鄭秀榕　郭艷梅

【摘要】 目的：探究碳酸氫鈉口腔護(hù)理干預(yù)預(yù)防重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）住院患者口腔感染的效果。方法：選擇筆者所在醫(yī)院ICU住院經(jīng)口氣管插管患者96例為研究對象，遵照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（n=48，給予2.5%碳酸氫鈉進(jìn)行口腔護(hù)理）和常規(guī)組（n=48，給予生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理），比較其口腔感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生情況、口腔酸堿度（pH）與臨床肺部感染評分（CPIS）。結(jié)果：研究組口腔感染（口腔潰瘍、牙齦出血、牙菌斑、口腔異味、殘留污垢）的總發(fā)生率14.58%，顯著低于常規(guī)組的33.33%（P<0.05）;研究組VAP的發(fā)生率4.17%，顯著低于常規(guī)組的14.58%（P<0.05）;干預(yù)后，研究組口腔pH顯著提高（P<0.05），常規(guī)組口腔pH顯著降低（P<0.05），且研究組口腔pH值高于常規(guī)組（P<0.05）;兩組CPIS評分均提高，但研究組CPIS評分低于常規(guī)組（P<0.05）。結(jié)論：碳酸氫鈉能夠有效減少ICU住院患者口腔感染及VAP，調(diào)節(jié)pH，控制口腔感染向肺部下移。

【關(guān)鍵詞】 ICU; 碳酸氫鈉; 口腔感染; 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎; CPIS評分

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.08.038 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）08-00-03

氣管插管機(jī)械通氣是重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）住院患者常用治療手段，氣管插管導(dǎo)致患者進(jìn)食、吞咽、口腔自凈能力等受到限制，口腔易發(fā)生感染[1]。由于口腔結(jié)締組織抗感染能力較低，口腔感染易發(fā)生擴(kuò)散和蔓延，部分病原菌可下移至肺部，引起肺炎等[2]，部分病原菌可進(jìn)入血液，引起敗血癥、器官衰竭等[3]，甚或危及患者生命。常規(guī)ICU患者口腔護(hù)理具有污穢物清除率低、口腔感染發(fā)生率高等弊端，已無法滿足ICU患者口腔護(hù)理的需求[4]。本文選擇2.5%碳酸氫鈉溶液對ICU患者進(jìn)行口腔護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

遴選2017年6月-2018年10月筆者所在醫(yī)院收治的ICU患者96例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU且需經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣;機(jī)械通氣時長≥48 h;年齡處于18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎等器官嚴(yán)重病變;入院前已發(fā)肺部感染;合并口腔疾病;服用免疫抑制劑等影響研究藥物;無法配合研究者。將其以隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（n=48）和常規(guī)組（n=48），其基本資料分別為：男/女為21/27和25/23，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.668，P=0.414）;年齡18～65歲，平均（56.43±7.77）歲和22～69歲，平均（54.89±8.02）歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.955，P=0.342）;疾病類型：車禍致顱腦外傷/呼吸衰竭/農(nóng)藥中毒/其他為11/21/8/8和9/19/12/8，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=1.100，P=0.777），具有可比性。患者及其監(jiān)護(hù)人均知情同意本研究;具有倫理學(xué)備案。

1.2 方法

兩組患者均接受原發(fā)疾病治療、補(bǔ)液、抗感染等基礎(chǔ)治療，嚴(yán)格遵照無菌操作規(guī)范進(jìn)行護(hù)理，常規(guī)組接受傳統(tǒng)口腔護(hù)理，方法為：將插管移至一側(cè)臼齒處，護(hù)理人員固定患者頭部和氣管插管，另一護(hù)理人員一手以壓舌板輕壓患者上顎舌部，一手以彎血管鉗鉗緊棉球，擦拭患者舌部、上顎及牙齒、頰部等，棉球拭凈殘留液，更換牙墊，固定牙墊及插管。研究組接受碳酸氫鈉口腔護(hù)理，具體為：床頭微抬約30°，護(hù)理人員站立于右側(cè)，將患者頭部置于右側(cè)，拭凈口腔分泌物，同常規(guī)組將插管移至一側(cè)臼齒處，棉球蘸取2.5%NaHCO3溶液擦洗口腔;另一護(hù)理人員于左側(cè)固定插管并以2.5%NaHCO3約150 ml從口腔高處沖洗口腔，右側(cè)護(hù)理人員于口腔低處吸出NaHCO3沖洗液，反復(fù)沖洗至吸出的NaHCO3溶液澄清，同對照組更換牙墊，固定插管;兩組患者口腔護(hù)理均為1次/d，每日早晨8：00進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）口腔感染及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生情況：觀察患者ICU器官插管機(jī)械通氣期間出現(xiàn)口腔潰瘍、牙齦出血、牙菌斑、口腔異味、殘留污垢、呼吸VAP等的發(fā)生情況，其中口腔異味以鼻聞法進(jìn)行評估[5]，口腔潰瘍等采用肉眼觀察，VAP判斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，即出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸膿性分泌物，X線胸片顯示浸潤影，肺部濕啰音，使用呼吸機(jī)>2 d而引起的肺炎。（2）口腔酸堿度（pH）與臨床肺部感染評分（CPIS）：干預(yù)前及干預(yù)3 d后，于口腔護(hù)理后1 h，使用高密度口腔pH試紙置于患者舌上及舌下，觀察試紙顏色，與標(biāo)準(zhǔn)比色卡進(jìn)行對照，測取pH值，每位患者檢測2次取平均值;監(jiān)測兩組患者體溫、氣道分泌物、X線胸片等癥狀，由一名經(jīng)驗豐富的呼吸科醫(yī)師對其進(jìn)行CPIS評分，該評分總計12分，以6分為分界線，認(rèn)為CPIS評分>6為肺部感染的標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本文涉及所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件分析，對于CPIS評分等連續(xù)型計量資料均以（x±s）形式表示，首先對其進(jìn)行正態(tài)性及組間方差齊性檢驗，若均符合則采用t檢驗，否則考慮非參數(shù)檢驗;對于VAP等計數(shù)資料均以例（%）形式表示，采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組口腔感染及VAP發(fā)生情況比較

研究組口腔感染（口腔潰瘍、牙齦出血、牙菌斑、口腔異味、殘留污垢）的總發(fā)生率14.58%，顯著低于常規(guī)組的33.33%（P<0.05），研究組VAP的發(fā)生率4.17%，顯著低于常規(guī)組的14.58%（P<0.05），見表1。

2.2 兩組口腔pH與CPIS評分比較

干預(yù)后，研究組口腔pH顯著提高（P<0.05），常規(guī)組口腔pH顯著降低（P<0.05），且研究組口腔pH值高于常規(guī)組（P<0.05），兩組CPIS評分均提高，但研究組CPIS評分低于常規(guī)組（P<0.05），見表2。

3 討論

正常情況下，人體口腔內(nèi)寄居十余種微生物，其相互制衡，維持口腔微環(huán)境平衡[8]，進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣的ICU患者口腔內(nèi)無法閉合，處于張口狀態(tài)，進(jìn)食、吞咽等功能受限，造成口腔干燥，黏膜損傷，自凈能力減退，易使病原菌大量增殖[9];此外，ICU患者病情危重，抵抗力下降，加上手術(shù)創(chuàng)傷等因素，進(jìn)一步增加口腔感染的風(fēng)險，維持口腔微環(huán)境平衡，預(yù)防口腔感染，對ICU患者疾病治療和轉(zhuǎn)歸具有積極意義[10]。

本文分別以2.5%碳酸氫鈉溶液和生理鹽水對兩組患者進(jìn)行口腔護(hù)理，發(fā)現(xiàn)研究組患者口腔感染發(fā)生率及VAP發(fā)生率均顯著低，與周彩霞等[11]的研究結(jié)果相似，其對ICU患者口腔菌群進(jìn)行檢測發(fā)現(xiàn)，ICU患者口腔內(nèi)厭氧菌、需氧菌同時存在，在口腔感染后期，厭氧菌數(shù)量呈指數(shù)上升，治療難度顯著提高。本文未對口腔微生物群進(jìn)行檢測，但結(jié)合該研究及本文結(jié)果，標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為碳酸氫鈉溶液作為微堿性溶液，一方面能夠清潔口腔，消除口腔污穢物和分泌物，擦除牙垢等，取得與生理鹽水沖洗口腔類似的口腔清潔作用;再者，碳酸氫鈉溶液能夠溶解黏蛋白，清除有機(jī)物，進(jìn)一步提升口腔清潔度;另一方面，碳酸鈉中的碳酸氫根離子能夠與氫離子結(jié)合，生成水分子，從而調(diào)節(jié)口腔酸堿度，糾正因氣管插管引起的口腔菌群失調(diào)[12]，這一作用正是生理鹽水不具備的，故而筆者認(rèn)為研究組口腔感染、VAP發(fā)生較低的結(jié)果基于碳酸氫鈉微堿性這一特性之上。研究報道，口腔感染是VAP發(fā)生的高危因素[13]，碳酸氫鈉對口腔的清潔和平衡作用降低了口腔感染，進(jìn)而降低VAP發(fā)生。這對ICU住院患者而言具有積極意義，其或因車禍創(chuàng)傷、原發(fā)疾病、手術(shù)治療等原因入住ICU，本身機(jī)體處于難以負(fù)荷狀態(tài)，免疫力低下，常需長期住院治療，口腔感染減少代表其口腔異味、潰爛等情況較少，一可減輕或消除患者心理愧疚感，維持其自尊心;二來可防止口腔污垢殘留牙縫、牙齦或齲洞之中，發(fā)酵產(chǎn)生硫氰基、氨類物質(zhì)，加重口腔感染。盡管感染能夠使用藥物進(jìn)行防治，但患者本身已需使用多種藥物進(jìn)行治療，增加抗生素等抗感染藥物的使用，無疑加重患者負(fù)擔(dān)，也易產(chǎn)生耐藥性，而碳酸氫鈉易于制取，原材料易得，便于使用。因此，筆者認(rèn)為使用碳酸氫鈉對于ICU住院患者這一特殊人群是一類經(jīng)濟(jì)、有效、安全的口腔護(hù)理措施，文中表2可見，盡管研究組患者口腔pH值與CPIS評分均有所提高，但與常規(guī)組相較，干預(yù)組pH值處于正常水平（口腔pH值正常范圍為6.6～7.1），與上文述及碳酸氫鈉調(diào)節(jié)口腔酸堿平衡這一作用相符，而常規(guī)組pH值偏酸性，利于病原菌生長、增殖。CPIS評分對肺部感染評判的重要指標(biāo)，對于VAP診斷及預(yù)后有重要意義[14]，研究組CPIS評分更低，說明其肺部感染更少，與表1中VAP發(fā)生率更低相符，可見表1與表2是互為因果，相互促進(jìn)關(guān)系，同時也充分證明碳酸氫鈉較生理鹽水的具有更大優(yōu)勢，與李彥慧[15]的觀點一致。

綜上所述，碳酸氫鈉能夠保持ICU住院患者口腔清潔和菌群平衡，預(yù)防、降低口腔感染和VAP，經(jīng)濟(jì)有效，值得推廣。

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