高想杰，任麗華

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性損傷的一組急性腦血管疾病，是腦卒中最常見(jiàn)的一種類型(60%～80%)[1]。因其具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘及病死率等特點(diǎn)，近年來(lái)，越來(lái)越受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視。最新的專家共識(shí)中指出，急性腦梗死最有效的治療方法是在時(shí)間窗內(nèi)給予血管再通治療，包括靜脈溶栓和機(jī)械取栓[2]。本研究旨在探討重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)和尿激酶靜脈溶栓治療不同時(shí)間窗急性腦梗死的療效性及安全性，以期為臨床治療提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2018年1月-2018年12月期間收治的急性腦梗死患者143例，所有納入研究的患者均在時(shí)間窗內(nèi)給予了靜脈溶栓治療，按照溶栓治療使用藥物分為重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)組和尿激酶組，其中rt-PA組79人，男性43例，女性36例,年齡范圍44～97歲，平均( 71.27±12.575)歲，其中合并高血壓42人，糖尿病13人，心臟病29人，房顫25人;尿激酶組64人，男性31例，女性33例，年齡范圍37 ～97歲，平均(70.80±12.746)歲，其中合并高血壓34人，糖尿病11人，心臟病19人，房顫 29人。按發(fā)病到溶栓時(shí)間窗(time,簡(jiǎn)稱t)的不同，可分為6組:其中t≤1 h 7例，1

所有病例均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)急性起??；(2)局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木、語(yǔ)言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；(3)癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限(當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí))，或持續(xù)24 h以上(當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí))；(4)排除非血管性病因；(5)頭部CT/MRI排除腦出血。所有病例均有靜脈溶栓適應(yīng)證，并排除了禁忌證。

1.2 治療方法

1.2.1 rt-PA 組 給予本組患者rt-PA溶栓治療，總劑量為0.9 mg/kg( 最大劑量為90 mg)，總劑量的10%在1 min內(nèi)靜脈推注完成，剩余的90%在1 h內(nèi)靜脈滴注完畢。

1.2.2 尿激酶組 給予本組患者尿激酶溶栓治療，具體方案為:100萬(wàn)U的尿激酶，加入100 ml的生理鹽水中，30 min內(nèi)靜脈滴注完畢。

所有患者在靜脈溶栓過(guò)程中及結(jié)束后2 h內(nèi)，每15 min進(jìn)行一次神經(jīng)功能評(píng)分和測(cè)血壓；然后每30 min一次，持續(xù)6 h；以后每小時(shí)一次直至 24 h。如在此期間，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心嘔吐或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物，急診復(fù)查頭部CT。如收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥100 mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物。鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置。所有患者溶栓24 h后行頭部CT檢查，證實(shí)無(wú)出血，均給予抗血小板、調(diào)脂、改善腦代謝、活血化瘀、康復(fù)理療等常規(guī)治療，其他根據(jù)患者病情需要，給予調(diào)節(jié)血壓、吸氧、 脫水降顱內(nèi)壓或應(yīng)用抗生素等對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效：觀察記錄患者溶栓治療前、溶栓后 24 h、溶栓后(7±2)d的NIHSS評(píng)分。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)是一種評(píng)定內(nèi)容最全面、已經(jīng)過(guò)信度效度檢驗(yàn)的、最好的卒中量表，可用于評(píng)估各種類型腦卒中患者的神經(jīng)功能缺損程度，分值越高，說(shuō)明患者神經(jīng)功能缺損狀況越嚴(yán)重。其中分別定義溶栓后24 h NIHSS評(píng)分與溶栓治療前NIHSS評(píng)分的差值為即時(shí)療效，溶栓后(7±2)d NIHSS評(píng)分與溶栓治療前NIHSS評(píng)分的差值為短期療效，差值越大，提示神經(jīng)功能缺損改善越明顯，溶栓的及時(shí)療效和短期療效越好。(2)安全性：記錄溶栓后所有患者出現(xiàn)腦出血、消化道出血、腦疝形成、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、繼發(fā)性癲癇等并發(fā)癥的情況。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 與溶栓治療前比較，rt-PA組與尿激酶組溶栓后24 h、溶栓后(7±2)d NIHSS評(píng)分均不同程度減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示兩組患者溶栓治療有效，溶栓后患者神經(jīng)功能缺損均有不同程度改善；但分別比較兩組患者溶栓治療前、溶栓后24 h、溶栓后(7±2)d NIHSS評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示rt-PA與尿激酶溶栓治療的療效性無(wú)顯著差異(見(jiàn)表1)。不同時(shí)間窗的溶栓效果比較，即時(shí)療效P<0.05；短期療效P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)圖1、圖2)，提示溶栓時(shí)間窗越短，神經(jīng)功能恢復(fù)越好，療效越好。

2.2 安全性 rt-PA組與尿激酶組合并基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥比較(見(jiàn)表2)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示rt-PA與尿激酶的溶栓治療的安全性無(wú)顯著差異；不同時(shí)間窗合并并發(fā)癥個(gè)數(shù)的比較(見(jiàn)圖3)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示溶栓時(shí)間窗越短，合并的并發(fā)癥越少或無(wú)并發(fā)癥。

表1 rt-PA組與尿激酶組溶栓前后NIHSS評(píng)分比較

與同組溶栓前比較*P<0.05；兩組之間同時(shí)點(diǎn)比較P>0.05

表2 rt-PA組與尿激酶組基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥比較

兩組基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥比較P>0.05

3 討 論

最新的研究表明，一旦發(fā)生腦梗死，缺血缺氧的腦組織即刻開(kāi)始受損，引發(fā)自由基連鎖反應(yīng)，加重細(xì)胞毒性腦水腫和血管源性腦水腫，導(dǎo)致腦組織缺血壞死[4]。超急性期腦梗死病灶是由中心核心壞死區(qū)以及周圍缺血半暗帶構(gòu)成的，已經(jīng)壞死的腦組織所致的損傷是不可逆的，但缺血半暗帶內(nèi)的損傷尚具有可逆性,故急性腦梗死的超早期治療，即是挽救缺血半暗帶，縮小最終梗死面積，進(jìn)而減輕患者的神經(jīng)功能缺損，改善預(yù)后[5～7]。挽救缺血半暗帶的措施主要包括恢復(fù)缺血腦組織的供血和對(duì)缺血腦組織實(shí)施腦保護(hù)，其中早期為急性腦梗死患者實(shí)施靜脈溶栓治療是目前公認(rèn)的首選方案[8]。

目前常用的靜脈溶栓藥物包括rt-PA和尿激酶，二者通過(guò)催化裂解或激活纖溶酶原讓其轉(zhuǎn)化為纖溶酶,進(jìn)而將血栓溶解。本次研究中rt-PA組和尿激酶組患者治療后的NIHSS評(píng)分均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)了急性期溶栓治療的有效性。而rt-PA與尿激酶溶栓療效及出現(xiàn)并發(fā)癥的比較中，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示rt-PA與尿激酶溶栓治療的療效及安全性無(wú)顯著差異。這些結(jié)論都和另外一項(xiàng)涉及48例急性腦梗死靜脈溶栓治療的研究相一致[9]。但也有研究提出rt-PA與尿激酶相比，溶栓后總體有效率更高，腦出血等不良反應(yīng)的發(fā)生率更低[10]。一項(xiàng)涉及111例急性腦梗死患者的研究得出rt-PA在溶栓后2 w內(nèi)療效優(yōu)于尿激酶，但兩者治療3個(gè)月后的神經(jīng)功能恢復(fù)狀況相當(dāng)，且rt-PA并發(fā)癥少，死亡率低，相對(duì)較安全[11]。也有研究指出rt-PA在溶栓后24 h內(nèi)療效優(yōu)于尿激酶，但溶栓后7 d、10 d等的短期預(yù)后相當(dāng)[12]。

另外，針對(duì)不同發(fā)病時(shí)間窗內(nèi)給予靜脈溶栓的療效性及安全性的評(píng)估中，大量研究證實(shí)時(shí)間窗為t<3 h、3