商娜，周榮斌

1956年，Peter Safar與James Elam兩位教授發(fā)明了口對口人工呼吸復蘇并提出了封閉式胸腔心臟按壓技術，1957年被美國軍方接受用來挽救傷員，1966年首個心肺復蘇操作指南由美國心臟病協(xié)會（AHA）發(fā)布[1]，2000年心肺復蘇學誕生，至今五十多年的時間里，心肺復蘇指南在不斷更新，旨在提高心搏驟?；颊叩纳媛屎透纳粕窠浵到y(tǒng)功能。然而，目前心肺復蘇仍是一個世界性難題，研究表明院外心搏驟停的生存率為6.7%～8.4%[2]，臨床醫(yī)生在心肺復蘇的諸多方面仍存在較多挑戰(zhàn)和困惑。

成年人心室顫動（VF）或無脈性室性心動過速（pVT）引起的心搏驟停發(fā)生率較高，來自7個亞洲國家的數據顯示，成年人院外心搏驟停（OHCA）VF/pVT發(fā)生率為4.1%～19.8%[3]，澳大利亞和新西蘭為27.9%[4]，歐洲國家為4.4%～50.0%（平均為22.2%）[5]，美國為21.3%[6]。院內心搏驟停（IHCA）VF/pVT統(tǒng)計資料相對較少，在意大利為18.9%[7]，英國為16.9%[8]，美國為19.5%[9]。電除顫難復律性VF/pVT是指在一次電除顫后仍然存在或復發(fā)的VF/pVT。抗心律失常藥物本身不能從藥理學上逆轉VF/pVT，但其可輔助提高電除顫成功率并減少心律失常的復發(fā)風險[10-11]。一些抗心律失常藥物已經被證實可增加自主循環(huán)恢復（ROSC）比例[12-13]，但沒有一種被證實可增加長期生存率。針對心肺復蘇期間如何使用抗心律失常藥物，以及在電除顫時藥物的選擇及使用時機這方面的困惑，2018年AHA心肺復蘇與心血管急救指南：心搏驟停期間和之后應用抗心律失常藥物進行高級生命支持[14]及國際復蘇聯絡委員會（ILCOR）國際共識：心肺復蘇和心血管急救治療建議[15]對相關方面進行了更新，本文旨在對關于心搏驟停期間或之后使用抗心律失常藥物更新作出解讀。

1 抗心律失常藥物推薦

1.1 對VF/pVT心搏驟停成年患者心肺復蘇過程中使用抗心律失常藥物的推薦意見

1.1.1 胺碘酮與利多卡因 對除顫無反應的VF/pVT患者，可考慮使用胺碘酮或利多卡因。對于有目擊者的心搏驟停，這兩種藥物可能尤其有用，因為給藥時間更及時（ⅡB級推薦；B-R類證據）。

1.1.2 鎂劑 不常規(guī)推薦鎂劑用于成年人心搏驟?；颊撸á蠹壨扑]：無獲益；C-LD類證據）；尖端扭轉型室性心動過速（如與長QT間期相關的多形性室性心動過速）可考慮使用鎂劑（ⅡB級推薦；C-LD類證據）。

2015年AHA心肺復蘇與心血管急救指南[16]和ILCOR國際共識：心肺復蘇和心血管急救治療建議[17]就頑固性VF/pTV抗心律失常藥物應用提出的推薦意見：（1）對心肺復蘇、除顫及升壓藥治療無反應的VF/pVT考慮使用胺碘酮（Ⅱb級推薦，LOE B-R類證據）；（2）對心肺復蘇、除顫及升壓藥治療無反應的VF/pVT，利多卡因可考慮作為胺碘酮外另一選擇（Ⅱb級推薦，LOE C-LD類證據）；（3）對成年患者不推薦鎂劑常規(guī)治療VF/pVT（Ⅲ級推薦，無害，LOE B-R類證據）。

2018年指南更新的理由與依據：胺碘酮是治療惡性心律失常的一線藥物，在心肺復蘇中胺碘酮主要用于VF/pVT。而對于利多卡因而言，近年來并無更多的研究針對心肺復蘇中使用利多卡因提出更新的臨床證據。寫作組推薦胺碘酮或利多卡因可用于對電除顫無反應的VF/pVT，主要是依據1999年ARREST研究顯示胺碘酮可增加ROSC及最近的ROC-ALPS試驗顯示利多卡因可增加ROSC[12-13]。

利多卡因的推薦劑量為首次劑量1.0～1.5 mg/kg靜脈注射（IV）/骨髓腔內注射（IO），若需第二次給藥，劑量為0.50～0.75 mg/kg。雖然最近的臨床研究中利多卡因使用劑量為標準劑量團注，但考慮到患者的安全性，推薦意見里使用的是根據體質量計算的劑量。胺碘酮的推薦劑量較以前沒有更改。ROC-ALPS與ALIVE臨床試驗均允許在低體質量患者中適當減少使用劑量[13，18]。

寫作組重申了鎂劑不建議常規(guī)用于心搏驟?；颊撸思舛伺まD型室性心動過速可考慮使用。但后者的臨床證據質量較低，還需更多的臨床隨機試驗明確其作用。

目前存在一些對心搏驟停的治療中使用β-受體阻滯劑的早期研究，其有效性還有待進一步的系統(tǒng)評價來評估。

1.2 心搏驟?；颊逺OSC后立即使用抗心律失常藥物的推薦意見

1.2.1 β-受體阻滯劑 缺乏足夠的證據支持或反對ROSC后早期（在第1個小時內）常規(guī)使用β-受體阻滯劑。

1.2.2 利多卡因 缺乏足夠的證據支持或反對ROSC后早期（在第1個小時內）常規(guī)使用利多卡因。若無禁忌證，當復發(fā)性VF/pVT的治療可能有挑戰(zhàn)性時，可在特定情況下（如在急救轉運期間）考慮預防性使用利多卡因（ⅡB級推薦；C-LD類證據）。

2015年AHA心肺復蘇與心血管急救指南[16]和ILCOR國際共識：心肺復蘇和心血管急救治療建議[17]就心肺復蘇后抗心律失常藥物的應用提出的推薦意見：（1）支持心搏驟停后常規(guī)使用利多卡因的證據不足，對VF/pVT性心搏驟停ROSC后立即開始或持續(xù)使用利多卡因可以考慮（Ⅱb級推薦，LOE C-LD類證據）；（2）支持心搏驟停后常規(guī)使用β-受體阻滯劑的證據不足。對VF/pVT性心搏驟停入院后早期開始或持續(xù)使用口服或靜脈β-受體阻滯劑可以考慮（Ⅱb級推薦，LOE C-LD類證據）。對心搏驟停ROSC后常規(guī)開始或連續(xù)使用其他抗心律失常藥物的證據不足。

2018年指南更新的理由與依據：2018 ILCOR系統(tǒng)評價旨在明確VF/pVT成功終止后預防性使用抗心律失常藥物是否有用。這種預防性方法包括在心肺復蘇過程中持續(xù)給予抗心律失常藥物或在ROSC后為穩(wěn)定此心律而啟動的抗心律失常藥物治療。目前正在研究的藥物有β-受體阻滯劑與利多卡因。

支持心搏驟?；颊逺OSC后立即使用利多卡因或β-受體阻滯劑的證據不足以支持其常規(guī)使用，然而，寫作組考慮在特定情況下（如在急救轉運期間）VF/pVT復發(fā)使治療更困難，這種情況下使用利多卡因可能可預防復發(fā)。同時支持或反對心搏驟?；颊逺OSC后常規(guī)啟動或持續(xù)使用其他抗心律失常藥物的證據也不充分。

2 成年人心搏驟停流程變更

已更新高級生命支持（ACLS）成年人心搏驟停流程圖（見圖1）和ACLS成年人心搏驟停環(huán)形流程圖（見圖2），將利多卡因作為胺碘酮的替代抗心律失常藥物來治療電除顫難復律性VF/pVT[14]。利多卡因劑量已添加到流程圖的藥物治療框中，將對心肺復蘇質量框（見表1）作出小修改。

將利多卡因添加在框8中作為胺碘酮的替代藥。在流程圖的心肺復蘇質量框中，第四條將“每2 min輪換按壓員一次，或若疲勞則提高頻率”更改為“每2 min更換按壓員一次，或若疲勞則提高頻率”。

表1 心肺復蘇質量框Table1 Cardiopulmonary resuscitation quality frame

圖1 成年人心搏驟停流程圖Figure1 Flow chart of adult cardiac arrest rescue

圖2 成年人心搏驟停環(huán)形流程圖Figure2 Ring flow chart of adult cardiac arrest rescue

3 困惑和思考

臨床中，關于抗心律失常藥物在電除顫難復律性VF/pVT中的應用仍有一些困惑。應用抗心律失常藥物是否能夠提高患者的遠期預后、改善患者神經系統(tǒng)功能？這些藥物在OHCA或IHCA時VF/pVT的應用中有什么不同？不同抗心律失常藥物的聯合應用是否優(yōu)于單藥應用？心肺復蘇時IV或IO給藥在療效上有什么不同？ROSC后抗心律失常藥物的使用時機及預防性應用抗心律失常藥物是否能改善預后？這些問題尚需臨床醫(yī)生在實際工作中研究和探索。

4 小結與展望

綜上所述，2018年ACLS指南的更新推薦意見中電除顫難復律性VF/pVT時可選擇使用胺碘酮或利多卡因，而并非原版僅推薦胺碘酮作為一線治療。但目前認為心搏驟停患者ROSC后常規(guī)啟動或持續(xù)使用其他抗心律失常藥物的證據也不充分。心肺復蘇與電除顫才是提高VF/pVT患者生存率的有效方法。對于理想的ACLS干預流程，如抗心律失常藥物與電除顫相關的使用時機仍不清楚，還需要更進一步的研究明確。該指南更新對我國臨床工作者很有指導意義，但同時也需要進一步臨床研究證實。

作者貢獻：周榮斌進行文章的構思與設計，論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理；商娜進行研究的實施與可行性分析，文獻收集、整理，撰寫論文。

本文無利益沖突。