劉 彤，陳丹虹，賈群妹，趙 杉，左玲燕，黃寶延，陳麗萌

1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 1007302中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，北京 100144

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患者長期處于帶病生存狀態(tài)，疾病對(duì)其心理健康的影響得到醫(yī)務(wù)人員的普遍關(guān)注。但是，在既往臨床工作和研究中，人們更多地關(guān)注了焦慮、抑郁、自殺等負(fù)性情緒[1]，未能從更積極的層面去關(guān)注患者的心理健康以及疾病管理狀況。20世紀(jì)90年代，心理學(xué)領(lǐng)域正式提出了積極心理學(xué)的理論和相關(guān)概念，強(qiáng)調(diào)不僅要致力于修復(fù)負(fù)性情緒給人們帶來的創(chuàng)傷，更要努力幫助人們構(gòu)筑生命中美好的東西，使生命中積極的力量更強(qiáng)大，其中，“希望”正是積極心理學(xué)的一個(gè)重要概念[2- 3]。與此同時(shí)，慢病管理領(lǐng)域也認(rèn)識(shí)到患者是疾病管理的核心，患者的積極參與在疾病管理中起著舉足輕重的作用，于是自我效能和自我管理的概念被相繼提出[4]。希望是調(diào)節(jié)情緒及心理適應(yīng)的重要心理資源，它能否對(duì)疾病管理過程中的自我效能和自我管理產(chǎn)生影響？目前，有學(xué)者在心臟病、糖尿病等慢病人群進(jìn)行了相關(guān)研究，結(jié)果顯示，良好的希望水平能夠調(diào)動(dòng)人的積極情緒，能夠激活個(gè)體自我管理的行為傾向，使得患者更加樂于主動(dòng)學(xué)習(xí)，愿意配合他人采取積極的行動(dòng)去應(yīng)對(duì)疾病和改善身體狀況，希望水平越高的患者其自我管理水平越高[5- 6]。但是，在CKD人群尤其是比較早期的非透析患者中，這三者的效應(yīng)關(guān)系如何？三者之間相互影響到什么程度？目前的研究尚不能回答。本研究以CKD1～3期患者為目標(biāo)人群，嘗試了解該人群希望、自我效能與自我管理的狀況，同時(shí)應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型深入探討三者的效應(yīng)關(guān)系。

對(duì)象和方法

對(duì)象2016年4月至7月在北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科病房住院的所有符合入選及排除標(biāo)準(zhǔn)的CKD1～3期患153例，其中，男76例，女77例，平均年齡為(42.2±15.8)歲(18～80歲)；患病時(shí)間小于1年者65例(42.5%)，1～5年者56例(36.6%)，大于5年者32例(20.9%)；CKD1期56例(36.6%)，2期48例(31.4%)，3期49例(32.0%)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)CKD患者為美國國家腎臟基金會(huì)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議指南(K/DOQI)分期的1～3期患者[7]；(2)年齡≥18歲；(3)確診時(shí)間≥3個(gè)月；(4)具有完全的認(rèn)知和行為能力；(5)知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重并發(fā)癥或身體狀態(tài)不適于參與研究；(2)有精神障礙或認(rèn)知障礙；(3)不能閱讀填寫問卷。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

方法收集患者一般及疾病相關(guān)資料，包括：年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、CKD分期、原發(fā)病、患病時(shí)間及腎功能檢查等。

希望水平的評(píng)估：采用Herth希望量表(Herth Hope Index，HHI)評(píng)估患者希望水平[8]。量表中文版的心理測量學(xué)測試結(jié)果顯示其具有良好的信度，內(nèi)部一致性信度為0.97，重測信度為0.86[9]，被廣泛應(yīng)用于不同慢性疾病患者的相關(guān)研究之中。在本研究中該量表良好內(nèi)部一致性信度為0.895。此量表共有12個(gè)條目，包括3個(gè)維度：對(duì)現(xiàn)實(shí)與未來的積極態(tài)度(temporality and future，以下簡寫為T)、采取積極行動(dòng)(positive readiness and expectancy，以下簡寫為P)、與他人保持親密的關(guān)系(interconnectedness，以下簡寫為I)。每個(gè)條目均采用1～4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每項(xiàng)得分1～4分，總分12～48分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的希望水平越高。低等希望水平為12～23分，中等為24～35分，高等為36～48分[10]。

自我效能的評(píng)估：自我效能是個(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定活動(dòng)并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的能力的自信心，采用美國Stanford大學(xué)慢性疾病教育研究中心研制的自我效能量表測量[11]，該量表在我國自我管理相關(guān)研究中被廣泛應(yīng)用[12]。在本研究中，該量表具有良好的信度，其內(nèi)部一致性信度為0.916。量表有6個(gè)條目，每條目以1～10分進(jìn)行評(píng)定，其中1分表示毫無信心，10分表示完全有信心。包括兩個(gè)維度：癥狀管理自我效能和疾病共性管理自我效能。6個(gè)條目的平均分反映自我效能的水平，得分越高說明自我效能水平越高。當(dāng)自我效能得分≥ 7 分時(shí)，完成某項(xiàng)任務(wù)或行為的可能性增大，而<7分時(shí)，實(shí)現(xiàn)的可能性往往較小[13]，本研究將得分≥7分定為自我效能水平高，<7分為自我效能水平低。

自我管理的評(píng)估：臺(tái)灣學(xué)者開發(fā)了早期CKD患者自我管理量表，目標(biāo)人群是CKD1～3期患者[14]。該量表由大陸學(xué)者引進(jìn)并修訂，顯示其有良好的信效度[15]。本研究選用修訂版的早期CKD患者自我管理量表進(jìn)行測量，在本研究中其內(nèi)部一致性信度為0.911。該量表共29個(gè)條目，每個(gè)條目均采用1～4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。包括4個(gè)維度，分別為自我調(diào)節(jié)、解決問題、社會(huì)支持和遵醫(yī)行為。得分越高表示自我管理能力越好。

資料收集方法：由3名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)理本科學(xué)生完成調(diào)查，先向符合條件的患者解釋研究目的、意義和研究過程，并告知患者有自愿參加和自由退出研究的權(quán)利，患者知情同意后納為研究對(duì)象。調(diào)查者發(fā)放問卷并講解填寫要求，調(diào)查問卷由研究對(duì)象自行填寫，填寫完畢后，調(diào)查者檢查問卷是否填寫完整，若有缺失項(xiàng)目則請(qǐng)患者填補(bǔ)，核定無誤后收回。共發(fā)放問卷153份，回收合格問卷153份。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0及LISREL 8.70軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，兩獨(dú)立樣本或多樣本組間比較采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析，相關(guān)分析采用線性相關(guān)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M(Q1，Q3)進(jìn)行描述，兩獨(dú)立樣本或多樣本組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用秩相關(guān)；使用結(jié)構(gòu)方程模型分析變量之間的影響效應(yīng)[16]；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

早期CKD患者希望水平、自我效能及自我管理的狀況

希望水平：患者希望水平中位得分為40.0(36.0，44.5)分，其中23人(15.0%)處于中等水平，130(85.0%)處于高等水平。該量表3個(gè)維度得分均為13.0(12.0，15.0)分。

自我效能狀況：在自我效能的2個(gè)維度中，癥狀管理自我效能維度的中位得分為8.3(6.8，9.6)分，疾病共性管理自我效能中位得分為9.0(7.5，10.0)分。中位總體自我效能得分為8.3(7.1，9.4)分；以7分為判定自我效能高低的標(biāo)準(zhǔn)，有117例(76.5%)患者自我效能處于高水平。

自我管理狀況：患者自我管理狀況總體得分平均為(89.0±13.4)分。以條目均分比較患者各維度得分情況，其中，遵醫(yī)行為和自我調(diào)節(jié)行為平均得分分別為(3.5±0.6)和(3.2±0.6)分，高于解決問題和社會(huì)支持的(2.9±0.6)和(2.7±0.6)分。

不同特征患者希望水平、自我效能及自我管理狀況的比較：非參數(shù)秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，不同的年齡段、性別、婚姻狀況、文化程度、病程以及CKD分期患者的希望水平和自我管理狀況方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。不同年齡段和不同婚姻狀況者的自我效能差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡大于65歲者的自我效能明顯高于其他年齡段患者(P均<0.05)，已婚者自我效能高于單身者(P<0.05)(表1)。

患者希望水平、自我效能、自我管理的相關(guān)分析將患者希望總分及三個(gè)維度分別與自我效能和自我管理進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示各變量顯著相關(guān)(P均<0.01)(表2)。

患者希望水平、自我效能及自我管理之間的影響效應(yīng)以患者希望水平、自我效能及自我管理3個(gè)變量構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，經(jīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，Chi-Square=25.49，DF=18，P<0.05，GFI=0.96，AGFI=0.92，RMSEA=0.052。3個(gè)潛變量的因子載荷均在0.5以上(P<0.05)。希望水平對(duì)自我效能有直接影響(β=0.67，P<0.05)；希望水平對(duì)自我管理亦有直接影響(β=0.46，P<0.05)。在自我管理的4個(gè)維度中，遵醫(yī)行為未能進(jìn)入結(jié)構(gòu)方程(圖1)。

討 論

積極心理學(xué)是對(duì)傳統(tǒng)心理學(xué)的有益補(bǔ)充，旨在把人們關(guān)注的重點(diǎn)從“心理問題”轉(zhuǎn)向“人的積極力量”，目的是通過研究人的積極力量和優(yōu)秀品質(zhì)來幫助個(gè)體最大限度地挖掘自我潛能，以便有效地應(yīng)對(duì)生活或工作中的應(yīng)激事件，保持機(jī)體心理健康和生活質(zhì)量處于較高水平[17]。本研究結(jié)果顯示，CKD1～3期患者希望水平普遍較高，處于中高等水平，與國內(nèi)相關(guān)研究比較，該人群85%的高等希望水平以及平均40分的得分遠(yuǎn)高于終末期腎病階段進(jìn)行替代治療的血液透析和腹膜透析患者(均分31～33分)[10，18- 20]。顯然，這可能與腎臟病進(jìn)展的嚴(yán)重程度有關(guān)，這些腎損害階段相對(duì)較早(1～3期)的患者更加積極樂觀，而生活在生命邊緣的終末期腎病患者的希望水平受到一定影響。此外，有學(xué)者分析，患者對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任程度也是影響其希望水平的重要因素[19]。本次研究資料是在全國醫(yī)療水平前列的醫(yī)院收集，良好的醫(yī)院聲譽(yù)使患者對(duì)于治療疾病有了更高的希望。而且，在醫(yī)療資源如此緊張的情況下，能夠積極診治并接受住院治療的患者，應(yīng)該是對(duì)治療疾病以及未來生活有更高的期待，這些外部因素也許能解釋為何本次研究人群的希望水平普遍較高。同時(shí)，本研究嘗試探討患者不同的特征對(duì)于希望水平的影響，結(jié)果顯示，年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、病程以及CKD分期與患者希望水平無顯著關(guān)聯(lián)。這與既往在透析人群中的研究結(jié)果有所不同，血透和腹透患者的希望水平都受到婚姻和經(jīng)濟(jì)狀況的影響[18- 19]，這可能與終末期腎病患者需要更多的家人關(guān)懷和經(jīng)濟(jì)支持有關(guān)，而在腎損害相對(duì)較早的階段，這些因素的影響也許尚未體現(xiàn)出來。由于目前在非透析患者中的相關(guān)研究非常有限，患者希望水平的影響因素仍有待未來進(jìn)一步的研究探討。

表1 不同特征患者希望水平、自我效能及自我管理狀況的比較[n=153，M(Q1，Q3)]Table 1 Comparisons of level of hope，self-efficacy，and self-management in patients with different charactoristics[n=153，M(Q1，Q3)]

CKD：慢性腎臟病

CKD：chronic kidney disease

表2 慢性腎臟病1～3期患者希望水平與自我效能、自我管理的相關(guān)分析(r)(n=153)Table 2 Correlation analysis of level of hope，self-efficacy，and self-management inpatients with CKD stages of 1- 3(r)(n=153)

P均<0.01

AllP<0.01

T：對(duì)現(xiàn)實(shí)與未來的積極態(tài)度；P：采取積極行動(dòng)；I：與他人保持親密的關(guān)系

T：temporality and future；P：positive readiness and expectancy；I：interconnectedness

圖1慢性腎臟病1～3期患者希望水平、自我效能、自我管理的結(jié)構(gòu)方程模型

Fig1The structural equation model of hope，self-efficacy，and self-management in patients with chronic kidney disease(stages of 1- 3)

希望是一種可超越現(xiàn)狀，并對(duì)生命產(chǎn)生持續(xù)性正向促進(jìn)作用的內(nèi)在動(dòng)態(tài)力量[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，希望水平直接影響患者自我效能和自我管理，希望水平越高，自我效能越高，自我管理水平越高。自我效能是由美國心理學(xué)家班杜拉在社會(huì)學(xué)習(xí)理論中提出的一個(gè)核心概念，他認(rèn)為自我效能是人們對(duì)于成功地實(shí)施和完成某個(gè)行為目標(biāo)或應(yīng)付某種困難情境能力的信念[21]。自我管理是延緩患者病情發(fā)展，降低醫(yī)療費(fèi)用，生活質(zhì)量得以改善的重要的慢病管理方式[22]。本研究中希望與自我效能的關(guān)系與其他類似研究結(jié)果一致，有研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者的希望水平與自我效能亦呈正相關(guān)[23]。而希望水平與自我管理的相關(guān)關(guān)系也在慢性阻塞性肺病患者的研究中得以驗(yàn)證[24]。本研究還利用結(jié)構(gòu)方程模型，驗(yàn)證了希望水平對(duì)自我效能以及自我管理水平的直接效應(yīng)。希望水平的高低與心理發(fā)展和健康狀況顯著相關(guān)，它能引導(dǎo)患者積極面對(duì)生活，堅(jiān)強(qiáng)對(duì)待生命，希望帶來的積極情緒可以幫助人們療愈慢性疾病帶來的心靈創(chuàng)傷[25]。自我效能可以通過調(diào)節(jié)和控制人們的行為對(duì)個(gè)體的健康結(jié)局產(chǎn)生影響。當(dāng)一個(gè)人面對(duì)困難時(shí)，是自我效能決定了其是否要采取應(yīng)對(duì)行為、愿意做多少努力、這種努力能維持多長時(shí)間[21]。希望，作為一種積極情緒能夠激活個(gè)體自我管理的行為傾向，希望水平越高，越能夠增加個(gè)體用于自我控制的心理能量資源，這些都是進(jìn)行良好的自我管理的必要因素。

綜上，本研究結(jié)果顯示，CKD1～3期患者希望水平普遍較高，希望水平在一定程度上影響患者的自我效能和自我管理狀況。廣大臨床工作者在實(shí)踐中應(yīng)幫助患者進(jìn)行積極的心理建設(shè)，不斷影響并提高患者的自我效能和自我管理水平。