劉平　寇韜　魏杰

【摘要】 甲狀腺結(jié)節(jié)屬于比較常見的一種疾病，超聲篩查與檢查屬于常用診療手段，檢出本病率達到19%～67%，而甲狀腺癌占5%～15%，甲狀腺癌可分為分化型甲狀腺癌與未分化型甲狀腺癌兩種，分化型甲狀腺癌占90%以上。近幾年相關(guān)研究報道顯示分化型甲狀腺檢出率不斷升高，應(yīng)加強重視。美國甲狀腺學(xué)會（ATA）2015年更新了甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南，本文就其進行了一些評介，主要闡述外科方面，希望對相關(guān)工作有所幫助。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺結(jié)節(jié); 甲狀腺癌; 分化型甲狀腺癌; 診斷治療; 指南; 評介

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.08.087 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）08-0-02

甲狀腺結(jié)節(jié)（thyroid nodules）作為常見疾病，近幾年發(fā)病率有所升高，其中甲狀腺癌（thyroid neoplasm）占很大部分，引起廣泛關(guān)注。甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌治療方案較多，但外科手術(shù)治療屬于重要的方式，尤其是分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC），而規(guī)范化的手術(shù)方案除了可以讓患者獲取良好的預(yù)后與生存率，還能改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量，反之若手術(shù)方案不規(guī)范，則病灶復(fù)發(fā)風(fēng)險高，容易增加二次手術(shù)率，降低生存率，在經(jīng)濟、生理與心理上也是巨大打擊[1]。為了促進甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌治療更規(guī)范，國內(nèi)外均頒布了一些診治指南，但最為著名的當(dāng)屬美國甲狀腺學(xué)會（American Thyroid Association，ATA）在2006年頒布的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》及2009年的修訂版（簡稱《舊指南》）。之后經(jīng)過幾年的探索，2015年ATA再次組織相關(guān)專家將指南進行更新（下文簡稱《新指南》），其中外科治療在循證證據(jù)支配下也進一步完善，充分明確了甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)及分化型甲狀腺癌處理相關(guān)知識[2]，為臨床診治甲狀腺結(jié)節(jié)及分化型甲狀腺癌提供更可靠的依據(jù)。本文就《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中外科方面有關(guān)知識進行了評介，現(xiàn)分析如下。

1 甲狀腺結(jié)節(jié)診斷評介

1.1 診斷分析

《新指南》中甲狀腺結(jié)節(jié)診斷基本沿用《舊指南》的診斷方案，可根據(jù)患者的病史與體征，測定促甲狀腺激素（TSH）及細針抽吸活檢（FNA）等方案進行診斷。但《新指南》中指出，初次評估可檢查血清TSH，若TSH水平較低，可實施核素掃描，而高功能結(jié)節(jié)惡變率低[3]，可無需對這類結(jié)節(jié)實施細胞學(xué)檢查。對疑似或已知甲狀腺結(jié)節(jié)，如經(jīng)CT或MRI檢查意外發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)、CT/PET掃描顯示甲狀腺有攝取18F-FDG者，可進一步予以甲狀腺超聲檢查，根據(jù)結(jié)節(jié)大小、超聲特征等診斷[4]。此外，在《新指南》中強調(diào)超聲檢查應(yīng)對疑似患者實施頸部淋巴結(jié)評估，調(diào)整FNA指征，疑似惡性結(jié)節(jié)者從原來的0.5 cm增大為1 cm[5]。FNA檢查的變化主要根據(jù)近期新研究結(jié)果進行調(diào)整，雖然該結(jié)果得到驗證，但對不足1 cm惡性結(jié)節(jié)診治均有一定的影響。

1.2 診斷后處理

診斷后對結(jié)節(jié)的評估主要可分為如下四種情況，對應(yīng)的處理方式一并介紹如下：（1）無法確診細胞學(xué)：可再次予以超聲FNA檢查。若反復(fù)活檢無法確診，超聲高度疑似惡變且結(jié)節(jié)增大或者惡性病變表現(xiàn)，可擬定手術(shù)方案處理[6]。（2）不確定細胞學(xué)結(jié)果：指的是可能疑似濾泡腫瘤、RAS突變非典型性性意義不明、濾泡性病變意義不明等情況，可再次實施FNA檢查或分子標(biāo)志物檢查，依舊無法明確，則根據(jù)臨床結(jié)果、患者傾向選擇留觀或者診斷手術(shù)方案。檢查結(jié)果為實性結(jié)節(jié)，可采取單側(cè)腺葉切除術(shù)[7]。（3）良性：良性結(jié)節(jié)無須進一步檢查與治療，但碘攝入正常地區(qū)不建議采取甲狀腺激素抑制法。超聲高度疑似惡變，可在12個月內(nèi)重復(fù)檢查。對低到中度疑似惡變結(jié)節(jié)，可在12～24個月再次檢查，有惡性征象或結(jié)節(jié)增大，則再次FNA檢查。疑似度較低，則再次超聲檢查可在1年以上。此外，結(jié)節(jié)超過4 cm或復(fù)發(fā)或壓迫癥狀等情況下可擬定手術(shù)方案處理。（4）惡性：惡性結(jié)節(jié)多需要手術(shù)治療，極低危者，若存在合并癥，且有手術(shù)高風(fēng)險，或其他因素?zé)o手術(shù)指征，則先密切觀察，而非手術(shù)治療，因為這類情況下患者預(yù)后較好，疾病死亡率不足1%。國外有研究對1 235例患者實施研究，5年與10年腫瘤增大比例依次為5%、8%，證實淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例在1.7%與3.8%。

2 分化型甲狀腺癌外科初步治療評介

2.1 轉(zhuǎn)移病灶分析

《新指南》與《舊指南》在DTC初步治療目標(biāo)上有所不同，主要在于改善生存，避免疾病持續(xù)存在或復(fù)發(fā)，盡量減少并發(fā)癥發(fā)生，并且準確分期與危險分層，減少過度治療與治療副作用。為了盡量達到這樣的目標(biāo)，除了定性診斷結(jié)節(jié)與評估外，還應(yīng)術(shù)前做好評估，尤其是轉(zhuǎn)移灶要做好評估，才能為手術(shù)治療提供更多的依據(jù)。DTC患者中有20%～50%會有頸部淋巴結(jié)受累現(xiàn)象，即便原發(fā)腫瘤小或者局限甲狀腺內(nèi)，也可能出現(xiàn)這種病灶轉(zhuǎn)移。有研究提出微小轉(zhuǎn)移概率可達到90%，術(shù)前超聲可見20%～31%患者可出現(xiàn)疑似淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致20%左右患者手術(shù)方案會因此改變[8]。因覆蓋在淋巴結(jié)上甲狀腺組織，術(shù)前超聲檢查可發(fā)現(xiàn)近半數(shù)異常淋巴結(jié)，為此《新指南》中提出原發(fā)灶病灶侵犯廣、大塊或多發(fā)淋巴結(jié)等情況，應(yīng)實施增強CT或MRI檢查，若8～10 mm疑似淋巴結(jié)則實施超聲FNA檢查，確認轉(zhuǎn)移情況，明確手術(shù)方案。此外，對甲狀腺手術(shù)方案應(yīng)評估聲音，比如聲音變化及相關(guān)檢查。術(shù)前若聲音異?；蛐夭渴中g(shù)史、頸部手術(shù)史等，則實施術(shù)前喉鏡檢查。術(shù)后發(fā)音異常，也要喉鏡檢查。

2.2 腺體切除方案分析

《新指南》對腺體切除書的修改較大，對不同手術(shù)要求的腫瘤大小都有很大差異，其建議主要有以下幾點：（1）出現(xiàn)明顯腺體外侵犯，病灶不低于4 cm，臨床明確診斷出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者遠處轉(zhuǎn)移，則實施腺體近全切除術(shù)或者全切除術(shù)治療。（2）無腺體外侵犯，病灶1～4 cm，若臨床明確診斷出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則予以腺體近全切除術(shù)或腺體全切除術(shù)或者單側(cè)腺體切除;若為低危濾泡狀與乳頭狀癌，則予以單側(cè)腺體切除即可[9]。此外，根據(jù)疾病特征、患者選擇，予以全切除術(shù)處理，可促進放射性碘治療。（3）病灶不足1 cm者，無腺體外侵犯、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可采取手術(shù)方案，選擇腺葉切除即可[10]。若有明確對策切除指征，可采取全切除術(shù)。小病灶、腺體內(nèi)癌、單發(fā)癌，且無頭部放射史、家族甲狀腺癌史等，僅需單側(cè)腺體切除即可。

2.3 腺體手術(shù)方式分析

《新指南》中對腺體手術(shù)方案調(diào)整源自數(shù)據(jù)的更新，包括恰當(dāng)選擇病患，單側(cè)或全切療效相當(dāng);中低?；颊?，常規(guī)RAI策略發(fā)生變化;隨診方案調(diào)整，有賴于RAI顯像根據(jù)超聲與甲狀腺球蛋白水平的監(jiān)測。有調(diào)查對1985-1998年診治的52 173例PTC患者實施分析，顯示全切43 227例、單側(cè)切除8 946例，全切患者10年總生存率與復(fù)發(fā)率要比單側(cè)切除稍好，但差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。選擇的病患恰當(dāng)，單側(cè)切除后局部或者區(qū)域復(fù)發(fā)可控制在 4%以下，殘留對側(cè)切除率不超過10%[11]。及時單側(cè)切除復(fù)發(fā)，經(jīng)恰當(dāng)治療后不會影響他們的生存?？梢?，恰當(dāng)?shù)闹械臀；颊?，腺體切除范圍對生存率影響較小，而單側(cè)切除后補救措施十分有效，予以保守型腺體切除方案也是可行的。不過，對于年齡不低于45歲，對側(cè)結(jié)節(jié)放射史、頭頸部放射史等情況建議予以全切。

2.4 淋巴結(jié)清掃指征分析

《新指南》對淋巴結(jié)清掃指征進行了一定的調(diào)整，不過變化并不明顯：（1）臨床檢查發(fā)現(xiàn)DTC患者有中央淋巴結(jié)患者，可采取甲狀腺全切除術(shù)治療，并對中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)進行清掃，才能盡可能完全將中央?yún)^(qū)病變清除。（2）出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且為進展期的患者，可實施預(yù)防性單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)處理。

（3）非進展期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、非侵犯性PTC患者或者濾泡狀癌（大部分）患者可實施甲狀腺切除，但不予以預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)。（4）在《新指南》中還明確指出，手術(shù)期間均應(yīng)直視下檢查喉返神經(jīng)情況，并且保護喉上神經(jīng)外支。手術(shù)期間，經(jīng)神經(jīng)刺激辨識神經(jīng)及其功能[12]。和直視下對比，神經(jīng)刺激不會明顯改善受損神經(jīng)功能。對高危或復(fù)雜患者，神經(jīng)刺激卻可減輕喉返神經(jīng)麻痹，這可進一步研究與探討。

3 結(jié)語

《新指南》是在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上進行了完善，增刪了一些內(nèi)容，推薦疾病也出現(xiàn)變化，表述更科學(xué)與合理。但是，ATA指南中建議僅是基于專家意見或證據(jù)等級較低，一些內(nèi)容結(jié)合本國情況并非完全適用，需要具體問題具體對待。相比幾年前的指南而言，2015年的《新指南》強調(diào)了細針抽吸細胞學(xué)對診斷的價值，同時對手術(shù)治療進行了調(diào)整，包括轉(zhuǎn)移灶的分析、腺體切除方案、腺體手術(shù)方式及淋巴結(jié)清掃指征等，使得臨床對甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌的診治有了更多的認識，從而促進了甲狀腺癌的診斷與治療進一步發(fā)展，但是依舊存在一些問題，還需要在以后的研究與分析中總結(jié)。

參考文獻

[1]中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組，中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會，等.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797.

[2]李小毅.2015年美國甲狀腺學(xué)會《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》解讀：外科部分[J].中國癌癥雜志，2016，17（1）：13-18.

[3]林巖松，李嬌.2015年美國甲狀腺學(xué)會《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》解讀：分化型甲狀腺癌131Ⅰ治療新進展[J].中國癌癥雜志，2016，23（1）：1-12.

[4]李小毅，張波，林巖松，等.成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南（2015年美國甲狀腺協(xié)會）解讀[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2017，52（4）：309-315.

[5]孫麗昕，王榮福.分化型甲狀腺癌術(shù)后131Ⅰ治療的研究進展—對比2015年與2009年美國甲狀腺協(xié)會《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》[J].腫瘤學(xué)雜志，2016，22（11）：875-879.

[6]張波，徐景竹，吳瓊，等.2015年美國甲狀腺學(xué)會《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》解讀：超聲部分[J].中國癌癥雜志，2016，13（1）：19-24.

[7]蘭霞斌，張浩.《2015美國甲狀腺學(xué)會成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》外科治療更新解讀[J].中華外科雜志，2016，54（3）：172-176.

[8]胡欣，李春睿，徐書杭，等.2015年美國甲狀腺學(xué)會兒童甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌管理指南的介紹[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2016，32（4）：265-268.

[9]林巖松.有關(guān)分化型甲狀腺癌核醫(yī)學(xué)相關(guān)診治的指南更新[J].中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志，2018，38（3）：172-177.

[10]單鳳玲，王婷婷，陸漢魁，等.ATA2015版成人《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》的參考文獻解析[J].中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志，2016，36（3）：267-269.

[11]蘭霞斌，張浩.美國甲狀腺學(xué)會《兒童甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》解讀[J].中華內(nèi)分泌外科雜志，2017，11（4）：265-267.

[12]蘭霞斌，張浩.《2015美國甲狀腺學(xué)會成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》外科治療更新解讀[J].浙江醫(yī)學(xué)，2016，38（5）：313-316.