顏驊，施建華，周劍峰，俞文駿，趙宗亮，謝逸民，徐寧，王劍波

研究表明，依托社區(qū)進(jìn)行腦卒中康復(fù)有很好的有效性和可行性[1]。而我國(guó)腦卒中康復(fù)網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)至今，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的三級(jí)康復(fù)[2]，其介入時(shí)間節(jié)點(diǎn)，以及介入后的具體干預(yù)內(nèi)容尚不十分清楚，仍需進(jìn)行深入探索。

本研究組所在單位—上海市徐匯區(qū)田林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱“本中心”）從2015年起，在街道的配合下為腦卒中出院患者提供隨訪、康復(fù)評(píng)估、康復(fù)治療等服務(wù)的實(shí)踐探索，過(guò)程中也面臨服務(wù)對(duì)象界定不清晰的問(wèn)題。為此，2017年底，本中心與上海市第八人民醫(yī)院康復(fù)科主任、部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人聯(lián)合商議，圍繞轄區(qū)腦卒中相關(guān)人群，本中心可以協(xié)調(diào)各類資源為其提供以下四級(jí)康復(fù)治療服務(wù)：社區(qū)中心病房康復(fù)（預(yù)留10張可用床位）、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)康復(fù)（有床位，本中心康復(fù)人員可上門集中服務(wù)）、社區(qū)中心門診康復(fù)（患者可來(lái)本中心看康復(fù)門診）和居家康復(fù)（患者居家，本中心康復(fù)人員提供電話/上門的康復(fù)指導(dǎo)）。

在前期中心康復(fù)分級(jí)確定的基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步明確各級(jí)康復(fù)階段腦卒中患者的準(zhǔn)入、準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)，本研究組于2018年4—7月，邀請(qǐng)上海市二、三級(jí)醫(yī)院心腦血管和康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜摇⑸鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)相關(guān)管理者和執(zhí)行人代表，通過(guò)兩輪Delphi專家咨詢，制定基于社區(qū)環(huán)境和社區(qū)康復(fù)資源條件下，可供社區(qū)實(shí)踐應(yīng)用參考的腦卒中患者各級(jí)康復(fù)準(zhǔn)入及準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2018年4—7月，邀請(qǐng)上海市二、三級(jí)醫(yī)院心腦血管和康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜?、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)相關(guān)管理者和執(zhí)行人代表，共計(jì)18人參與咨詢。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）出身綜合醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心心腦血管和康復(fù)領(lǐng)域；（2）具備腦卒中康復(fù)相關(guān)管理或執(zhí)行經(jīng)驗(yàn)；（3）了解腦卒中分級(jí)康復(fù)，并能提出相關(guān)建設(shè)性意見(jiàn)。

其中，上海市二、三級(jí)醫(yī)院心腦血管和康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜遥菑木哂信c社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心腦卒中患者康復(fù)合作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中遴選；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)相關(guān)管理者和執(zhí)行人代表，是從本中心中熟悉腦卒中康復(fù)服務(wù)實(shí)踐的醫(yī)護(hù)人員中遴選。

本研究意義：

對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)講，構(gòu)建社區(qū)腦卒中康復(fù)服務(wù)體系，是其在醫(yī)療衛(wèi)生體系中功能定位的體現(xiàn)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在康復(fù)治療、延續(xù)性護(hù)理等方面，有改善居民生活質(zhì)量的作用。對(duì)社區(qū)居民來(lái)講，構(gòu)建社區(qū)腦卒中康復(fù)服務(wù)體系，符合居民的衛(wèi)生服務(wù)需求。日益增長(zhǎng)的社區(qū)康復(fù)需求，需要基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)搭建這樣一個(gè)社區(qū)腦卒中康復(fù)服務(wù)體系，以滿足健康人群和高危人群對(duì)腦卒中預(yù)防的需求，滿足腦卒中患者康復(fù)治療和康復(fù)護(hù)理的需求，以最終實(shí)現(xiàn)腦卒中患者回歸社會(huì)。

1.2 研究方法

1.2.1 咨詢工具 本研究采用兩輪Delphi專家咨詢，采集專家對(duì)于中心各級(jí)腦卒中康復(fù)服務(wù)對(duì)象準(zhǔn)入準(zhǔn)出建議，每一輪所采用的咨詢工具如下。

第一輪專家咨詢問(wèn)卷，是在研讀《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）》[3]中對(duì)腦卒中康復(fù)的評(píng)估維度，以及相關(guān)文獻(xiàn)中[4-7]報(bào)道的各評(píng)估維度的常用測(cè)量工具及測(cè)量結(jié)果分級(jí)基礎(chǔ)上研制。問(wèn)卷主要包括3個(gè)部分：（1）專家基本信息，包括姓名、年齡、工作單位、工作崗位、最高學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職稱、工作年限、專業(yè)領(lǐng)域及專業(yè)領(lǐng)域工作年限；（2）社區(qū)各級(jí)腦卒中患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)判斷，社區(qū)腦卒中康復(fù)層級(jí)分為社區(qū)中心病房康復(fù)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)康復(fù)、社區(qū)中心門診康復(fù)和居家康復(fù)；（3）專家權(quán)威程度自我評(píng)價(jià)，包括判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）。

第二輪專家咨詢問(wèn)卷，是由項(xiàng)目組基于第一輪咨詢結(jié)果修訂。問(wèn)卷內(nèi)容包括：（1）專家姓名；（2）社區(qū)各級(jí)腦卒中患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)判斷，包括第一輪咨詢中的專家補(bǔ)充指標(biāo)；（3）專家權(quán)威程度自我評(píng)價(jià)，包括Ca和Cs。

此外，為便于專家查閱第一輪咨詢結(jié)果，另提供給專家第一輪咨詢中專家對(duì)各級(jí)康復(fù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)的勾選情況的統(tǒng)計(jì)資料。

1.2.2 數(shù)據(jù)采集辦法 咨詢工具是通過(guò)問(wèn)卷星平臺(tái)進(jìn)行發(fā)放和回收。發(fā)放咨詢工具時(shí)，會(huì)對(duì)參與咨詢的所有專家要求不與其他參與此次咨詢的專家交流。

1.2.3 服務(wù)對(duì)象準(zhǔn)入及準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)的界定原則 社區(qū)腦卒中患者各級(jí)康復(fù)準(zhǔn)入及準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)的界定，主要基于以下3個(gè)原則確定：（1）眾數(shù)原則：以第二輪專家咨詢結(jié)果為依據(jù)，以勾選百分比≥50%的選項(xiàng)，或者＜50%選項(xiàng)中勾選百分比最高的指標(biāo)項(xiàng)為最終標(biāo)準(zhǔn)。（2）符合社區(qū)醫(yī)療水平，即，各位專家基于社區(qū)服務(wù)能力和服務(wù)范圍，在眾數(shù)指標(biāo)判斷結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。（3）安全原則，即，綜合考慮我國(guó)當(dāng)前對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的相關(guān)法律法規(guī)[8-9]要求，確定準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2016和SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，主要采用描述性分析方法。根據(jù)Delphi統(tǒng)計(jì)分析方法，分別計(jì)算本次專家咨詢的積極系數(shù)和專家權(quán)威程度。

1.3.1 專家積極系數(shù) 即專家咨詢問(wèn)卷的回收率，其數(shù)值大小表明了專家對(duì)該研究項(xiàng)目的重視度，一般用問(wèn)卷的回收率表示專家積極系數(shù)[10]。

1.3.2 專家權(quán)威程度 權(quán)威程度反映了專家在研究問(wèn)題方面的權(quán)威度，其取決于專家在回答問(wèn)卷時(shí)Ca和Cs兩個(gè)因素[11-12]。計(jì)算公式為：權(quán)威程度=（Ca+Cs）/2。本研究將專家回答問(wèn)卷時(shí)的Ca分為理論分析〔分為大（0.3）、中（0.2）、?。?.1）3級(jí)〕，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)〔分為大（0.5）、中（0.4）、?。?.3）3級(jí)〕，國(guó)內(nèi)外同行了解〔分為大（0.1）、中（0.1）、?。?.1）3級(jí)〕及主觀判斷〔分為大（0.1）、中（0.1）、?。?.1）3級(jí)〕4個(gè)方面；專家對(duì)問(wèn)題很不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、比較熟悉和非常熟悉對(duì)應(yīng)的權(quán)重系數(shù)分別為0.2、0.4、0.6、0.8和1.0。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 18名專家年齡24～55歲，平均年齡（37.9±9.2）歲；工作年限2～30年，平均工作年限（13.7±9.7）年；專業(yè)領(lǐng)域：康復(fù)4人（4/18），臨床醫(yī)學(xué)14人（14/18）；技術(shù)職稱：無(wú)職稱1人（1/18），初級(jí)職稱6人（6/18），中級(jí)職稱6人（6/18），副高級(jí)職稱4人（4/18），正高級(jí)職稱1人（1/18）；最高學(xué)歷：大專1人（1/18），本科12人（12/18），碩士5人（5/18）；工作單位：田林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心11人（11/18），上海市第八人民醫(yī)院3人（3/18），泗涇醫(yī)院2人（2/18），上海浦東公利醫(yī)院1人（1/18），上海市第六人民醫(yī)院1人（1/18）。

2.2 專家積極系數(shù) 本次專家咨詢中，第一輪發(fā)出18份問(wèn)卷，有效回收數(shù)為18份，專家積極系數(shù)為100.0%；第二輪專家咨詢問(wèn)卷發(fā)放給參與第一輪咨詢的18位專家，有效回收數(shù)為18份，專家積極系數(shù)為100.0%。

2.3 專家權(quán)威程度 第一輪咨詢中18位專家對(duì)社區(qū)腦卒中患者各級(jí)康復(fù)準(zhǔn)入及準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)的Ca為0.88，Cs為0.44，專家權(quán)威程度為0.66；第二輪咨詢中18位專家的Ca為0.90，Cs為0.58，專家權(quán)威程度為0.74。

2.4 社區(qū)腦卒中患者各級(jí)康復(fù)準(zhǔn)入及準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)的兩輪專家咨詢結(jié)果 社區(qū)中心病房康復(fù)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)康復(fù)、社區(qū)中心門診康復(fù)和居家康復(fù)兩輪專家咨詢結(jié)果見(jiàn)表1～4。

2.5 社區(qū)腦卒中患者各級(jí)康復(fù)準(zhǔn)入及準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn) 通過(guò)兩輪咨詢，得到了腦卒中各級(jí)康復(fù)準(zhǔn)入及準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)的判斷結(jié)果和眾數(shù)合集，根據(jù)準(zhǔn)入及準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)的界定原則，最終獲得適合本中心的腦卒中各級(jí)康復(fù)準(zhǔn)入及準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表5）。

3 討論

3.1 研究的可信性 常認(rèn)為在兼顧結(jié)果數(shù)據(jù)分析難易度的情況下，Delphi法咨詢專家人數(shù)一般在15～50人為宜[13]，以問(wèn)卷回收率反映專家對(duì)所調(diào)查主題的積極性，一般達(dá)到70%以上較好[14-15]。本研究中入選咨詢專家18名，兩輪問(wèn)卷的有效回收率均為100.0%，說(shuō)明本次咨詢的專家積極性較高。本研究選取的專家范圍較廣，主要來(lái)自康復(fù)和臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，覆蓋了4家綜合醫(yī)院和1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。根據(jù)兩輪Delphi專家咨詢結(jié)果，第一輪咨詢專家權(quán)威程度為0.66，第二輪咨詢專家權(quán)威程度為0.74，＞0.70，表明此次所咨詢的專家具有一定的權(quán)威性[16]?？傮w判斷，本項(xiàng)研究最終所確定的社區(qū)腦卒中患者各級(jí)康復(fù)準(zhǔn)入及準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)可信性較強(qiáng)。

3.2 各級(jí)康復(fù)的準(zhǔn)入及準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)綜合體現(xiàn)了腦卒中患者病情的差異性以及服務(wù)資源的可及性 腦卒中患者的康復(fù)是連續(xù)的系統(tǒng)治療，不同階段應(yīng)有不同的康復(fù)重點(diǎn)[17]?！吨袊?guó)腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）》[3]對(duì)三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)中一級(jí)和二級(jí)康復(fù)的重點(diǎn)問(wèn)題有清晰的界定，而對(duì)三級(jí)康復(fù)即社區(qū)康復(fù)階段所需要具體解決的重點(diǎn)問(wèn)題僅給出原則性的意見(jiàn)。本研究通過(guò)兩輪專家咨詢厘定了社區(qū)各級(jí)腦卒中康復(fù)的準(zhǔn)入及準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)，總體來(lái)看，從社區(qū)中心病房到居家的各級(jí)康復(fù)，針對(duì)腦卒中患者的病情程度幾乎是依次遞減的，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和居家康復(fù)針對(duì)的患者病情程度相近。根據(jù)研究結(jié)果，社區(qū)中心病房康復(fù)的介入時(shí)間點(diǎn)在患者生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展后1個(gè)月以上且6個(gè)月以內(nèi)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和居家康復(fù)的介入時(shí)間點(diǎn)均在患者生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展后6個(gè)月以上，而生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展后1個(gè)月以上的患者均可以選擇去社區(qū)中心門診康復(fù)。從運(yùn)動(dòng)功能方面來(lái)看，社區(qū)中心病房康復(fù)一般接受的患者運(yùn)動(dòng)功能障礙比較嚴(yán)重（簡(jiǎn)式Fugl-Meyer的運(yùn)動(dòng)功能積分＜50分），養(yǎng)老機(jī)構(gòu)康復(fù)一般接受的患者患有輕微的運(yùn)動(dòng)功能障礙（簡(jiǎn)式Fugl-Meyer的運(yùn)動(dòng)功能積分50～84分），社區(qū)中心門診和居家康復(fù)一般接受幾乎無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙的患者（簡(jiǎn)式Fugl-Meyer的運(yùn)動(dòng)功能積分85～95分）。不同級(jí)別康復(fù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的差異，本質(zhì)上是不同條件下，患者的病情嚴(yán)重程度及應(yīng)對(duì)難易程度的差異，而這也正是體現(xiàn)社區(qū)慢性病分級(jí)診療，連續(xù)性照顧模式的優(yōu)勢(shì)[18]。研究表明，社區(qū)腦卒中患者的康復(fù)需以增強(qiáng)患者的日常生活能力為目的，針對(duì)病情較重的患者、病情中等或輕微的患者需采用不同的、患者易接受的康復(fù)方案[19]。通過(guò)對(duì)不同病情程度的腦卒中患者進(jìn)行分級(jí)康復(fù)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)患者分流，也有利于緩解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療資源緊缺的情況[20]。

表1 社區(qū)中心病房康復(fù)準(zhǔn)入及準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)兩輪專家咨詢結(jié)果（n/N）Table1 Rehabilitation access and standard acceptance in community center wards：two rounds of expert consultation results

此外，由于不同級(jí)別康復(fù)服務(wù)的醫(yī)療環(huán)境、服務(wù)資源等均有不同，因此面向的患者自然也有所不同，這同樣也體現(xiàn)在各級(jí)康復(fù)的準(zhǔn)入及準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)上?？紤]醫(yī)療安全性和治療效果，康復(fù)醫(yī)師只能在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心執(zhí)業(yè)，因此無(wú)法上門去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或患者家中為其提供服務(wù)[21]。根據(jù)各級(jí)康復(fù)的不同醫(yī)療環(huán)境，社區(qū)中心病房康復(fù)和社區(qū)中心門診康復(fù)均是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)完成，相較于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和居家康復(fù)，具備更完備的醫(yī)療資源，康復(fù)醫(yī)師可以直接對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療和訓(xùn)練。而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和居家康復(fù)更多的是以照護(hù)和護(hù)理為主，社區(qū)中心內(nèi)的醫(yī)生更多的只是提供一些康復(fù)指導(dǎo)和護(hù)理指導(dǎo)，因此，能夠進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和居家康復(fù)的患者多數(shù)病情較輕。對(duì)比各級(jí)康復(fù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)里的排除條件可以發(fā)現(xiàn)，社區(qū)中心病房、社區(qū)中心門診、居家康復(fù)均需要排除認(rèn)知功能受損的患者，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并無(wú)此項(xiàng)要求。目前社會(huì)上的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)均是為養(yǎng)老需求的老年人設(shè)立，入住的老年人可享受生活照護(hù)和簡(jiǎn)單的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[22]，除需住院治療的患病老年人，一般情況下，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不會(huì)拒絕老年人的入住請(qǐng)求。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心更主要是提供力所能及的醫(yī)療服務(wù)，面對(duì)轄區(qū)巨大的醫(yī)療衛(wèi)生需求和床位等醫(yī)療資源的緊張情況，很難為有照護(hù)需求的老年人提供服務(wù)[23]。

表2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)康復(fù)準(zhǔn)入及準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)兩輪專家咨詢結(jié)果（n/N）Table2 Rehabilitation access and standard acceptance in nursing institutions：two rounds of expert consultations results

3.3 本研究的價(jià)值和下一步研究方向 本研究立足于本中心，通過(guò)組織熟悉腦卒中康復(fù)治療的權(quán)威專家以及具有多年從事康復(fù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的社區(qū)康復(fù)治療師、全科醫(yī)生等，運(yùn)用Delphi法自下而上地嘗試去提煉，基于社區(qū)條件、社區(qū)康復(fù)資源供給和醫(yī)療安全綜合前提下，可量化、可操作的腦卒中患者各級(jí)康復(fù)的準(zhǔn)入及準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)。然而，通過(guò)專家咨詢所涵蓋的腦卒中患者各級(jí)康復(fù)的準(zhǔn)入及準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)，是以本中心的服務(wù)能級(jí)為核心考量要素，因此，在推廣到其他機(jī)構(gòu)應(yīng)用時(shí)，還有待結(jié)合各機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平進(jìn)一步調(diào)整。

社區(qū)腦卒中康復(fù)體系的有效建立，不僅依賴于服務(wù)對(duì)象準(zhǔn)入及準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)厘定，還需要服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)控體系的構(gòu)建等，這些即成為本研究下一步的努力方向。

作者貢獻(xiàn)：顏驊、王劍波進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；顏驊、施建華、周劍峰進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；俞文駿、趙宗亮進(jìn)行數(shù)據(jù)收集及整理；謝逸民、徐寧進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；顏驊、施建華進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；施建華、周劍峰撰寫論文；顏驊、施建華、周劍峰、王劍波進(jìn)行論文的修訂；王劍波負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；顏驊對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

表3 社區(qū)中心門診康復(fù)準(zhǔn)入及準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)兩輪專家咨詢結(jié)果（n/N）Table3 Rehabilitation access and standard acceptance in community center outpatient clinic：two rounds of expert consultations results

表4 居家康復(fù)準(zhǔn)入及準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)兩輪專家咨詢結(jié)果（n/N）Table4 Rehabilitation access and standard acceptance in home-based services：two rounds of expert consultations results

表5 社區(qū)腦卒中患者各級(jí)康復(fù)準(zhǔn)入及準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)Table5 Admission and discharge criteria of rehabilitation for stroke patients in communities

本文無(wú)利益沖突。