出院，擬擇期行動脈瘤相關(guān)手術(shù)。發(fā)現(xiàn)動脈瘤后，是否進行靜脈溶栓，下面將詳細(xì)討論。

目前，未破裂的腦動脈瘤被認(rèn)為是急性缺血性腦卒中靜脈組織型纖溶酶原激活劑的禁忌證。這是由于理論上溶栓藥物的使用引起動脈瘤破裂導(dǎo)致出血的風(fēng)險增加，盡管這種風(fēng)險是否具有顯著性尚沒有可靠的研究結(jié)果公布。許多中心正在使用腦血管成像作為急性缺血性卒中標(biāo)準(zhǔn)評估的一部分，這導(dǎo)致了偶然發(fā)現(xiàn)的動脈瘤在符合rt-PA溶栓條件的患者中數(shù)目增加。盡管還不清楚靜脈溶栓是否增加了動脈瘤破裂的可能性，未破裂的腦動脈瘤的存在目前被認(rèn)為是靜脈rt-PA治療的一個排除標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師經(jīng)驗性地認(rèn)為，動脈瘤的存在一定程度上增加了溶栓后缺血性腦卒中患者的出血風(fēng)險。換句話說，如果確定患者患有動脈瘤，在臨床實踐中應(yīng)該接受一種更有安全系數(shù)的治療而不是危險性更大的溶栓治療。

多年來，對于合并動脈瘤的卒中患者能否在治療指南和試驗中接受溶栓治療，存在著爭論。早在1995年，The Nation Institute Of Neurological Disorders And Stroke rt-PA Stroke Study Group(NINDS)[4]和The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS)[5]認(rèn)為動脈瘤不是溶栓的絕對禁忌證。1999年ECASS II[6]上提出對于有動脈瘤破裂病史的患者，靜脈溶栓風(fēng)險相對較高，但對于無動脈瘤破裂病史的患者，指南并未提及。

中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[7]及2014版[8]中關(guān)于rt-PA靜脈溶栓的禁忌證并未包括動脈瘤，而2018版[9]中則將“未破裂且未經(jīng)治療的動靜脈畸形、顱內(nèi)小動脈瘤(<10 mm)”列為3 h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的相對禁忌證。即臨床實踐中需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險與獲益，并非絕對不能溶栓。

一項前瞻性觀察研究及結(jié)合5個回顧性研究總共120例患者做出的Meta分析結(jié)果顯示，合并未破裂顱內(nèi)動脈瘤的急性腦梗死行靜脈溶栓治療并未增加出血風(fēng)險[10]。有報道動脈瘤破裂風(fēng)險與瘤體直徑相關(guān)[11]，直徑大于7 mm是動脈瘤破裂的高危因素[12，13]，但也有特例，如徐敏等[14]報道了1例腦橋梗死合并直徑13 mm基底動脈瘤行靜脈溶栓治療后未見動脈瘤破裂出血。Zhang等[15]的研究指出合并≤3 mm顱內(nèi)動脈瘤的急性缺血性腦卒中患者行靜脈溶栓治療并未增加出血風(fēng)險。

基于目前的證據(jù)．我們?nèi)噪y以準(zhǔn)確評估靜脈溶栓治療導(dǎo)致顱內(nèi)動脈瘤破裂的風(fēng)險有多大。未來尚需大樣本的前瞻性研究去證實合并顱內(nèi)動脈瘤的腦梗死患者行靜脈溶栓治療的安全性。同時，在急診工作中，如何通過有限的影像學(xué)資料識別出顱內(nèi)動脈瘤的影像學(xué)特征并給予相應(yīng)的處置也有待我們的進一步研究。

A.頭部CT示胼胝體區(qū)高密度影；B.頭部CTA示左側(cè)大腦前動脈A3段動脈瘤；C.頭部CTA圖像顯示動脈瘤直徑為5.2 mm×3.7 mm

圖1 患者入院后CT平掃及頭部CTA