楊玉梅，封 蕾，楊 希，戴 惠，衣金秋，劉飛鳳，李玲玉，劉 錚，鮑 歡

腦卒中是危害人類健康的重要疾病。研究表明：血管再通治療(包括靜脈溶栓治療、動(dòng)脈取栓治療)是缺血性卒中最佳的治療方案。然而血管再通治療有治療時(shí)間窗的限制，且越早治療獲益越大[1,2]。目前我國(guó)靜脈溶栓、血管內(nèi)治療率很低。大部分患者由于從癥狀出現(xiàn)至到達(dá)醫(yī)院(急診、門診)的時(shí)間耽誤即院前延遲，而喪失最佳救治時(shí)期[3]。如何提高時(shí)間窗內(nèi)的患者就診率是我們要急切解決的問題。我們醫(yī)院(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院)是上海市11家“腦卒中救治中心”之一。承擔(dān)區(qū)域內(nèi)腦卒中高危病例的臨床篩查和救治,提供區(qū)域內(nèi)的會(huì)診和人員培訓(xùn)，接收相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)運(yùn)的腦卒中危重病例。通過前期的調(diào)研發(fā)現(xiàn)以下3個(gè)因素可能是造成院前延遲時(shí)間過長(zhǎng)的原因：(1)卒中早期救治知識(shí)的知曉率低；(2)未使用急救車轉(zhuǎn)運(yùn)；(3)首診的初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無血管再通治療方法[3]。針對(duì)上述原因我們制訂了社區(qū)健康教育方案，在選定的社區(qū)進(jìn)行多次宣講,以同時(shí)期未開展健康教育的社區(qū)作為對(duì)照，比較兩個(gè)社區(qū)院前延遲時(shí)間、靜脈溶栓率的差異。判定社區(qū)健康教育是否能縮短院前延遲時(shí)間、提高時(shí)間窗內(nèi)就診率、進(jìn)而提高rt-PA靜脈溶栓率。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 2015年-2017年，我們?cè)谏虾Ｊ衅謻|新區(qū)，選取東方醫(yī)院周邊兩個(gè)自然社區(qū)分別作為干預(yù)社區(qū)和對(duì)照社區(qū)，對(duì)年齡≧65歲的戶籍人群進(jìn)行腦卒中高危人群的篩查。把兩社區(qū)篩查出的高危人群作為研究對(duì)象。對(duì)干預(yù)社區(qū)的高危人群進(jìn)行腦卒中早期救治的健康教育，對(duì)照組不開展。隨訪2015年-2018年兩社區(qū)高危人群發(fā)生急性腦梗死后的就治情況。兩個(gè)社區(qū)的自然狀況：2015年干預(yù)社區(qū)戶籍人口54110人、33平方公里；對(duì)照社區(qū)戶籍人口約53191人、29平方公里。兩個(gè)地理不相鄰,但社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況、年齡構(gòu)成、自然條件、醫(yī)療保健與生活習(xí)慣等均有可比性。

1.2 研究對(duì)象 把兩社區(qū)的腦卒中高危人群作為研究對(duì)象，其中干預(yù)社區(qū)1504人，對(duì)照社區(qū)1526人。要求符合下述條件：(1)為社區(qū)戶籍居民，年齡大于或等于65歲；(2)滿足國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)制定的腦卒中高危人群的標(biāo)準(zhǔn)[4]；(3)所有參加篩查、隨訪居民均簽署知情同意書，本研究獲同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；(4)完成前一年度腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目的居民不能重復(fù)計(jì)入下一年(系統(tǒng)自檢)；(5)不包括醫(yī)院門診和住院登記病例。

1.3 腦卒中院前延遲綜合健康教育宣教 制定腦卒中院前延遲綜合健康教育方案，對(duì)干預(yù)社區(qū)篩查出的高危人群進(jìn)行定期宣教，對(duì)照社區(qū)只進(jìn)行隨訪不進(jìn)行宣教。具體方案如下[3,5]：(1)健康教育的目標(biāo)：①認(rèn)識(shí)到腦卒中發(fā)病后及時(shí)就醫(yī)的重要性，發(fā)病后能夠及時(shí)就醫(yī);②理解高危者為何容易發(fā)生腦卒中，以使之關(guān)注自身出現(xiàn)的癥狀和先兆癥狀;③能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦卒中的先兆癥狀和發(fā)病癥狀;④發(fā)病后能正確選擇運(yùn)輸途徑和醫(yī)院，并將患者及時(shí)送往醫(yī)院救治。(2)健康教育內(nèi)容： ①發(fā)放腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分卡。對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自評(píng);②請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行腦卒中知識(shí)講座。 講座內(nèi)容包括：腦卒中有哪些癥狀，如何判斷卒中的發(fā)生；腦卒中的就診時(shí)機(jī)及如何做出正確就醫(yī)決策；患病時(shí)為什么要求助急救中心，這樣做會(huì)帶來什么益處，如何聯(lián)系對(duì)方、需告知對(duì)方哪些主要內(nèi)容；患病后最好送往什么醫(yī)院和科室，為什么這么做。腦卒中最有效在治療方法是超早期的血管再通治療;③發(fā)放《早期卒中識(shí)別及應(yīng)對(duì)策略手冊(cè)》 圖文并茂，簡(jiǎn)單易懂;④播放典型病例制作的視頻宣傳資料 《時(shí)間就是大腦》。 觀看后討論。強(qiáng)調(diào)早期就診的獲益及錯(cuò)過救治時(shí)間窗而造成嚴(yán)重后果；⑤發(fā)病后如何正確選擇運(yùn)輸途徑和醫(yī)院，如何描述患者癥狀，并將患者及時(shí)送往醫(yī)院救治。

1.4 隨訪兩社區(qū)高危人群發(fā)生卒中后就診情況 2015年-2018年對(duì)篩查出的高危人群進(jìn)行隨訪，記錄上述人群發(fā)生腦梗死后的就診情況。包括院前延遲時(shí)間(從發(fā)病至到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間)、轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院的交通工具(救護(hù)車、私家車、出租車)、就診時(shí)的NIHSS評(píng)分(National Institutes of Health Stroke Scale)、是否接受溶栓治療、從到達(dá)醫(yī)院至開始溶栓治療的時(shí)間(door to needle time,DNT)。比較干預(yù)社區(qū)、對(duì)照社區(qū)就診情況的差異。

1.5 數(shù)據(jù)的獲取 數(shù)據(jù)的獲取依賴于腦卒中傳報(bào)機(jī)制和電子病例系統(tǒng)。急性卒中患者(門、急診醫(yī)生輸入急性腦梗死或腦出血診斷)在醫(yī)院就診的信息上傳至區(qū)、市疾控中心。信息包括姓名、年齡、身份證號(hào)、家庭住址、聯(lián)系方式、聯(lián)系人姓名及聯(lián)系方式、發(fā)病日期、疾病診斷、分類。住院治療的急性腦梗死患者的電子病歷上傳至上海市腦卒中中心的4S系統(tǒng)，現(xiàn)病史中包括了發(fā)病時(shí)間(最后正常時(shí)間)、就診時(shí)間、DNT等數(shù)據(jù)，可被電子登記系統(tǒng)自動(dòng)抽取。負(fù)責(zé)社區(qū)隨訪的醫(yī)生每3個(gè)月向我科上報(bào)隨訪人群中新發(fā)卒中名單，由我院醫(yī)生審核。對(duì)于確診的急性缺血性卒中患者，我們從電子病歷系統(tǒng)調(diào)取以下數(shù)據(jù)：發(fā)病時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)方式、急救系統(tǒng)是否提前通知醫(yī)院、到達(dá)醫(yī)院(急性or 門診)時(shí)間、首診科室、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生接診時(shí)間、頭部CT掃描時(shí)間、頭部CT結(jié)果、首診血壓、完成心電圖檢查時(shí)間、是否進(jìn)行了溶栓治療、未溶栓治療的原因、溶栓時(shí)間。系統(tǒng)中未記錄信息的患者，由本科醫(yī)生電話聯(lián)系患者或家屬獲取信息。

1.6 質(zhì)量控制 上海是中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)最好的城市之一。其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已建立家庭醫(yī)生服務(wù)模式，能有效動(dòng)員、隨訪居民，保證篩查及隨訪工作質(zhì)量。社區(qū)所在街道政府及基層醫(yī)療單位，開展居民的宣傳教育和現(xiàn)場(chǎng)組織工作，確保篩查工作順利進(jìn)行。上海市衛(wèi)計(jì)委制定了篩查工作手冊(cè)和工作計(jì)劃，我院作為腦卒中中心之一，負(fù)責(zé)本區(qū)項(xiàng)目的具體實(shí)施，包括對(duì)基層醫(yī)療單位的技術(shù)指導(dǎo)和人員培訓(xùn)、協(xié)助并參與基層篩查點(diǎn)的初篩工作、對(duì)篩選出的腦卒中高危人群開展復(fù)篩、針對(duì)腦卒中高危個(gè)體提出具體的追訪干預(yù)方案等。我們可以從區(qū)疾控中心和社區(qū)的家庭醫(yī)生處獲得高危人群中發(fā)生急性腦血管病的個(gè)體的信息。二者信息互補(bǔ)，可以盡量減少遺漏的發(fā)病人群的信息。急性卒中患者發(fā)病時(shí)間、就診時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)方式等信息由神經(jīng)科急診醫(yī)生填寫，負(fù)責(zé)隨訪審核的醫(yī)生再次確認(rèn)。為了保證健康教育能對(duì)高危人產(chǎn)生長(zhǎng)久影響，我們保證定期宣教，將制作的視頻放到社區(qū)宣傳欄中反復(fù)播放，以加深對(duì)居民的影響。

1.7 結(jié)果的判定 腦梗死診斷的判定：(1)對(duì)于住院治療的患者，查看病案首頁(yè)，對(duì)于出院診斷ICD-10編碼為163.9的，判定為腦梗死；(2)門診治療的患者，由我科醫(yī)生進(jìn)行審核，對(duì)于符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》標(biāo)準(zhǔn)的，判定為發(fā)生了腦梗死。腦梗死的發(fā)病的統(tǒng)計(jì)以發(fā)病事件為準(zhǔn)，一次發(fā)病事件指28 d以內(nèi)的一次或多次發(fā)病事件，超過28 d以后復(fù)發(fā)計(jì)為另一次新發(fā)病事件。院前延遲時(shí)間的判定：因本研究評(píng)價(jià)的是健康教育對(duì)患者發(fā)生卒中后就診意愿的影響，故將院前延遲時(shí)間定義為患者出現(xiàn)異?；虮凰税l(fā)現(xiàn)異常至到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間。對(duì)于醒后卒中的患者，院前延遲時(shí)間定義為患者被他人發(fā)現(xiàn)異常至到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間，而非從最后正常時(shí)間算起。在4.5 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的醒后卒中在本研究被歸為溶栓禁忌證人群。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)(四分位數(shù))表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本Mann-Witney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)及百分比表示，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn).P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪期間兩社區(qū)高危人群中發(fā)生腦梗死的病例的一般情況比較 2015年-2018年近4 y期間，干預(yù)社區(qū)的1504名高危人群中，有217人失訪，85次腦梗死事件發(fā)生，其中1人發(fā)生兩次腦梗死事件。對(duì)照社區(qū)1562名高危人群中,有230人失訪，共有95次腦梗死事件發(fā)生。無一人多次事件病例。發(fā)生腦梗死的病例性別、年齡無顯著差異。高血壓、糖尿病、高血脂、房顫、吸煙、超重等危險(xiǎn)因素的分布亦無顯著差異(見表1)。

2.2 干預(yù)社區(qū)和對(duì)照社區(qū)腦梗死病例就診情況比較 干預(yù)社區(qū)有27人(31.80%)接受溶栓治療，對(duì)照社區(qū)14人(14.70%)，差異顯著。干預(yù)社區(qū)院前延遲時(shí)間中位數(shù)150 min，對(duì)照社區(qū)為285 min，差異顯著。干預(yù)社區(qū)在4.5 h內(nèi)就診人數(shù)為54人(63.53%)，9人(18%)拒絕溶栓治療，對(duì)照社區(qū)45人(47.36)在4.5 d內(nèi)就診，16人(37.2%)拒絕溶栓，差異顯著。兩社區(qū)腦梗死人群的就診方式、入院交通工具的選擇、就診時(shí)的NIHSS評(píng)分、溶栓禁忌證、首診考慮其他疾病(TIA、癲癇、周圍性面癱等)、DNT差異不顯著 (見表2)。

表1 干預(yù)社區(qū)和對(duì)照社區(qū)腦卒中病例基本資料

表2 干預(yù)社區(qū)和對(duì)照社區(qū)腦卒中病例就診情況比較

干預(yù)社區(qū)與對(duì)照社區(qū)相比*P<0.05，**P<0.05，***P<0.05

3 討 論

國(guó)外的研究顯示，24%～54%的急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)患者沒有在癥狀出現(xiàn)1 h內(nèi)就診，僅38%～65%者應(yīng)用急救醫(yī)療系統(tǒng)(emergency medical service，EMS)到達(dá)醫(yī)院。公眾教育能夠增加對(duì)卒中的識(shí)別，在一定程度上縮短癥狀出現(xiàn)到醫(yī)院就診的時(shí)間延誤，提高溶栓率[6]。

EMS對(duì)卒中的正確診斷率在30%～83%，繼續(xù)教育項(xiàng)目，包括卒中的正確識(shí)別，優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)到具有溶栓經(jīng)驗(yàn)卒中中心，在患者到院前通知醫(yī)院，可提高卒中識(shí)別準(zhǔn)確性，加快卒中急救速度，并提高溶栓率[7]。

3.1 腦卒中社區(qū)健康教育方案的構(gòu)建 縮短卒中發(fā)病后的院前延遲時(shí)間需提高居民對(duì)卒中早期癥狀的識(shí)別、利用EMS系統(tǒng)運(yùn)送患者。因此我們針對(duì)社區(qū)居民發(fā)病后可能涉及的這兩個(gè)環(huán)節(jié)制定了綜合健康教育方案。既往有很多研究觀察了健康教育、宣傳廣告等對(duì)腦血管病救治情況的影響[8]，但他們的教育對(duì)象太寬泛，且對(duì)教育對(duì)象的影響時(shí)間短，僅有“戰(zhàn)役效應(yīng)“。與他們不同的是我們選擇社區(qū)篩查出的高危人群作為主要的健康教育對(duì)象和研究對(duì)象。綜合健康教育的主要目標(biāo)是教育家屬及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦卒中的發(fā)病癥狀、發(fā)病后能正確選擇運(yùn)輸途徑和醫(yī)院。

社區(qū)是對(duì)腦卒中高危人群進(jìn)行系統(tǒng)管理的基本單元，尤其是年齡較大、已經(jīng)退休的高危人群，社區(qū)是他們的主要活動(dòng)范圍，他們大部分時(shí)間需要在社區(qū)進(jìn)行治療和管理。因而我們制定了針對(duì)這部分高危人群的、旨在縮短院前延遲時(shí)間的社區(qū)健康教育方案。

3.2 社區(qū)健康教育對(duì)腦卒中就診時(shí)間的影響 靜脈溶栓治療和血管內(nèi)治療是腦梗死急性期最重要的治療措施，雖然2018美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)急性缺血性卒中早期管理指南將取栓時(shí)間窗延長(zhǎng)至24 h，但依然強(qiáng)調(diào)早治療、早獲益[9]。 目前的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)靜脈溶栓和血管內(nèi)治療率很低。大部分患者由于從癥狀出現(xiàn)至到達(dá)醫(yī)院(急診或門診)的時(shí)間耽誤，即院前延遲，而喪失最佳救治時(shí)期[10]。2012年，對(duì)我國(guó) 6,102 例腦卒中患者進(jìn)行的調(diào)查研究表明，他們到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間為 2.8 h～51.0 h，平均15.0 h，遠(yuǎn)超過4.5 h或6 h的救治時(shí)間窗[11]。影響了患者的生存和預(yù)后。因此需要調(diào)查分析影響院前延遲的因素，需普及“時(shí)間就是大腦”的理念并強(qiáng)化管理和實(shí)施，縮短院前延遲時(shí)間，增加時(shí)間窗內(nèi)救治率。這對(duì)于降低腦卒中的死亡率、致殘率具有重要意義。

我們的研究隨訪近4 y，共有160人發(fā)生腦梗死，其中干預(yù)社區(qū)85人，對(duì)照社區(qū)95人。發(fā)生腦梗死的病例性別、年齡構(gòu)成無顯著差異。高血壓、糖尿病、高血脂、房顫、吸煙、超重等危險(xiǎn)因素的分布亦無顯著差異。但他們的就診情況有所不同。干預(yù)社區(qū)院前延遲時(shí)間中位數(shù)150 min，對(duì)照社區(qū)為285 min，差異顯著。干預(yù)社區(qū)有27人(31.80%)接受溶栓治療;對(duì)照社區(qū)14人(14.70%)，差異顯著。兩社區(qū)的就診方式、入院交通工具的選擇、就診時(shí)的NIHSS評(píng)分、DNT差異不顯著。

造成兩組溶栓率、院前延遲中位時(shí)間差異的原因可能有以下兩種：(1)干預(yù)社區(qū)的高危人群通過健康教育提高了對(duì)卒中早期癥狀的警覺性和識(shí)別能力，了解了卒中早期就治的重要性，因而更早有就診意愿，在溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院在患者多。本研究比較了兩社區(qū)在4.5 h內(nèi)就診人數(shù)的差別，干預(yù)社區(qū)在4.5 h內(nèi)就診人數(shù)為54人(63.53%)，對(duì)照社區(qū)45人(47.36)，差異顯著。(2)干預(yù)社區(qū)拒絕溶栓治療人數(shù)少。根據(jù)中國(guó)的法律，當(dāng)醫(yī)生判斷患者需要溶栓治療，需告知患者或家屬，需經(jīng)家屬同意、簽訂知情同意書后方可用藥。如患者或代理人不同意則不能用藥。華山醫(yī)院2014年在時(shí)間窗內(nèi)就診在的急性缺血性卒中患者中，有39.8%拒絕了溶栓治療[12]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)社區(qū)有9人(18%)拒絕了溶栓治療，低于對(duì)照社區(qū)(37.2%)，可能是干預(yù)社區(qū)的患者發(fā)病前通過健康教育知曉了溶栓治療的重要性，因而拒絕溶栓治療的人少。但本研究也發(fā)現(xiàn)，即使是經(jīng)過健康教育的社區(qū)，也有9人(18%)拒絕了溶栓治療，提示健康教育對(duì)某些患者行為方面的作用有限。因此有醫(yī)務(wù)工作者強(qiáng)烈建議取消靜脈溶栓治療知情同意書，由醫(yī)生決定是否應(yīng)給予溶栓治療，使有適應(yīng)證、無禁忌證的患者都能獲益。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)社區(qū)和對(duì)照社區(qū)居民發(fā)病后去醫(yī)院的就診車輛無顯著差別，救護(hù)車的使用率也無明顯差別(48.20% vs 44.20%)。在中國(guó)的不同地區(qū)，救護(hù)車的使用情況差別很大，有研究顯示，在鄉(xiāng)村地區(qū)救護(hù)車的呼叫率為5.6%[13]。一個(gè)來自東北小城市(2017年人口128.6萬)的研究顯示使用率為16.75%[14]。我們的研究顯示，上海救護(hù)車使用率明顯高于上述地區(qū)。雖然我們的健康教育內(nèi)容里有推薦使用救護(hù)車的內(nèi)容，干預(yù)社區(qū)救護(hù)車使用率雖高于對(duì)照社區(qū)，但差異并不顯著，提示上海市民普遍有應(yīng)用急救車意識(shí)。救護(hù)車的利用可能與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平相關(guān)。其他國(guó)家急救車?yán)寐拭黠@高于我國(guó)，美國(guó)急救車?yán)寐蕿?3.7%[15]，日本為46.0%[16]，英國(guó)為78.8%[17]，德國(guó)為72.0%[18]。 因此，我國(guó)急性卒中患者急救車?yán)寐视写岣摺?/p>

本研究中干預(yù)社區(qū)的發(fā)病人群靜脈溶栓率31.80%，對(duì)照社區(qū)14.70%。2011年文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)的靜脈溶栓率為2.4%，2016年中國(guó)卒中聯(lián)盟的數(shù)據(jù)為4%，而上海市卒中體系數(shù)據(jù)顯示上海的溶栓率遠(yuǎn)高于此。2016年華山醫(yī)院的溶栓率為13%，我院作為上海市的11家市級(jí)腦卒中臨床救治中心之一，2015年-2018年的靜脈溶栓率分別為17.16%、18.73%、19.76%、21.92%，尤其是干預(yù)社區(qū)組靜脈溶栓率31.80%，與持久的、針對(duì)性的社區(qū)健康教育密切相關(guān)。

我們的研究顯示干預(yù)社區(qū)和對(duì)照社區(qū)的DNT無明顯差別。DNT主要與院內(nèi)急救流程有關(guān)，我們醫(yī)院開通了腦卒中溶栓治療綠色通道，對(duì)于在靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)就診、可能需要溶栓治療的患者，有專門的溶栓治療團(tuán)隊(duì)，優(yōu)先就診、完善頭部CT、血液化驗(yàn)等輔助檢查。

本研究發(fā)現(xiàn)，通過在高危人群中開展腦卒中健康教育可以減少院前延遲時(shí)間、提高時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的患者比例，使更多患者接受溶栓治療。

目前關(guān)于卒中急救的研究有很多，本研究關(guān)注的是如何從卒中發(fā)病即刻開始縮短院前延遲時(shí)間,將患者發(fā)病時(shí)的就診意愿及運(yùn)送至醫(yī)院的途徑作為研究、干預(yù)對(duì)象,將卒中的急救延伸至院外及家庭，具有很重大的意義。但需要多個(gè)部門相互配合、有組織、系統(tǒng)性地開展多方面的工作。