陳顏強(qiáng) 趙立明 李薇 孟藝哲 白洪忠

結(jié)核性腦膜炎(tubercular meningitis，TBM)是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的腦膜非化膿性炎癥反應(yīng)，是肺外結(jié)核常見的類型之一，具有很高的致死率及致殘率[1]。TBM診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是腦脊液中抗酸桿菌染色陽性或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性[2]；但由于其陽性率不高、培養(yǎng)周期長(zhǎng)，很容易出現(xiàn)漏診，在臨床應(yīng)用中受到一定的限制。腦脊液生化檢查是簡(jiǎn)便快速的常用檢測(cè)方法，對(duì)結(jié)核性腦膜炎的診斷和預(yù)后評(píng)估有重要意義。本研究通過觀察TBM患者生化指標(biāo)的特點(diǎn)及動(dòng)態(tài)變化情況，分析其與病情發(fā)展的關(guān)系，以期為臨床診療提供依據(jù)。

資料和方法

一、一般資料

回顧性分析2011年1月至2014年9月河北省胸科醫(yī)院收治入院的46例確定診斷和可能診斷[3]的結(jié)核性腦膜炎患者，其中男25例、女21例；年齡12～76歲，年齡中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1，Q3)]為33.5(22.0，52.0)歲。分析患者腦脊液生化指標(biāo)與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系，以及治療后指標(biāo)水平的變化情況。

46例患者中，發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐最常見，分別為35、33、12例。11例患者表現(xiàn)為咳嗽咳痰、納差、大小便失禁等顱外結(jié)核癥狀，包括大小便失禁1例、咳嗽咳痰5例、納差1例；1例出現(xiàn)咳嗽咳痰+納差+大小便失禁，2例出現(xiàn)咳嗽咳痰+納差，1例出現(xiàn)納差+大小便失禁。其他還有意識(shí)不清8例、頭暈5例、視物模糊3例、肢體無力2例、抽搐1例、言語不清1例。入院時(shí)TBM患者病情嚴(yán)重程度參考英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)(British Medical Research Council, MRC)分期[4]：Ⅰ期13例，Ⅱ期21例，Ⅲ期12例。47.83%(22/46)患者并發(fā)顱外結(jié)核，其中8例并發(fā)繼發(fā)性肺結(jié)核、8例并發(fā)血行播散性肺結(jié)核、1例并發(fā)關(guān)節(jié)結(jié)核、2例并發(fā)繼發(fā)性肺結(jié)核+椎體結(jié)核，1例并發(fā)血行播散性肺結(jié)核+關(guān)節(jié)結(jié)核，1例并發(fā)血行播散性肺結(jié)核+腎結(jié)核，1例并發(fā)血行播散性肺結(jié)核+繼發(fā)性肺結(jié)核+椎體結(jié)核。2例腦脊液抗酸染色陽性，4例結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性；5例發(fā)現(xiàn)顱外結(jié)核病原學(xué)證據(jù)，包括2例痰抗酸染色陽性、2例痰培養(yǎng)陽性、1例痰涂片和痰培養(yǎng)均陽性；其余患者均為TBM可能診斷[3]。所有患者均給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗結(jié)核藥物治療，對(duì)腦脊液指標(biāo)異常者[即顱內(nèi)壓>180 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>5×106/L，氯化物<120 mmol/L，葡萄糖<2.5 mmol/L，蛋白>0.45 g/L]初始治療時(shí)予異煙肼(0.1 g)+地塞米松(5 mg)椎管注藥(每周2次)。

二、研究方法

1.TBM診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用Thwaites診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。(1)確定診斷：腦脊液檢測(cè)發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌。(2)TBM 可能：滿足以下3條要求中的1條或1條以上者：①腦脊液檢測(cè)以外的標(biāo)本(如：痰、胸腔積液等)檢出結(jié)核分枝桿菌；②胸部X線攝影檢查發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核表現(xiàn)；③其他肺外結(jié)核的臨床證據(jù)。(3)TBM 可疑：滿足以下7條中的4條或4條以上者：①有結(jié)核病病史；②腦脊液檢驗(yàn)中以淋巴細(xì)胞為主；③病史超過5 d；④腦脊液葡萄糖與血漿葡萄糖的比值低于0.5；⑤神志改變；⑥腦脊液外觀為黃色；⑦有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征(如偏癱、昏迷、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)受損的表現(xiàn))。本研究納入對(duì)象為確定診斷和可能診斷的TBM患者，治療方案均給予常規(guī)的H-R-Z-E抗結(jié)核藥物治療方案和椎管注藥。

2. 腦脊液指標(biāo)：所有患者入院后均進(jìn)行了腰椎穿刺術(shù)，以收集腦脊液標(biāo)本送實(shí)驗(yàn)室行常規(guī)(細(xì)胞數(shù)、李凡他試驗(yàn)、單核細(xì)胞分類、多核細(xì)胞分類等)、生化[蛋白(比色法)、氯化物(離子電極法)、葡萄糖(己糖激酶法)、ADA(過氧化物酶法)]、細(xì)胞學(xué)(瑞吉染色)、抗酸染色(萋-尼染色鏡檢)、細(xì)菌培養(yǎng)(BACTEC MGIT 960)等檢查，并且在治療1、2、4周后進(jìn)行腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)指標(biāo)復(fù)查。本研究?jī)H對(duì)腦脊液生化指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。

3．病情嚴(yán)重程度分期：根據(jù)患者入院時(shí)的癥狀、體征參照MRC分期標(biāo)準(zhǔn)[4]確定TBM分期。Ⅰ期(輕度)：意識(shí)清楚，無神經(jīng)功能缺損；Ⅱ期(中度)：嗜睡、昏睡，輕度神經(jīng)功能障礙(如單一顱神經(jīng)麻痹、肢體癱瘓)；Ⅲ期(重度)：昏迷，嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙(多組顱神經(jīng)麻痹、偏癱等)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1，Q3)]表示，多個(gè)獨(dú)立樣本(不同MRC分期、腦脊液氯化物、葡萄糖、蛋白、ADA)的比較采用Kruskal-WallisH秩和檢驗(yàn)；兩組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。多個(gè)相關(guān)樣本(不同治療時(shí)間腦脊液氯化物、蛋白、葡萄糖、ADA)的比較采用Friedman秩和檢驗(yàn)；兩組間樣本比較采用Bonferrroni法秩和檢驗(yàn)，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、腦脊液指標(biāo)與MRC分期

46例患者入院時(shí)的腦脊液指標(biāo)均有不同程度的異常，具體表現(xiàn)為：腦脊液蛋白波動(dòng)于0.10～3.38 g/L，M(Q1,Q3)為0.95 (0.56，1.34)g/L，38例(82.61%)升高(正常值>0.45 g/L)；氯化物96.00～127.70 mmol/L，M(Q1,Q3)為114.75(103.05，118.55) mmol/L，其中36例(78.26%)降低(正常值<120 mmol/L)；葡萄糖1.11～7.50 mmol/L，M(Q1,Q3)為2.14(1.67，2.99) mmol/L，29例(63.04%)低于正常(正常值<2.5 mmol/L)；ADA 0.00～23.00 U/L，M(Q1,Q3)為3.50 (2.00，7.25) U/L。不同MRC分期患者腦脊液生化指標(biāo)情況見表1。

結(jié)果顯示，僅腦脊液ADA水平隨MRC分期增高而明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)不同分期兩兩比較后發(fā)現(xiàn)，Ⅲ期患者腦脊液ADA、氯化物水平與Ⅰ期患者差異明顯(U=13.609，P=0.033；U=2.122，P=0.035)，雖然患者腦脊液氯化物水平隨分期增高而降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、腦脊液生化指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化

46例患者經(jīng)規(guī)范治療后腦脊液生化指標(biāo)均逐漸好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為在治療1、2、4周時(shí)腦脊液氯化物、葡萄糖(相關(guān)性指標(biāo)，采用Friedman秩和檢驗(yàn))均比入院時(shí)明顯升高(χ2=34.103、27.642，P值均<0.01)，而蛋白、ADA在治療1、2、4周時(shí)均較入院時(shí)明顯降低(χ2=29.221、26.209，P值均<0.01)，呈升高或降低趨勢(shì)。

從治療過程看，相較于入院時(shí)的各項(xiàng)指標(biāo)(采用Bonferrroni秩和檢驗(yàn))，治療1周后的各項(xiàng)指標(biāo)沒有明顯變化；治療2周后的各項(xiàng)指標(biāo)開始有明顯變化；在治療4周時(shí)，各項(xiàng)指標(biāo)水平與入院時(shí)差異明顯(表2)，但與治療第2周時(shí)的氯化物、蛋白、葡萄糖、ADA水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.413、0.087、0.315、0.467；P=0.750、1.000、1.000、0.495)。與治療后1周時(shí)的腦脊液指標(biāo)比較，治療4周時(shí)的葡萄糖和氯化物水平明顯增高(t=1.033，P=0.001；t=0.880，P=0.006)、ADA水平明顯降低(t=0.870，P=0.007)，而蛋白水平無明顯變化(t=0.587，P=0.175)。

表1 各項(xiàng)腦脊液生化指標(biāo)在不同MRC分期患者中檢測(cè)結(jié)果的比較

注表中數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，故采用“M(Q1，Q3)”表示； 3組間比較，采用Kruskal-WallisH秩和檢驗(yàn)

表2 結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液各項(xiàng)生化指標(biāo)在治療前后不同時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)結(jié)果的比較

注表中數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，故采用“M(Q1，Q3)”表示；a、b、c分別為入院時(shí)與治療后1、2、4周時(shí)的比較，采用Bonferrroni法秩和檢法

討 論

TBM約占全部結(jié)核感染的1%[5]，占肺外結(jié)核的5%～10%，是最常見的肺外結(jié)核[6]，TBM致殘率高、預(yù)后差，約1/4的患者出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。TBM是由于結(jié)核分枝桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔，進(jìn)而侵犯腦神經(jīng)、腦實(shí)質(zhì)、腦血管等引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，Thwaites等[3]依據(jù)結(jié)核分枝桿菌檢測(cè)、腦脊液生化檢驗(yàn)、臨床癥狀提出TBM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并分為確定、可能性大和可疑3種不同水平。

一、 TBM的臨床表現(xiàn)

TBM好發(fā)于青年患者，越來越多的患者早期臨床癥狀不典型[7]，缺乏特異性，常見發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀，當(dāng)表現(xiàn)為意識(shí)不清、癲癇時(shí)應(yīng)考慮腦損傷嚴(yán)重，提示重癥TBM；本研究中有23.91%(11/46)的患者表現(xiàn)為咳嗽咳痰、納差、大小便失禁等顱外結(jié)核癥狀，影響了TBM的早期診斷，容易出現(xiàn)臨床誤診或漏診。另外，結(jié)核感染可侵犯身體多個(gè)組織系統(tǒng)，故TBM患者常并發(fā)其他部位結(jié)核，本研究中約47.83%(22/46)的患者出現(xiàn)顱外結(jié)核，以肺結(jié)核多見，提示應(yīng)注意篩查TBM患者其他部位有無結(jié)核感染，以免出現(xiàn)臨床漏診。TBM臨床MRC分期取決于患者意識(shí)狀態(tài)及神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重程度[4]，是評(píng)估病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，MRC分期高是患者預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素[6]。

二、腦脊液細(xì)菌學(xué)檢測(cè)

近些年腦脊液細(xì)菌學(xué)檢測(cè)方法不斷增多[8]，檢測(cè)水平不斷提高，腦脊液抗酸桿菌及結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、結(jié)核分枝桿菌核酸擴(kuò)增試驗(yàn)(nucleic acid amplification test，NAAT)陽性成為診斷TBM的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.抗酸染色：雖然玻片離心改良抗酸染色法的陽性率約為60%[9]，較傳統(tǒng)萋-尼抗酸染色明顯提高，但抗酸染色陽性并不能診斷結(jié)核病，也不能證明結(jié)核感染為致病狀態(tài)還是潛伏感染[10]。本研究采用涂片抗酸染色，其檢出率僅有4.3%(2/46)，可能與傳統(tǒng)抗酸染色易受試管離心法的影響，獲取結(jié)核分枝桿菌菌量少，且染料不易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致陽性率低有關(guān)。

2.結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及PCR：結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)條件要求高、培養(yǎng)周期長(zhǎng)，陽性率僅為28%左右[11]，不利于早期臨床診斷，本研究中痰菌培養(yǎng)陽性率為8.70%(4/46)，明顯低于上述文獻(xiàn)，可能與腦脊液標(biāo)本量少、收集方法不正確等有關(guān)；PCR是新的檢測(cè)技術(shù)，檢測(cè)時(shí)間短，其檢測(cè)敏感度為31%～100%，特異度為66%～100%[8]，可為臨床快速診斷提供依據(jù)，但檢測(cè)費(fèi)用高。綜上，TBM的早期診斷是一直存在的難題。

三、腦脊液ADA檢測(cè)

ADA廣泛存在于人體內(nèi)各組織中，以T淋巴細(xì)胞含量最多，與T細(xì)胞的分化、增殖密切相關(guān)[12]。結(jié)核分枝桿菌突破血腦屏障感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，引起以細(xì)胞免疫為主的免疫應(yīng)答，T細(xì)胞快速增殖、分化，并不斷釋放各種炎癥因子，進(jìn)而出現(xiàn)炎癥、滲出現(xiàn)象，同時(shí)腦脊液中的ADA含量也隨之增高，因此ADA是TBM診斷的特異性指標(biāo)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，MRC分期Ⅲ期患者的腦脊液ADA水平明顯高于Ⅰ期患者，提示腦脊液ADA含量的高低與患者的病情(臨床分期)相關(guān)，病情嚴(yán)重的患者腦脊液ADA的含量更高。但是，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，腦脊液ADA含量表現(xiàn)為逐漸降低，這與國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者的研究一致[14-15]，說明在TBM患者中ADA含量存在動(dòng)態(tài)改變，隨著患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，ADA也逐漸下降。

四、腦脊液生化檢查

腦脊液生化檢查是最常用的臨床檢測(cè)方法，TBM患者入院后常規(guī)行腰椎穿刺術(shù)，留取腦脊液標(biāo)本行常規(guī)、生化檢查。由于結(jié)核分枝桿菌侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起以細(xì)胞免疫反應(yīng)為主的腦膜炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)腦脊液蛋白含量升高、葡萄糖及氯化物含量降低的典型改變[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，約80%的患者腦脊液蛋白升高、氯化物降低，63%的患者腦脊液葡萄糖含量低于正常，部分患者腦脊液生化指標(biāo)無異常，考慮與TBM腦脊液表現(xiàn)不典型[17]、臨床癥狀輕[18]有關(guān)；另外，腦脊液中葡萄糖和氯化物的水平也受到血液中葡萄糖、氯化物含量的影響[19]，故當(dāng)患者并發(fā)糖尿病或存在電解質(zhì)紊亂時(shí)，會(huì)影響到腦脊液中葡萄糖、氯化物水平的測(cè)定，因此在行腦脊液檢驗(yàn)時(shí)同時(shí)檢測(cè)血液中葡萄糖和氯化物含量有助于判斷腦脊液葡萄糖及氯化物的改變是否為TBM的原發(fā)改變[2]。

隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，腦脊液生化指標(biāo)表現(xiàn)呈蛋白逐漸下降、葡萄糖及氯化物逐漸升高的動(dòng)態(tài)變化[19]。本研究顯示，治療1周后的腦脊液生化指標(biāo)與入院時(shí)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療2周及4周后腦脊液生化指標(biāo)均有改變，表現(xiàn)為腦脊液蛋白下降，葡萄糖和氯化物升高，且治療4周后的葡萄糖及氯化物水平高于治療1周后，但治療2周的生化指標(biāo)與治療4周無明顯差異，提示腦脊液生化指標(biāo)的改變?cè)谥委?周后最明顯，其后隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，變化越來越不明顯。本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，腦脊液蛋白含量逐漸下降，葡萄糖、氯化物逐漸升高，而后慢慢恢復(fù)至正常范圍，這與國(guó)內(nèi)其他學(xué)者的研究一致[18-19]。雖然多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，年齡、MRC分期、腦積液指標(biāo)水平是影響TBM患者預(yù)后的主要因素[20-22]，但在治療過程中，通過觀察腦脊液指標(biāo)的動(dòng)態(tài)改變，有助于幫助臨床醫(yī)生判斷患者病情變化。

綜上所述，TBM患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常并發(fā)其他部位結(jié)核，容易出現(xiàn)誤診、漏診，對(duì)疑似TBM的患者要詳細(xì)詢問病史，完善腦脊液檢查等，早期識(shí)別診斷并給予正規(guī)有效治療。腦脊液ADA檢測(cè)可以為評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度提供參考，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腦脊液生化指標(biāo)有助于了解病情變化，評(píng)估治療效果，為進(jìn)一步治療提供意見。