張會(huì)軍 魯增輝 譚淦文 朱昌生

近年來(lái)，耐藥脊柱結(jié)核患者比例不斷升高，如果治療不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致疾病的遷延復(fù)發(fā)，其致殘率高、治療難度大[1]。其中脊柱結(jié)核術(shù)后極易發(fā)生并發(fā)癥，形成竇道是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。術(shù)后一旦形成竇道，其治療周期長(zhǎng)、效果差、難愈合；有的患者反復(fù)形成竇道，甚至多次手術(shù)治療，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者及其家庭帶來(lái)很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、心理負(fù)擔(dān)和生活負(fù)擔(dān)。關(guān)于耐藥脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)皮膚竇道患者的保守治療，文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。因此，為了幫助解決耐藥脊柱結(jié)核術(shù)后發(fā)生皮膚竇道的治療，提供有益的臨床參考，本研究收集西安市胸科醫(yī)院骨科2015年1月至2017年1月收治的24例術(shù)后并發(fā)皮膚竇道的耐藥脊柱結(jié)核患者，評(píng)價(jià)其個(gè)體化化療的短期療效。

對(duì)象和方法

一、臨床資料

收集2015年1月至2017年1月西安市胸科醫(yī)院入住的耐藥脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)皮膚竇道的患者，共24例。所有患者均經(jīng)組織病理檢查確診為脊柱結(jié)核，且膿液或肉芽組織或其他相關(guān)標(biāo)本(包括胸腔積液、痰液、腦脊液等)進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。本組24例患者均采用BACTEC MGIT 960分枝桿菌液體培養(yǎng)系統(tǒng)和改良羅氏固體培養(yǎng)基對(duì)臨床樣本進(jìn)行平行接種，分離培養(yǎng)分枝桿菌，培養(yǎng)陽(yáng)性者采用絕對(duì)濃度法進(jìn)行抗結(jié)核藥物的藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)，表型藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示對(duì)一線藥物異煙肼、利福平、硫酸鏈霉素、鹽酸乙胺丁醇存在不同程度耐藥。根據(jù)患者一線藥物耐藥特點(diǎn)，分為單耐藥組、耐多藥組(對(duì)一種以上的抗結(jié)核藥物至少包括異煙肼、利福平耐藥)和多耐藥組(對(duì)一種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥，但不包括同時(shí)對(duì)異煙肼、利福平耐藥)。其中，單耐藥8例，多耐藥8例，耐多藥8例。

24例患者中，男15例，女9例；年齡21～69歲，平均(41.5±12.4)歲；手術(shù)時(shí)間150～300 min，平均(206.3±35.1) min；竇道形成時(shí)間為術(shù)后14～210 d，平均(90.6±57.0) d；發(fā)生竇道時(shí)抗結(jié)核藥物治療已經(jīng)進(jìn)行了36～246 d，平均(112.0±56.7) d。24例患者中16例并發(fā)肺結(jié)核，6例并發(fā)結(jié)核性胸膜炎；24例患者中包括胸椎結(jié)核7例，胸腰段結(jié)核10例，腰椎結(jié)核6例，腰骶段結(jié)核1例；累及3個(gè)椎體4例，2個(gè)椎體16例，1個(gè)椎體4例。其中5例行單純后路病灶清除加植骨融合術(shù)及內(nèi)固定術(shù)，11例行單純前路病灶清除加植骨融合術(shù)及內(nèi)固定術(shù)，8例行前后路聯(lián)合手術(shù)(后路固定及植骨融合術(shù)、前路病灶清除術(shù))。

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)(同時(shí)滿足以下條件)：(1)脊柱結(jié)核病灶清除和(或)內(nèi)固定術(shù)后；(2)手術(shù)切口或引流管口并發(fā)竇道，且竇道內(nèi)病灶標(biāo)本普通菌培養(yǎng)陰性，無(wú)混合感染；(3)患者結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性且藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示對(duì)一線抗結(jié)核藥物存在不同程度的耐藥；(4)患者個(gè)人原因(身體情況差、經(jīng)濟(jì)等)無(wú)手術(shù)條件或拒絕再次手術(shù)的保守治療患者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)隨訪時(shí)間<12個(gè)月的患者；(2)對(duì)化療依從性差,不能配合的患者；(3)死亡或失訪患者；(4)竇道通過(guò)長(zhǎng)期換藥(>3個(gè)月)仍不能愈合，隨即進(jìn)行了再次手術(shù)者。

三、換藥方法

24例患者在個(gè)體化抗結(jié)核藥物治療方案基礎(chǔ)上，堅(jiān)持竇道每隔一日換藥一次，同一品牌碘伏消毒，均采用我院統(tǒng)一消毒的換藥盒。換藥方法：竇道口周圍用碘伏常規(guī)消毒，由邊緣向中心，用刮勺反復(fù)適度刮除壞死病灶和肉芽，采用含0.1 g異煙肼的紗條填塞竇道，無(wú)菌紗布包扎。

四、個(gè)體化抗結(jié)核藥物治療方案的制定

根據(jù)入選患者對(duì)一線抗結(jié)核藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果，參考患者既往抗結(jié)核藥物化療(anti-tuberculosis treatment ATT)史及《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2015)》[2]的要求，調(diào)整化療方案：(1)盡可能使用敏感的一線抗結(jié)核藥物；(2)使用1種敏感的注射劑(氨基糖苷類或卷曲霉素)；(3)使用1種氟喹諾酮類藥物；(4)必要時(shí)加用二線抗結(jié)核藥物，以組成5聯(lián)化療方案，其中，耐利福平(RR)者按照耐多藥方案選藥，化療時(shí)間24個(gè)月。

單耐藥組：?jiǎn)文彤悷熾抡?例，采用6Am/Cm-Lfx-RFP-PZA-EMB/18RFP-PZA-EMB-Lfx化療方案；其中阿米卡星(Am)0.4 g/次，1次/d,靜脈滴注；卷曲霉素(Cm)0.75 g/次，1次/d,靜脈滴注；利福平(RFP)0.6 g/次，1次/d，口服；吡嗪酰胺(PZA)1.5 g/次，1次/d，口服；乙胺丁醇(EMB)1.0 g/次，1次/d，口服；左氧氟沙星(Lfx)0.4 g/次，1次/d，口服。單耐鏈霉素者5例，采用6Lfx-RFP-PZA-EMB-INH/18RFP-INH-PZA-EMB-Lfx化療方案；其中RFP 0.6 g/次，1次/d，口服；異煙肼(INH)0.4 g/次, 1次/d，口服；PZA 1.5 g/次，1次/d，口服；EMB 1.0 g/次，1次/d，口服；Lfx 0.4 g/次，1次/d，口服。

耐多藥組：同時(shí)耐異煙肼、利福平和鏈霉素者8例，采用6Cm/PAS-Lfx(Mfx)-Pto-PZA-EMB/18Pto-PAS-PZA-EMB-Lfx(Mfx)化療方案；其中Cm 0.75 g/次，1次/d,靜脈滴注；對(duì)氨基水楊酸(PAS)8.0 g/次，1次/d,靜脈滴注,6個(gè)月后改口服；Lfx或莫西沙星(Mfx)0.4 g/次，1次/d，口服；丙硫異煙胺(Pto)0.2 g/次，3次/d，口服；PZA 1.5 g/次，1次/d，口服；EMB 1.0 g/次，1次/d，口服。同時(shí)耐利福平、異煙肼、乙胺丁醇和鏈霉素者3例，采用6Cm-PAS-Lfx(Mfx)-PZA-Pto/18Pto-PZA-Lfx-PAS-PAS化療方案；其中Cm 0.75 g/次，1次/d,靜脈滴注；PAS 8.0 g/次，1次/d,靜脈滴注，6個(gè)月后改口服；Lfx或Mfx 0.4 g/次，1次/d，口服；PZA 1.5 g/次，1次/d，口服；Pto 0.2 g/次，3次/d，口服。

多耐藥組：耐異煙肼和鏈霉素者3例，采用6Cm/PAS-Lfx(Mfx)-RFP-PZA-EMB/18Rfp-PZA-EMB-Lfx(Mfx)-PAS化療方案；其中Cm 0.75 g/次，1次/d,靜脈滴注；PAS 8.0 g/次，1次/d,靜脈滴注，6個(gè)月后改口服；Lfx或Mfx 0.4 g/次，1次/d，口服；RFP 0.6 g/次，1次/d，口服；PZA 1.5 g/次，1次/d，口服；EMB 1.0 g/次，1次/d，口服。耐異煙肼、鏈霉素和乙胺丁醇者3例，采用6PAS/Cm-Lfx(Mfx)-RFP-PZA-Pto/18RFP-PZA-Pto-Lfx(Mfx)-PAS化療方案；其中PAS 8.0 g/次，1次/d,靜脈滴注，6個(gè)月后改口服；Cm 0.75 g/次，1次/d,靜脈滴注；Lfx/Mfx 0.4 g/次，1次/d，口服；RFP 0.6 g/次，1次/d，口服；PZA 1.5 g/次，1次/d，口服；Pto 0.2 g/次，3次/d，口服。耐利福平和乙胺丁醇者1例，采用6PAS/Cm-Lfx/Mfx-INH-PZA-Pto/18INH-PZA-Pto-Lfx/Mfx-PAS化療方案；其中PAS 8.0 g/次，1次/d,靜脈滴注，6個(gè)月后改口服；Cm 0.75 g/次，1次/d,靜脈滴注；Lfx/Mfx 0.4 g/次，1次/d，口服；INH 0.4 g/次，1次/d，口服；PZA 1.5 g/次，1次/d，口服；Pto 0.2 g/次，3次/d，口服。耐利福平和鏈霉素者1例，采用6PAS/Cm-Lfx/Mfx-INH-PZA-EMB/18INH-PZA-EMB-Lfx/Mfx-PAS化療方案,其中PAS 8.0 g/次，1次/d,靜脈滴注，6個(gè)月后改口服；Cm 0.75 g/次，1次/d,靜脈滴注；Lfx/Mfx 0.4 g/次，1次/d，口服；INH 0.4 g/次，1次/d，口服；PZA 1.5 g/次，1次/d，口服；EMB 1.0 g/次，1次/d，口服。

五、療效評(píng)價(jià)

觀察患者竇道愈合的時(shí)間及血紅細(xì)胞沉降率(ESR)與C反應(yīng)蛋白(CRP)變化，即患者入組時(shí)、入組后1個(gè)月時(shí)、入組后3個(gè)月時(shí)、入組后6個(gè)月時(shí)和入組后12個(gè)月時(shí)的ESR、CRP的檢測(cè)值變化。觀察竇道外觀變化和竇道CT表現(xiàn)變化：分別于患者入組時(shí)、入組后1個(gè)月、入組后3個(gè)月、入組后6個(gè)月和入組后12個(gè)月時(shí)觀察患者竇道外觀變化和CT表現(xiàn)變化，判斷耐藥脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)竇道的愈合情況。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、竇道愈合時(shí)間

24例患者竇道經(jīng)過(guò)個(gè)體化抗結(jié)核治療后均愈合。竇道的平均愈合時(shí)間:單耐藥組為18～52 d，平均(36.7±10.3) d；多耐藥組為53～96 d，平均為(71.7±13.6) d；耐多藥組為68～260 d，平均為(141.2±39.7) d。通過(guò)三組患者竇道愈合時(shí)間可以看出，單耐藥組患者的竇道愈合時(shí)間較多耐藥組和耐多藥組患者竇道愈合時(shí)間短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.804,P<0.05；t=-4.989,P<0.05)；多耐藥組較耐多藥組愈合時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.197,P<0.05)。

二、ESR和CRP變化

圖1～10 患者，男，43歲。于2016年7月13日在西安市胸科醫(yī)院住院治療。圖1：患者入院時(shí)(2016年7月13日)可見(jiàn)明顯的手術(shù)切口竇道形成。 圖2：入院時(shí)(2016年7月13日)CT檢查，顯示內(nèi)固定術(shù)后椎體骨質(zhì)破壞及較多壞死骨粒，腰大肌水腫。 圖3：患者治療1個(gè)月時(shí)(2016年8月14日)竇道仍未愈合，內(nèi)仍有壞死肉芽組織和水腫。 圖4：患者治療1個(gè)月時(shí)(2016年8月14日)CT復(fù)查，顯示內(nèi)固定術(shù)后椎體骨質(zhì)破壞及少量壞死骨粒。圖5:患者治療3個(gè)月時(shí)(2016年10月13日)竇道部分愈合，較前好轉(zhuǎn)。 圖6：患者治療3個(gè)月時(shí)(2016年10月13日)CT復(fù)查，顯示內(nèi)固定術(shù)后椎體骨質(zhì)破壞及少量壞死骨粒。 圖7: 患者治療6個(gè)月時(shí)(2017年1月15日)竇道大部分愈合，較前明顯好轉(zhuǎn)。 圖8: 患者治療6個(gè)月時(shí)(2017年1月15日)CT復(fù)查，顯示內(nèi)固定術(shù)后椎體骨質(zhì)破壞及少量壞死骨粒，與前比較變化不大。圖9: 患者治療12個(gè)月時(shí)(2017年7月11日)換藥，竇道已經(jīng)全部愈合。 圖10: 患者治療12個(gè)月時(shí)(2017年7月 11日)CT復(fù)查，顯示內(nèi)固定術(shù)后椎體骨質(zhì)破壞及少量壞死骨粒

患者入組時(shí)ESR為27～120 mm/1 h，平均(77.4±24.5) mm/1 h；入組1個(gè)月時(shí)ESR復(fù)查為33～112 mm/1 h，平均(70.0±20.8) mm/1 h；入組3個(gè)月時(shí)ESR復(fù)查為28～87 mm/1 h，較前有所下降。入組6個(gè)月時(shí)復(fù)查較前2次明顯下降，平均(28.5±10.4) mm/1 h。入組12個(gè)月時(shí)為平均(14.6±5.5) mm/1 h，恢復(fù)至正常(0～20 mm/h)。

患者入組時(shí)的CRP為42～121 mg/L，平均(79.1±18.0) mg/L；入組1個(gè)月復(fù)查時(shí)CRP為21～102 mg/L，平均(49.0±23.3) mg/L，較前有所下降。入組3個(gè)月CRP為10～65 mg/L，平均(21.3±11.4) mg/L，較前明顯下降。入組6個(gè)月時(shí)平均(6.3±4.1) mg/L，入組12個(gè)月時(shí)平均為(2.8±1.3) mg/L?；謴?fù)至正常(0～6 mg/L)。

三、竇道外觀和竇道CT表現(xiàn)變化

入組患者的竇道變化，在個(gè)體化抗結(jié)核藥物治療方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合隔日一次的竇道換藥，分別觀察竇道外觀變化、竇道CT表現(xiàn)的變化。入組時(shí)竇道皮膚缺損多而明顯，多伴膿性分泌物；CT掃描可以觀察到骨質(zhì)缺損破壞，術(shù)后殘留的病灶及死骨，部分患者并發(fā)椎旁軟組織水腫?；颊咧委?個(gè)月時(shí)竇道仍未愈合，內(nèi)仍有壞死肉芽組織和水腫，CT復(fù)查顯示椎體骨質(zhì)破壞及少量壞死骨粒。患者治療3個(gè)月時(shí)可見(jiàn)竇道部分愈合，較前好轉(zhuǎn)，CT復(fù)查顯示椎體骨質(zhì)破壞及少量壞死骨粒，與前比較變化不明顯?；颊咧委?個(gè)月時(shí)竇道大部分愈合，較前明顯好轉(zhuǎn)，CT復(fù)查顯示椎體骨質(zhì)破壞及少量壞死骨粒，與前比較變化不大?；颊咧委?2個(gè)月時(shí)竇道已經(jīng)全部愈合，CT復(fù)查顯示椎體骨質(zhì)破壞及少量壞死骨粒無(wú)變化。典型病例見(jiàn)圖1～10。

四、隨訪情況

24例入組患者隨訪12～24個(gè)月，平均(19.8±4.5)個(gè)月。其中15例隨訪24個(gè)月，5例隨訪18個(gè)月，4例隨訪12個(gè)月。末次隨訪時(shí)21例患者竇道已經(jīng)愈合；3例明顯好轉(zhuǎn)，未愈合，殘留竇道口有少量滲液，無(wú)再次竇道形成。

討 論

一、耐藥脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)竇道概況

隨著結(jié)核分枝桿菌耐藥性的不斷出現(xiàn)，我國(guó)結(jié)核病耐藥情況十分突出，耐藥脊柱結(jié)核的治療中復(fù)治及術(shù)后復(fù)發(fā)患者比例不斷增高，且治愈困難[3]。尤其是復(fù)發(fā)復(fù)治耐藥脊柱結(jié)核伴嚴(yán)重并發(fā)癥者，術(shù)后出現(xiàn)難愈合的竇道為主要表現(xiàn)之一，若不及時(shí)診治，其病死率及致殘率較高，預(yù)后不佳，對(duì)患者和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)，成為當(dāng)今結(jié)核病治療領(lǐng)域的難點(diǎn)，可歸入復(fù)雜性脊柱結(jié)核[4]。耐藥脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)竇道的患者治療難度大、時(shí)間長(zhǎng)、效果差、花費(fèi)多，如果沒(méi)有得到及時(shí)、有效的治療，對(duì)患者的生活質(zhì)量會(huì)造成極大的影響[5]。

耐藥脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)難治性竇道的部分患者需要再次手術(shù)治療，而手術(shù)治療應(yīng)以有效的藥物治療為前提，對(duì)于久治不愈的竇道、脊髓或神經(jīng)根受壓、脊柱不穩(wěn)或重度畸形、調(diào)整后個(gè)體化藥物治療效果不佳病情惡化者需手術(shù)治療[6]。然而，仍有部分患者不需要再次手術(shù)治療，采取保守治療依然可以取得滿意效果。本研究中入選的患者根據(jù)手術(shù)切口或引流管口并發(fā)皮膚竇道的特點(diǎn)、患者耐藥情況、患者自身?xiàng)l件等情況進(jìn)行選擇。根據(jù)結(jié)核分枝桿菌藥敏試驗(yàn)及耐藥情況，制定個(gè)體化抗結(jié)核治療方案，并堅(jiān)持通過(guò)竇道換藥逐步愈合，避免了再次手術(shù)的創(chuàng)傷、痛苦和經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)。

二、耐藥脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)竇道的原因

耐藥脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)竇道一般是因?yàn)樾g(shù)前準(zhǔn)備不充分、不合理化療導(dǎo)致。特別對(duì)于術(shù)前處于結(jié)核活動(dòng)狀態(tài)的患者，病情發(fā)展快，伴有發(fā)熱、膿腫迅速增大、ESR加快、CRP檢測(cè)值較高，患者臥床休息及抗結(jié)核藥物治療時(shí)間不夠。在此情況下急于手術(shù)，則很容易復(fù)發(fā)。因此，術(shù)前有必要參考ESR、CRP檢測(cè)值或早期的結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果、GeneXpert技術(shù)等實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查結(jié)果，對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇有重要意義[7-8]。ESR和CRP在臨床上通常作為檢測(cè)脊柱結(jié)核活動(dòng)情況和嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前 ESR和CRP檢測(cè)正常才是最合適的手術(shù)時(shí)機(jī)[9]。筆者通過(guò)回顧性分析24例患者的ESR和CRP檢測(cè)結(jié)果，經(jīng)過(guò)積極的個(gè)體化化療，其檢測(cè)值是逐漸下降的，末次隨訪時(shí)基本恢復(fù)至正常，說(shuō)明個(gè)體化的抗結(jié)核藥物治療是有效的，故認(rèn)為此兩項(xiàng)指標(biāo)對(duì)判斷耐藥脊柱結(jié)核術(shù)后皮膚竇道是否愈合有指導(dǎo)和參考意義。

耐藥菌株的不斷產(chǎn)生和傳播，會(huì)導(dǎo)致原發(fā)性耐藥菌株的不斷增加[10],特別是耐多藥結(jié)核分枝桿菌的增多、不典型結(jié)核分枝桿菌感染等原因可導(dǎo)致脊柱結(jié)核患者治療失敗或復(fù)發(fā)的概率增大[11-12]。在脊柱結(jié)核的治療過(guò)程中，醫(yī)生對(duì)耐藥結(jié)核病尚缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。如術(shù)后抗結(jié)核藥物治療時(shí)間超過(guò)3周，患者的結(jié)核毒性癥狀并未見(jiàn)明顯改善，甚至部分患者病情惡化或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)局部植骨吸收、內(nèi)固定失敗、病灶復(fù)發(fā)等情況，這些都提示可能為耐藥菌株所致[13]。

術(shù)后不規(guī)律的抗結(jié)核藥物化療，以及患者局部制動(dòng)和臥床時(shí)間不夠等也是引起脊柱結(jié)核治療失敗、復(fù)發(fā)的原因之一。董偉杰等[14]研究指出，耐藥脊柱結(jié)核主要是獲得性耐藥，原因在于不能遵循嚴(yán)格的抗結(jié)核藥物規(guī)范治療及督導(dǎo)不嚴(yán)密引起。由于結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低，耐藥診斷困難，因此，應(yīng)當(dāng)努力提高結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率，這對(duì)于提高骨關(guān)節(jié)結(jié)核的治愈率起著關(guān)鍵性的作用。同時(shí)，如果手術(shù)治療失敗，術(shù)后出現(xiàn)切口竇道及膿腫復(fù)發(fā)，應(yīng)按照耐藥脊柱結(jié)核進(jìn)行處理。

病灶范圍廣、多節(jié)段病變的患者容易出現(xiàn)病灶清除不徹底。造成病灶清除不徹底的原因包括:(1)麻醉不充分、肌肉緊張，影響術(shù)者操作和病灶的暴露；(2)病灶暴露不佳，遺留死骨、膿腫或干酪樣物質(zhì)；(3)椎體結(jié)核病灶清除的切口選擇不當(dāng)， 無(wú)法做到充分外暴露和內(nèi)暴露；(4)病灶椎體定位錯(cuò)誤，未能取出病灶內(nèi)容；(5)術(shù)者操作不仔細(xì)，遺漏病變；(6)病灶混合感染，嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)竇道長(zhǎng)期不愈合。

根據(jù)我科治療經(jīng)驗(yàn)，中小類竇道伴較少滲液和病灶，可經(jīng)單純多次換藥保守治療而愈合，較大的竇道伴較多積液和壞死病灶，愈合較困難，可以考慮手術(shù)干預(yù)處理。這與文獻(xiàn)[15-16]的報(bào)道是一致的。

三、術(shù)后基于藥敏試驗(yàn)的個(gè)體化抗結(jié)核藥物治療方案

脊柱結(jié)核屬于全身感染性疾病，全身抗結(jié)核藥物化療是脊柱結(jié)核治愈的基礎(chǔ)[17]。藥物治療應(yīng)貫穿于治療的全過(guò)程，必須嚴(yán)格執(zhí)行化療的原則，保證體內(nèi)活動(dòng)性結(jié)核分枝桿菌得到控制，結(jié)核病變趨于相對(duì)靜止或靜止?fàn)顟B(tài)。在耐藥脊柱結(jié)核的臨床藥物治療中，主要原則為盡早、聯(lián)合、定量、定期、全面。耐藥患者結(jié)核分枝桿菌耐藥性的影響因素和嚴(yán)重程度各有其特點(diǎn)，對(duì)于不同特點(diǎn)的患者，臨床化療方案是不盡相同的；需要充分地評(píng)估患者自身的具體情況，在密切結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)上為患者制定科學(xué)有效的臨床治療計(jì)劃[18]。

脊柱結(jié)核病灶中耐藥結(jié)核分枝桿菌仍以對(duì)一線抗結(jié)核藥物(異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇)耐藥為主，提高脊柱結(jié)核的結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率并獲取可靠的藥敏試驗(yàn)結(jié)果，才能夠給予患者合理的抗結(jié)核治療方案，對(duì)防止耐藥結(jié)核病的發(fā)生有重要意義。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合理的藥物和治療方案是耐藥脊柱結(jié)核治療的方向，是治愈耐藥脊柱結(jié)核的有效策略。本研究24例患者進(jìn)行了膿液或肉芽組織等標(biāo)本的結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，均顯示陽(yáng)性；同時(shí)有明確的一線抗結(jié)核藥物藥敏試驗(yàn)結(jié)果為耐藥的依據(jù)。隨后制定了個(gè)體化的耐藥結(jié)核病化療方案，并結(jié)合竇道進(jìn)行長(zhǎng)期換藥的輔助治療，通過(guò)短期隨訪觀察，效果良好。

對(duì)耐藥脊柱結(jié)核應(yīng)結(jié)合既往抗結(jié)核藥物化療、藥敏試驗(yàn)結(jié)果及按照我國(guó)《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2015)》的要求來(lái)指導(dǎo)臨床用藥，必要時(shí)參考WHO[19]《耐藥結(jié)核病治療指南(2016更新版)》制定個(gè)體化化療方案?；煼桨钢兄辽侔?種或3種敏感藥物，強(qiáng)化期最好有5種有效的抗結(jié)核藥物，鞏固期至少3種藥物聯(lián)合使用，堅(jiān)持聯(lián)合用藥，避免單一給藥；氟喹諾酮類為首選藥物，并至少選擇一種注射類藥物[20]。耐藥脊柱結(jié)核的治療必須有足量、足夠的療程，強(qiáng)化期需4個(gè)月，療程至少18～24個(gè)月，在手術(shù)治療后，亦應(yīng)不少于18個(gè)月[21]。不因手術(shù)而縮短化療時(shí)間，18～24個(gè)月的化療仍是針對(duì)耐多藥結(jié)核病的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。同時(shí)還需注意以下幾點(diǎn)：避免向證明已經(jīng)失敗的化療方案中添加單藥；避免使用易引起不良反應(yīng)且價(jià)格昂貴的藥物；應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行健康教育、實(shí)施直接督導(dǎo)下的化療，并鼓勵(lì)患者堅(jiān)持治療；同時(shí)密切監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)[22]。

四、 換藥對(duì)耐藥脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)竇道的意義

本組入選的24例耐藥脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)竇道的患者，既往接受過(guò)時(shí)間不一、不規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療。對(duì)于耐藥脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)竇道的治療，文獻(xiàn)鮮有報(bào)道；其主要治療方法在臨床上有保守治療和手術(shù)治療。本研究患者均是在個(gè)體化的抗結(jié)核藥物治療方案基礎(chǔ)上，同時(shí)通過(guò)竇道定期換藥進(jìn)行輔助治療。筆者認(rèn)為，個(gè)體化的抗結(jié)核藥物化療方案是治療的根本，換藥是促進(jìn)竇道愈合的輔助治療手段，二者相輔相成，對(duì)于竇道的愈合均有重要意義。通過(guò)短期觀察，在有效抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行竇道換藥，可以解決竇道長(zhǎng)期不愈合、難愈合的問(wèn)題，尤其是既往經(jīng)歷過(guò)多次手術(shù)、無(wú)法耐受手術(shù)者，是可供選擇的方法之一。它不僅可以減少患者反復(fù)手術(shù)的創(chuàng)傷、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且可以提高患者生活質(zhì)量，同時(shí)節(jié)約醫(yī)療成本。

綜上所述，耐藥脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)皮膚竇道的治療較為棘手，既要重視合適的手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)，更要正確設(shè)計(jì)并采用正規(guī)、有效的個(gè)體化藥物化療方案；另外，要對(duì)患者的全身營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行調(diào)理。本研究局限之處在于患者例數(shù)較少，并且為單中心回顧性研究，有待開(kāi)展多中心大樣本的前瞻性研究。