劉閱　張長(zhǎng)龍　秦茵

【摘要】 目的：觀察高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）作用于患側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層（M1區(qū)）對(duì)中風(fēng)患者上肢痙攣的效果。方法：將41例中風(fēng)后上肢痙攣患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為高頻rTMS組（n=21）和假刺激組（n=20）。兩組均行常規(guī)康復(fù)治療，高頻rTMS組加以10 Hz rTMS，1次/d，5 d/周，治療8周。兩組患者均在治療前、后應(yīng)用改良Ashworth量表（MAS）、Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表（FMA-UE），以及改良Barthel指數(shù)（MBI）進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：經(jīng)8周治療，兩組患者M(jìn)AS、FMA-UE及MBI評(píng)分均有顯著改善，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且高頻rTMS組較假刺激組各項(xiàng)評(píng)分改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：高頻rTMS可有效改善中風(fēng)后上肢痙攣，提高患者上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力。

【關(guān)鍵詞】 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激; 腦卒中; 痙攣; 上肢

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.11.005 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2019）11-00-03

Therapeutic Effect of High Frequency rTMS on Upper Limb Spasticity after Stroke/LIU Yue，ZHANG Changlong，QIN Yin.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（11）：-13

【Abstract】 Objective：To observe the effect of repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS） on the primary motor cortex（M1） in patients with upper limb spasticity.Method：Forty-one patients with post-stroke upper limb spasticity were randomly divided into the high frequency rTMS group（n=21） and the sham rTMS group（n=20）.Both groups received routine rehabilitation.High frequency rTMS group accept 10 Hz rTMS，1 time a day，5 days a week，lasted for 8 weeks.Both groups accepted modified Ashworth scale（MAS），F(xiàn)ugl-Meyer upper limb motor function score scale（FMA-UE），and modified Barthel index （MBI） assessment before and after treatment.Result：After 8 weeks of treatment，the MAS，F(xiàn)MA-UE and MBI scores of both groups were significantly improved（P<0.05），and the high frequency rTMS group improved more significantly than the sham rTMS group.The differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：High-frequency rTMS can effectively improve upper limb spasticity after stroke and improve upper limb motor function and daily living ability.

【Key words】 Repetitive transcranial magnetic stimulation; Stroke; Spasticity; Upper limb

First-authors address：Rehabilitation Medical College of Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350003，China

痙攣是腦卒中的常見并發(fā)癥，近25%～46%的中風(fēng)患者存在中重度痙攣[1-2]，且多累及上肢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。目前國(guó)內(nèi)外普遍運(yùn)用局部A型肉毒毒素注射治療中風(fēng)后肢體痙攣，但需反復(fù)使用，費(fèi)用昂貴;口服降張力藥物選擇性差。臨床常用的物理療法見效慢且療效持續(xù)時(shí)間短。因此探索有效降低卒中后肌痙攣的方法，改善患者預(yù)后，具有重要意義。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種大腦皮質(zhì)神經(jīng)的無創(chuàng)性刺激技術(shù)，它通過誘發(fā)時(shí)變磁場(chǎng)產(chǎn)生連續(xù)的脈沖刺激，對(duì)大腦局部及相關(guān)的遠(yuǎn)隔皮質(zhì)功能區(qū)產(chǎn)生興奮或抑制作用，從分子、細(xì)胞、突觸及神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)水平調(diào)節(jié)神經(jīng)可塑性。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)rTMS治療腦卒中后上肢痙攣的研究報(bào)道較少，臨床療效存在較大爭(zhēng)議[3-5]，且多采用低頻rTMS。本研究旨在探討高頻rTMS對(duì)卒中后上肢痙攣的臨床療效及應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年6月-2018年7月福州總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷為缺血性腦卒中并出現(xiàn)上肢痙攣的患者41例，符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議指定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）年齡20～75歲，右利手;（3）首次發(fā)病，病程1～6個(gè)月;（4）均為上肢痙攣，Brunnstrom分級(jí)Ⅱ～Ⅳ期，改良Ashworth評(píng)定患側(cè)上肢肌張力1級(jí)≤MAS≤3級(jí);（5）無認(rèn)知障礙，生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在癲癇史及既往精神異常者;（2）既往有其他運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，影響患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能者;（3）有腦外傷及嚴(yán)重心臟病史;（4）存在意識(shí)障礙及失語(yǔ)癥患者;（5）體內(nèi)有金屬植入物者;（6）近期服用具有肌松弛作用的藥物者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為高頻rTMS組（n=21）和假刺激組（n=20）。選定一名不參與患者治療和入組的高年資治療師對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)估。兩組患者病程、年齡、性別等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1?；颊呒凹覍僮栽竻⒓颖狙芯坎⒑炇鹬橥鈺１狙芯恳淹ㄟ^福州總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

1.2.1 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 采用英國(guó)Magstim公司生產(chǎn)的RAPID 2型經(jīng)顱磁刺激儀，“8”字形線圈，直徑70 mm。治療前先確定M1區(qū)運(yùn)動(dòng)閾值（motor threshold，MT），患者安靜坐位，將電極片置于大魚際肌腹側(cè)，刺激對(duì)側(cè)大腦半球M1區(qū)，調(diào)整線圈位置及角度，找到最佳刺激位點(diǎn)，連續(xù)10次刺激中誘發(fā)MEP波幅>50 μV超過5次的最小單頻脈沖強(qiáng)度為MT，將線圈定位在患側(cè)M1區(qū)進(jìn)行靶點(diǎn)刺激。對(duì)患側(cè)M1區(qū)施加10 Hz rTMS，刺激強(qiáng)度為80%MT，100個(gè)序列，每個(gè)序列15個(gè)脈沖，序列間隔10 s，共1 500個(gè)脈沖，治療20 min[7]。假刺激組治療參數(shù)與高頻rTMS組相同，線圈平面與頭部垂直，治療時(shí)患者僅聽到“啪”聲。rTMS期間嚴(yán)密觀察患者有無不良反應(yīng)。治療1次/d，5次/周，共治療8周。

1.2.2 常規(guī)康復(fù)治療 所有患者均接受常規(guī)康復(fù)治療，包括關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌肉牽張訓(xùn)練、拮抗肌肌力訓(xùn)練及神經(jīng)發(fā)育療法等，抑制痙攣和異常的運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)關(guān)節(jié)產(chǎn)生分離運(yùn)動(dòng)，從而建立正常的運(yùn)動(dòng)模式，緩解肌肉痙攣?？祻?fù)訓(xùn)練40 min/次，5 d/周，共8周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別于治療前及治療8周結(jié)束時(shí)，由同一位未參與患者入組及治療的高年資康復(fù)治療師對(duì)所有患者進(jìn)行以下指標(biāo)評(píng)定。（1）MAS：根據(jù)患者患側(cè)肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)評(píng)定人員所感受到的阻力大小，將痙攣程度分為0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)。為便于統(tǒng)計(jì)，對(duì)應(yīng)換算為0、1、2、3、4、5分，分?jǐn)?shù)越高，痙攣程度越嚴(yán)重[8]。（2）FMA-UE：對(duì)所有患者上肢運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，每個(gè)項(xiàng)目最高得分為2分，最低得分為0分，共33個(gè)評(píng)分項(xiàng)，總分66分，得分越高，上肢運(yùn)動(dòng)功能越好[9]。（3）MBI：改良Barthel 指數(shù)是目前臨床上應(yīng)用最廣的一種ADL評(píng)定方法，共10個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，總分為100分，得分越高，獨(dú)立性越強(qiáng)[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四份位數(shù)間距）表示。符合正態(tài)分布的，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較;計(jì)數(shù)資料比較用字2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后MAS評(píng)分比較

治療前兩組患者M(jìn)AS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。治療后，兩組患者M(jìn)AS評(píng)分較治療前降低（P<0.05）;高頻rTMS組MAS降低程度優(yōu)于假刺激組（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者治療前后FMA-UE評(píng)分比較

治療前組間FMA-UE評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療8周后，兩組患者患側(cè)上肢FMA-UE評(píng)分均較治療前顯著提高（P<0.05）;高頻rTMS組FMA-UE運(yùn)動(dòng)功能積分明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者治療前后MBI評(píng)分比較

治療前組間MBI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療8周后，兩組患者M(jìn)BI評(píng)分均較治療前提高（P<0.05）;治療8周后，高頻rTMS組MBI評(píng)分高于假刺激組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，高頻rTMS可有效改善卒中后上肢痙攣，患者M(jìn)AS評(píng)分、FMA-UE評(píng)分和MBI評(píng)分均有顯著改善，且改善程度優(yōu)于假刺激組。

痙攣的發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，研究表示，腦卒中后運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)神經(jīng)元和皮質(zhì)脊髓束受損，運(yùn)動(dòng)皮層對(duì)脊髓前角的抑制作用減弱，造成脊髓束過度興奮，其反射控制平衡被打破，從而誘發(fā)痙攣[11]。半球間競(jìng)爭(zhēng)模型認(rèn)為，未受損半球?qū)p傷半球的過度抑制也可能導(dǎo)致痙攣[12]。因此，假設(shè)降低患側(cè)半球皮質(zhì)興奮性，提高患側(cè)半球運(yùn)動(dòng)皮層活動(dòng)，可恢復(fù)半球間平衡，從而緩解痙攣。

rTMS是一種新型非侵入性的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，其刺激深度可達(dá)4～6 cm[13]，它通過誘發(fā)時(shí)變磁場(chǎng)產(chǎn)生連續(xù)的脈沖刺激，無創(chuàng)地穿透顱骨刺激大腦局部深處神經(jīng)元及相關(guān)的遠(yuǎn)隔皮質(zhì)，對(duì)大腦局部及相關(guān)的遠(yuǎn)隔皮質(zhì)功能區(qū)產(chǎn)生興奮或抑制作用[14]，從而調(diào)控腦神經(jīng)功能，達(dá)到腦功能重塑目的。然而，有關(guān)rTMS對(duì)腦卒中后痙攣的療效一直存在爭(zhēng)議[4，15]。Yamada等[16]和Galv?o等[17]發(fā)現(xiàn)，與單純康復(fù)治療相比，低頻和高頻rTMS均可顯著改善中風(fēng)患者的痙攣程度。而Etoh等[4]和Kakuda等[5]的研究顯示rTMS治療不能有效改善痙攣?？梢娔壳爸С謗TMS改善中風(fēng)后痙攣的證據(jù)有限，且多為低頻rTMS的研究。而刺激的頻率、部位、時(shí)間、強(qiáng)度及治療周期的不同均可影響rTMS的臨床療效，故本研究意在探討高頻rTMS對(duì)中風(fēng)后上肢痙攣患者的療效。

本研究利用高頻rTMS作用于患側(cè)半球初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層，經(jīng)為期8周治療，高頻rTMS組患者M(jìn)AS評(píng)分顯著減低，F(xiàn)MA-UE及MBI評(píng)分均有明顯提高，并優(yōu)于假刺激組，說明高頻rTMS可有效降低偏癱上肢的肌張力，改善痙攣，提高患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力，且療效優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療，與Galv?o等[17]研究結(jié)果一致。結(jié)合本課題組先前文獻(xiàn)[18]研究，考慮其機(jī)制可能為：rTMS在腦組織中誘發(fā)生物電流，釋放神經(jīng)沖動(dòng)并向周圍及遠(yuǎn)隔皮層傳導(dǎo)，調(diào)整運(yùn)動(dòng)皮層神經(jīng)活動(dòng)，易化患側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層興奮性，重建雙側(cè)半球間交互性抑制平衡，促進(jìn)腦皮層網(wǎng)絡(luò)功能重組，進(jìn)一步誘導(dǎo)皮質(zhì)功能正?；瑥亩纳浦w痙攣，提高患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及生活自理能力。

綜上所述，高頻rTMS可有效改善卒中后上肢痙攣，提高患者日常生活能力和上肢運(yùn)動(dòng)功能。在接下來的研究中筆者將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，并利用功能磁共振探討高頻rTMS改善痙攣的可能機(jī)制，進(jìn)一步驗(yàn)證高頻rTMS改善中風(fēng)后上肢痙攣的療效。

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