范愛月，張焱磊，黃桂乾，王瓊章，何金彩

腦卒中后日間過(guò)度嗜睡(Excessive daytime sleepiness，EDS)是腦卒中后睡眠障礙的主要類型，不但降低患者的生活質(zhì)量，影響神經(jīng)功能的恢復(fù)，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間，而且是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，會(huì)增加再發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[1]，給患者和家庭帶來(lái)了極大的負(fù)擔(dān)。因此，早期識(shí)別和診斷卒中后EDS，積極尋找腦卒中后EDS的相關(guān)危險(xiǎn)因素，進(jìn)行早期干預(yù)顯得異常重要。

本研究對(duì)2018年9月-2019年2月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦卒中患者EDS進(jìn)行了分析，評(píng)估影響腦卒中后EDS的相關(guān)因素。

1 材料與方法

1.1 材料 研究對(duì)象:收集溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2018年9月-2019年2月收治的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT或MRI檢查明確；(2)年齡在18～80歲；(3)發(fā)病7 d內(nèi)入院；(4)自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除意識(shí)障礙或大面積梗死或出血等病情危重?zé)o法配合者；(2)排除合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，如帕金森病、阿爾茨海默病等；(3)排除合并惡性腫瘤患者；(4)排除既往有睡眠障礙、焦慮、抑郁或精神障礙者；(5)排除嚴(yán)重失語(yǔ)、視力障礙、聽覺障礙等無(wú)法檢查者；(6)排除其他不能合作或不同意入組者。

1.2 方法 一般情況：入院后記錄性別、年齡、文化程度、家庭收入、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、卒中史、卒中類型(梗死或出血)等情況。量表評(píng)定：對(duì)參與本研究人員進(jìn)行相關(guān)量表評(píng)定培訓(xùn)，培訓(xùn)后進(jìn)行檢測(cè)，需通過(guò)一致性檢驗(yàn)。采用的量表有Epworth嗜睡量表(Excessive daytime sleepiness，EDS、Pittsburgh sleep quality index，PSQI)、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分、Barthel指數(shù)(the Barthel index of ADL，BI)、簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查表(Minimum Mental State Examination，MMSE)。入院72 h內(nèi)評(píng)定ESS、PSQI、NIHSS、BI及MMSE。以ESS<7分表示無(wú)EDS，ESS≥7分表示存在EDS，據(jù)此將研究對(duì)象分為嗜睡組和非嗜睡組。PSQI是睡眠質(zhì)量評(píng)分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差；NIHSS是評(píng)定卒中嚴(yán)重程度的量表，評(píng)分越高，卒中越重；BI是日常生活能力評(píng)定量表，評(píng)分越高，功能越好；MMSE是智能狀態(tài)量表，評(píng)分越高，智能越好。相關(guān)檢查：在入院后24 h～96 h內(nèi)進(jìn)行頭部CT(Computed Tomography，CT)或磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)明確診斷，并記錄卒中部位。同時(shí)記錄血清維生素D、鎂水平。

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果 本研究共納入研究對(duì)象295人。其中男186人，女109人。年齡30～80歲，平均(62.73±10.17)歲。文盲90人，小學(xué)135人，初中50人，高中或中專12人，大專及以上8人，非文盲205人。家庭人均月收入小于500元74人，500～1000元98人，1001～3000元79人，3001～5000元32人，大于5000元12人;家庭人均收入1000元以下為低收入人員，共172人。吸煙78人，飲酒105人，高血壓214人，糖尿病68人，高脂血癥27人，卒中史33人，腦出血36人，腦梗死259人，前循環(huán)208人，后循環(huán)87人。腦卒中急性期嗜睡101人，非嗜睡194人，嗜睡發(fā)病率為34.2%(101/295)。

2.2 急性腦卒中后嗜睡組與非嗜睡組相關(guān)因素的比較(見表1)?？梢娦詣e、吸煙、PSQI評(píng)分與EDS相關(guān)。

2.3 急性腦梗死后嗜睡組與非嗜睡組卒中部位比較(見表2)。兩組比較額葉卒中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 急性腦卒中后EDS相關(guān)因素Logistic回歸分析結(jié)果(見表3)。對(duì)上述組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量性別、吸煙、PSQI評(píng)分、額葉卒中行多因素逐步向后二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示性別、額葉、PSQI評(píng)分與EDS獨(dú)立相關(guān)。

嗜睡組與非嗜睡組比較*P<0.05

表2 嗜睡組與非嗜睡組卒中部位比較

嗜睡組與非嗜睡組比較*P<0.05

表3 急性腦卒中EDS相關(guān)因素Logistic回歸分析

3 討 論

腦卒中后EDS的發(fā)病率各家報(bào)道不一，原因可能是多種混雜因素干擾，如嗜睡出現(xiàn)的頻率、時(shí)間、標(biāo)準(zhǔn)不同，以及使用不同測(cè)量工具進(jìn)行篩查相關(guān)。有綜述報(bào)道卒中后EDS的發(fā)病率為18%～72%，且34%的患者出現(xiàn)慢性嗜睡，至少持續(xù)6 m，用ESS量表測(cè)量日間嗜睡的卒中后患者中，平均得分為7.7～12分，6%～49.5%的卒中患者報(bào)告存在EDS[2]。本研究顯示急性期腦卒中患者EDS的發(fā)病率為34.9%。

本研究顯示男性是EDS的保護(hù)因素，即女性是EDS的風(fēng)險(xiǎn)因素，可能與女性相對(duì)男性更敏感多思、應(yīng)對(duì)卒中等嚴(yán)重事件時(shí)抗打擊能力相對(duì)差相關(guān)。韋穎輝的研究亦顯示腦卒中后睡眠障礙主要是失眠、嗜睡和睡眠維持障礙，而女性是腦卒中后睡眠障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。本研究亦顯示睡眠質(zhì)量差與EDS相關(guān)，可能因?yàn)橐归g睡眠質(zhì)量差而在白天通過(guò)嗜睡代償相關(guān)。Suh M等研究顯示疲乏及夜間睡眠障礙與EDS相關(guān)[4]。另有研究顯示睡眠呼吸障礙是EDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]，急性缺血性腦卒中后EDS還與不寧腿綜合征、糖尿病、肥胖及睡眠呼吸紊亂有關(guān)[6]。

EDS主要與腦干網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)(reticularactivating system，RAS)受損有關(guān)，主要集中于RAS纖維分布區(qū)域，如丘腦、丘腦-中腦交界區(qū)、延髓上部等，因皮質(zhì)區(qū)RAS 纖維分布較為彌散，較少引起 EDS，但廣泛皮質(zhì)病變則亦可導(dǎo)致EDS。Chen X等研究顯示左側(cè)腦梗死患者的睡眠質(zhì)量較右側(cè)差，前循環(huán)腦梗死患者的睡眠質(zhì)量較后循環(huán)差，與非丘腦梗死組相比，丘腦梗死者睡眠時(shí)間更長(zhǎng)，睡眠潛伏期更短[7]。本研究顯示額葉卒中是EDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Chen等研究顯示額葉梗死是失眠伴EDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。

用ESS評(píng)定日間過(guò)度嗜睡是腦卒中后患者最常規(guī)的主觀量化指標(biāo)，應(yīng)用廣泛，但缺乏客觀性，而多導(dǎo)睡眠圖是最常用的客觀量化指標(biāo)，亦是診斷EDS的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于條件限制或部分患者不適用等缺陷，無(wú)法大規(guī)模應(yīng)用于臨床和研究。Martynowicz等基于多導(dǎo)睡眠圖的研究顯示平均心率、快速眼動(dòng)睡眠時(shí)間與EDS相關(guān)，與阻塞性睡眠障礙的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)[9]。臨床上重視EDS與腦卒中的關(guān)系，有助于進(jìn)一步促進(jìn)腦卒中患者的全面康復(fù)。