陳常怡

【摘要】目的：探討高血壓腦出血術后多學科協(xié)作管理對再出血率的影響。方法：對所幫扶的仁懷市人民醫(yī)院2017年-2018年1.14例高血壓腦出血手術患者的臨床資料進行回顧，分析該院實施高血壓腦出血術后多學科協(xié)作管理對再出血率的影響。結果：該院自從2018年搬遷新院區(qū)后施行高血壓腦出血術后多學科協(xié)作管理，高血壓腦出血術后再出血發(fā)生率由2017年的1.11%降低至66%。結論：高血壓腦出血術后再出血的原因很多，采取術后多學科協(xié)作管理，可降低術后再出血的發(fā)生率，改善患者的預后。

【中圖分類號】R181.3+2

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2019）10-141-01

高血壓腦出血是一種常見的腦血管疾病，病情重，病死率高（40%～60%），病殘率也高（占生存者的50%～85%）[1]。近年來，隨著外科手術技術的發(fā)展、開顱血腫清除術的廣泛應用，腦出血的死亡率和致殘率顯著下降。但術后煩躁和疼痛常導致患者血壓出現(xiàn)波動，不僅影響手術效果，甚至會導致二次出血，威脅患者生命[2]。術后再出血是一種嚴重并發(fā)癥，病死率及致殘率明顯增高，導致手術失敗，因此如何預防術后出血是神經外科一直探討的問題。仁懷市人民醫(yī)院施行高血壓腦出血術后多學科協(xié)作管理前1年手術治療高血壓腦出血54例，術后再出血6例，再出血率1.11%;施行高血壓腦出血術后多學科協(xié)作管理后1年手術治療高血壓腦出血60例，術后再出血4例，再出血率66%，現(xiàn)將高血壓腦出血術后再出血的原因及預防措施分析如下。

1 資料與方法

1 1 一般資料 男79例，女35例;年齡36-84歲，平均619歲;幕上出血108例，幕下出血6例，其中破入腦室者42例。按多田公式計算出血量，最少血腫量16 ml，最大血腫量1.2.4 ml。

2 治療方法

2017年開顱手術32例，血腫腔穿刺置管術22例;術后于手術室進行麻醉復蘇，拔除氣管插管后返回神經外科病房，予1 持續(xù)呼吸、心電、指脈氧、血壓及神經功能監(jiān)測。2常規(guī)給予止血、脫水、神經營養(yǎng)、吸氧等治療。3 根據(jù)血壓調整靜脈泵入硝酸甘油/硝普鈉的劑量，使血壓維持在160 /90 mm Hg以下。4術后1.2h復查頭顱CT，評估病情。5針對出現(xiàn)的并發(fā)癥給予對癥處理，給予常規(guī)護理和生活指導。

2018年開顱手術45例，血腫腔穿刺置管術15例。術后轉入ICU病房，在常規(guī)治療的基礎上予1加強呼吸道管理，注意濕化氣道，及時吸痰，保持呼吸道通暢。對于短時間不能清醒或術前誤吸較重的患者，可早期行氣管切開，既利于排痰，又可避免蘇醒過程中，由于不耐氣管插管而引起的躁動，保持頭高30°位，利于呼吸道分泌物引流及腦靜脈回流。2靜脈泵入咪達唑侖、芬太尼等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。3術后神經外科醫(yī)師每日到ICU查看患者，了解患者病情變化，與ICU醫(yī)師探討患者的進一步治療方案。4待患者病情平穩(wěn)后逐步停止鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，拔除氣管插管轉回神經外科病房。

3 討論

現(xiàn)在臨床上公認高血壓腦出血患者再出血發(fā)生率主要由以下原因造成：

31 血壓控制不穩(wěn) 近年來，隨著外科手術技術的發(fā)展、開顱血腫清除術的廣泛應用，腦出血的死亡率和致殘率顯著下降。但術后煩躁和疼痛常導致患者血壓出現(xiàn)波動，不僅影響手術效果，甚至會導致二次出血，威脅患者生命[2]麻醉復蘇期間躁動、拔除氣管插管前吸痰刺激、氣道不暢導致憋氣、誤吸導致嗆咳、術后疼痛等原因均可引起血壓迅速升高，血壓波動幅度過大可使微小動脈瘤破裂或血管壞死處滲血。

32 手術因素 術中止血不確切，由于術中控制血壓，術野少量滲血依靠靠明膠海綿或止血紗布壓迫即可止血，血腫清除后顱內壓降低，腦血管內外壓力差變大，有再次出血的可能。

33 血管因素 長期高血壓患者其腦的小動脈壁變性、纖維化，甚至有動脈粥樣硬化斑，動脈發(fā)硬變脆，缺乏彈性，易于破裂出血，出血后血管腔不易回縮變小，故出血不易制止[2]。雙極電凝術后短時間止血處尚不牢固，在血腫清除后失去原有支撐，外部壓力降低，內部壓力升高，容易出現(xiàn)再次出血。

34 凝血功能障礙 大部分高血壓腦出血患者年齡較大，若合并心腦慢性疾病，需長期服用抗凝藥物，如華法令、阿司匹林等，可導致凝血機制異常，術中止血困難，術后再次出血。

35 原發(fā)腦血管病變 合并腦血管畸形、腦動脈瘤、腦瘤亦是造成再出血的原因之一。

隨著發(fā)病率的增加，腦出血已成為威脅人類健康的常見病，加之其臨床死亡率和致殘率較高，因此對腦出血治療方法及療效的研究具有重要的臨床價值。近年來隨著外科手術技術的發(fā)展和臨床應用率的顯著增加，腦出血的療效和預后均得到了顯著改善。但術后血壓不穩(wěn)而引發(fā)的再出血不僅直接影響手術的成敗，甚至危及患者生命。在上述原因中，第3-5條均為客觀因素，手術因素可由術者提高手術技巧來減少發(fā)生率，因此術后維持血壓平穩(wěn)是預防術后二次出血的重點[3]。針對術后血壓控制不穩(wěn)的情況，該院采取了術后多學科協(xié)作管理的方法來穩(wěn)定患者病情，減少再出血的發(fā)生率。

該院在實施高血壓腦出血術后多學科協(xié)作管理前，多數(shù)手術病人術后均于手術室行麻醉復蘇，拔除氣管插管再送入病房，病房護理人手短缺，對患者監(jiān)護細致程度不及ICU，可能出現(xiàn)腦出血術后患者病情變化而未能及時發(fā)現(xiàn)并處理，影響患者預后。該院實施高血壓腦出血術后多學科協(xié)作管理，ICU與手術室設有專用通道，腦出血手術患者術畢，麻醉醫(yī)生繼續(xù)維持患者處于麻醉狀態(tài)，由ICU病房醫(yī)師攜移動式病床、便攜式呼吸機、輸液泵接至ICU，轉運途中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，控制血壓，使患者帶氣管插管進入ICU病房，盡量減少血壓波動。經實施上述綜合措施后，該院高血壓腦出血再出血發(fā)生率由2017年的1.11%（6/54）降低至2018年的66%（4/60），提高了高血壓腦出血患者的救治成功率，改善了高血壓腦出血患者的預后。

參考文獻：

[1] 孫樹杰，王心杰，陳血梅，等.高血壓腦出血外科治療現(xiàn)狀及進展[J].大連醫(yī)科大學學報[J].2000，22（4）：300-302

[2] 徐陶，甘辭海，滕明義，等.高血壓腦出血術后鎮(zhèn)靜的臨床 觀 察[J]. 四川醫(yī)學，2015，2.3（ 4） ： 533 - 535，536 .

[3] 任建軍. 高血壓腦出血術后再出血的臨床探討[J]. 中國實用神經疾病雜志， 201.1， 14（7）：53-54

[4] 孫耀輝， 黃健聰， 黃麟， et al. 高血壓腦出血術后血壓波動與再出血的關系[J]. 實用醫(yī)學雜志， 201.1， 27（6）：1053-1055