王芳，羅旭平，張佳穎，陳芳

2017年入冬以來，我國南北方省份流感活動水平上升較快，全國流感監(jiān)測結(jié)果顯示，流感樣病例就診百分比和流感病毒檢測陽性率均顯著高于過去3年同期水平，流感活動水平呈現(xiàn)上升態(tài)勢，本次冬季流感活動強(qiáng)度強(qiáng)于往年[1]。發(fā)熱伴咳嗽或咽痛為流感的主要癥狀，但筆者在臨床觀察時發(fā)現(xiàn)部分流感患者就診時不同癥狀其主觀描述有所不同，因此本研究結(jié)合《中醫(yī)診斷學(xué)》[2]問診的相關(guān)內(nèi)容，采用視覺模擬評分量表，對流感患者的臨床癥狀特征進(jìn)行歸納總結(jié)，并且針對此次流感，加以區(qū)分甲型流感和乙型流感的特征性表現(xiàn)，可以充分發(fā)揮中西醫(yī)的治療優(yōu)勢。為此，本研究選擇流感樣患者進(jìn)行了臨床癥狀的歸納分類與描述。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018-01-30至2018-03-10浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院下沙院區(qū)呼吸科普通門診就診行流感篩查的患者34例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）就診當(dāng)天經(jīng)鼻拭子檢測為甲型或乙型流感病毒抗原陽性患者；（2）年齡16～65歲；（3）配合完成問卷調(diào)查；（4）無慢性喘息性支氣管炎、肺源性心臟病、間質(zhì)性肺纖維化、發(fā)作期哮喘、支氣管擴(kuò)張、心功能不全等心肺疾病（高血壓除外）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有可能干擾受試者評估癥狀能力的癡呆或其他精神科疾病；（2）重癥及危重流感患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批，患者均知情同意。

1.2 標(biāo)本采集和處理

1.2.1 鼻拭子采集 將拭子以平行于上顎的角度，經(jīng)前鼻孔插入后鼻咽部，感覺有阻力后停留數(shù)秒，轉(zhuǎn)動拭子并緩慢取出，盡可能吸取較多的分泌物，兩側(cè)均做。

1.2.2 保存 采集完拭子后將其放入裝有3 ml病毒保存液的采樣管中，旋緊管蓋并密封，以防干燥。標(biāo)本4 ℃保存不超過24 h，長期保存置于-80 ℃[3]。

1.2.3 檢測方法 病原鑒定方法：由浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院下沙院區(qū)檢驗(yàn)科完成。應(yīng)用流感通用型試劑盒采用反轉(zhuǎn)錄聚合酶聯(lián)反應(yīng)（RT-PCR）方法篩選流感病毒陽性者。其中甲型流感患者24例，乙型流感患者10例。

1.3 臨床資料收集 記錄患者一般資料，如性別、年齡、身高、體質(zhì)量、有無流感接觸史、有無既往病史、發(fā)病-就診時間、就診前服藥情況、就診時體溫〔正常（36.3～37.2 ℃）/低熱（37.3～38.0 ℃）/中熱（38.1～39.0 ℃）/高熱（＞39.0 ℃）〕等。根據(jù)《流行性感冒診療方案（2018年版）》[1]，通過自擬《流感患者臨床癥狀評估表》，通過問診，觀察并記錄患者就診時的癥狀體征，包括怕冷、疲憊、頭痛、肌肉酸痛、鼻塞、打噴嚏、鼻咽癢、流鼻涕、口干、咽痛、聲音嘶啞、咳嗽、咳痰、出汗、胸悶氣急、食欲不振、睡眠不佳、面色潮紅、眼結(jié)膜充血等。采用視覺模擬評分量表讓患者對上述癥狀進(jìn)行打分，0～2分為無癥狀或幾乎可以忽略不計，3～5分為輕度癥狀（癥狀輕微，易于忍受），6～8分為中度癥狀（癥狀明顯，令人厭煩，但可以忍受），＞8分為重度癥狀（癥狀不能忍受，影響日常生活和/或睡眠），記錄各項(xiàng)癥狀體征的評分并做統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計量資料以M（QR）表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料比較采用Fisher's確切概率法；年齡與咳痰視覺模擬評分的相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲型流感與乙型流感患者一般資料比較 甲型流感與乙型流感患者性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、有無流感接觸史、有無既往病史、發(fā)病-就診時間、就診前服藥情況、就診時體溫比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；甲型流感患者年齡高于乙型流感，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 甲型流感與乙型流感患者癥狀體征視覺模擬評分比較甲型流感患者癥狀視覺模擬評分中位數(shù)在0～2分的有鼻咽癢、聲音嘶啞、咳痰、胸悶氣急、睡眠不佳；在3～5分的有怕冷、疲憊、頭痛、肌肉酸痛、鼻塞、打噴嚏、流鼻涕、口干、咽痛、咳嗽、出汗、食欲不振。而離散趨勢（即四分位數(shù)間距）從大到小排列為：肌肉酸痛、怕冷、疲憊、流鼻涕、睡眠不佳、咽痛、咳嗽、咳痰、出汗、打噴嚏、食欲不振、頭痛、口干、鼻塞、鼻咽癢、聲音嘶啞、胸悶氣急。體征表現(xiàn)面色潮紅、眼結(jié)膜充血的中位數(shù)均為0分，四分位數(shù)間距分別為2分和0分。乙型流感患者癥狀視覺模擬評分中位數(shù)在3～5分的有咳嗽、咳痰，而0～2分的有怕冷、疲憊、頭痛、肌肉酸痛、鼻塞、打噴嚏、鼻咽癢、流鼻涕、口干、咽痛、聲音嘶啞、出汗、胸悶氣急、食欲不振、睡眠不佳；離散趨勢（即四分位數(shù)間距）從大到小排列為咽痛、肌肉酸痛、怕冷、咳嗽、頭痛、流鼻涕、口干、出汗、疲憊、鼻塞、聲音嘶啞、鼻咽癢、打噴嚏、咳痰、食欲不振、睡眠不佳、胸悶氣急。體征表現(xiàn)面色潮紅、眼結(jié)膜充血的中位數(shù)均為0分，四分位數(shù)間距分別為2分和0分。

甲型流感與乙型流感患者怕冷、疲憊、頭痛、肌肉酸痛、鼻塞、打噴嚏、鼻咽癢、流鼻涕、口干、咽痛、聲音嘶啞、咳嗽、出汗、胸悶氣急、食欲不振、睡眠不佳、面色潮紅、眼結(jié)膜充血視覺模擬評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。乙型流感患者咳痰視覺模擬評分高于甲型流感，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 年齡與咳痰視覺模擬評分相關(guān)性分析 甲型流感患者年齡與咳痰視覺模擬評分無直線相關(guān)關(guān)系（rs=0.200，P=0.373）；乙型流感患者年齡與咳痰視覺模擬評分無直線相關(guān)關(guān)系（rs=0.051，P=0.889）。

3 討論

3.1 流感標(biāo)本采集 流感病毒屬于正黏病毒科，為RNA病毒。根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白分為甲、乙、丙、丁4型。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系[1]。2018-01-17，國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任鐘南山院士解讀了流感特點(diǎn)，從2017年底到2018年初增加的流感病例中，乙型流感占了較大比例，其中Yamagata系明顯增多[4]。

流感采集標(biāo)本種類繁多，主要包括鼻拭子、咽拭子、下呼吸道吸取物、盥洗液、痰液及唾液等，其中拭子采集方法簡便易行，患者的接受程度較好，在臨床較為常用[5-6]。研究表明，流感樣本采集部位和采集后獲取的呼吸道上皮細(xì)胞含量決定采樣質(zhì)量[3，7]。鼻拭子的呼吸道上皮細(xì)胞流感病毒低于咽拭子，咽拭子采集部位較低，接近于下呼吸道，對于部分誘發(fā)下呼吸道感染肺部炎癥和肺泡損傷的流感亞型，檢出率較高。研究結(jié)果提示，甲型流感病毒（H1N1）Pdm09多定居在咽部，而乙型流感病毒常多定居在鼻腔底部[8]。

本研究采用鼻拭子進(jìn)行流感病毒檢測。由于本研究開始時間較晚，臨床收集到的甲型流感患者共24例，乙型流感患者共10例，從收集到的病例數(shù)量上來看，采用咽拭子進(jìn)行流感病毒抗原檢測其檢出率可能會更高，因此，本研究試驗(yàn)存在假陰性的可能，即研究期間實(shí)際甲型流感患者數(shù)可能多于24例。同時本研究樣本數(shù)量較少，需要進(jìn)一步大樣本的臨床研究加以驗(yàn)證。

3.2 臨床癥狀分析 流感的潛伏期一般為1～7 d，多為2～4 d，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達(dá)39～40 ℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等，面色潮紅，眼結(jié)膜充血[1]。

本研究結(jié)果顯示，乙型流感患者咳痰視覺模擬評分高于甲型流感。因此，從某種程度上來說，臨床上對流感樣患者進(jìn)行篩查時，如果患者咳痰癥狀比較明顯，提示感染乙型流感病毒的可能性較大，更傾向于采用鼻拭子進(jìn)行檢測；同理，如果患者咳痰癥狀不太明顯，提示感染甲型流感病毒的可能性較大，更傾向于采用咽拭子進(jìn)行檢測。這將有助于臨床醫(yī)生更好地選擇流感標(biāo)本采集的方法以避免出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

3.3 視覺模擬評分量表視覺模擬評分量表作為一種簡單實(shí)用的癥狀評價量表，能準(zhǔn)確表達(dá)從多個時間點(diǎn)或從多個獨(dú)立個體樣本獲得視覺模擬評分測量值間的百分率差異，被廣泛應(yīng)用于感覺或心情的描述及測量[9]，臨床上視覺模擬評分量表已廣泛應(yīng)用于臨床疼痛評價，其有效性、可靠性及靈敏度在研究中被證實(shí)[10]。關(guān)于流感癥狀的臨床研究有很多，大多將癥狀分為無、輕、中、重4個等級進(jìn)行記錄分析或者分別將這4個等級賦予0、1、2、3分進(jìn)行治療前后癥狀總分的統(tǒng)計[11-12]，但是歸根結(jié)底均是將患者的臨床癥狀以等級資料的形式進(jìn)行處理。本研究結(jié)合了視覺模擬評分量表，通過問診，要求患者對其主觀癥狀進(jìn)行打分，0～2分為無癥狀或幾乎可以忽略不計，3～5分為輕度癥狀（癥狀輕微，易于忍受），6～8分為中度癥狀（癥狀明顯，令人厭煩，但可以忍受），＞8分為重度癥狀（癥狀不能忍受，影響日常生活和/或睡眠），然后將所得數(shù)據(jù)以計量資料的形式進(jìn)行處理分析，從而評價甲型流感患者和乙型流感患者特征性的臨床癥狀表現(xiàn)。但在臨床應(yīng)用時應(yīng)考慮患者對視覺模擬評分量表的理解程度，加強(qiáng)評分前的指導(dǎo)，對于兒童和有認(rèn)知功能障礙的老年人應(yīng)慎用。流感屬中醫(yī)學(xué)“溫病”“時行感冒”“呼吸道熱病”范疇。中醫(yī)相關(guān)論述分見于溫病學(xué)風(fēng)溫、暑溫、濕溫、秋燥各章節(jié)?！读餍行愿忻霸\療方案（2018年版）》[1]中醫(yī)部分將流感分為輕癥、重癥、恢復(fù)期3種情況，輕癥分風(fēng)熱犯衛(wèi)、熱毒襲肺兩型，重癥分為熱毒壅肺，毒熱內(nèi)陷、內(nèi)閉外脫兩型，恢復(fù)期分為氣陰兩虛、正氣未復(fù)型。上述辨證分型之方法反映了溫邪犯衛(wèi)、襲肺、壅肺、閉肺、內(nèi)陷之由表入里、步步加重的趨勢，借鑒了衛(wèi)氣營血辨證思路，但是，由于沒有以臨床證候調(diào)查為依據(jù)，其證候分型并不實(shí)用，癥狀特點(diǎn)描述也有待完善。

表1 甲型流感與乙型流感患者一般資料比較Table1 Comparison of general data between patients with influenza A and B

表2 甲型流感與乙型流感患者癥狀體征視覺模擬評分比較〔M（QR），分〕Table2 Comparison of Visual Analogue Scale of symptoms and signs between patients with influenza A and B

綜上所述，本研究引入視覺模擬評分量表，結(jié)合《中醫(yī)診斷學(xué)》[2]問診的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行臨床癥狀歸納分析，是以臨床證候調(diào)查數(shù)據(jù)為依據(jù)，將甲型流感及乙型流感患者典型或顯著臨床癥狀特點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)，從而為中西醫(yī)醫(yī)師提供治療之思路，也為進(jìn)一步探究鑒別和緩解甲型流感及乙型流感各癥狀各證候類型的治療方藥提供中醫(yī)癥狀特征方面的依據(jù)，是一種新型的研究流感患者主觀癥狀的新思路。本研究樣本數(shù)量較少，需要進(jìn)一步的大樣本研究以驗(yàn)證結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：王芳進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實(shí)施與可行性分析，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；王芳、羅旭平、張佳穎進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理，統(tǒng)計學(xué)處理；羅旭平、張佳穎進(jìn)行論文的修訂；陳芳負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。