朱淑琴　李巍　李展宇

[摘要] 目的 探討孤立性纖維性腫瘤（SFT）的臨床病理特征、診斷及鑒別診斷。 方法 分析該院2013年7月—2018年7月間診斷的孤立性纖維性腫瘤的病理學(xué)特征并查閱相關(guān)資料。 結(jié)果 鏡下20例均示腫瘤組織由梭形細(xì)胞組成，良性者（19例）腫瘤邊界清晰，由交替性分布的細(xì)胞豐富區(qū)和細(xì)胞稀疏區(qū)組成，細(xì)胞無明顯異型性，核分裂像不多見，腫瘤細(xì)胞多呈無結(jié)構(gòu)性生長，也可呈條束狀、席紋狀、血管外皮瘤樣分布;惡性者（1例）細(xì)胞排列密集，具有異型性，核分裂象易見（大于4個/10HPF），并見壞死。免疫組化結(jié)果：瘤細(xì)胞CD34、STAT6、CD99、Bcl-2（+）;CK-pan、Hepatocyte、CD117、DOG-1、SMA、S-100、Desmin、EMA（-）。惡性者Ki67指數(shù)偏高。 結(jié)論 孤立性纖維性腫瘤是一種臨床表現(xiàn)及影像學(xué)缺乏特異性的間葉源性腫瘤，確診主要依靠病理鏡下形態(tài)及免疫組化結(jié)果，需結(jié)合腫瘤所在的具體部位進(jìn)行鑒別診斷。本病多數(shù)呈良性經(jīng)過，極少數(shù)復(fù)發(fā)，常為腫瘤切除不全導(dǎo)致，惡性者預(yù)后較差。

[關(guān)鍵詞] 孤立性纖維性腫瘤;臨床病理;免疫組化

[中圖分類號] R730.2 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）02（a）-0035-03

[Abstract] Objective To investigate the clinicopathological features， diagnosis and differential diagnosis of solitary fibrous tumor （SFT）. Methods The pathological features of solitary fibrous tumors diagnosed in our hospital from July 2013 to July 2018 were analyzed and relevant data were reviewed. Results 20 cases showed that the tumor tissue consisted of spindle cells， and the benign （19 cases） had clear tumor boundaries， consisting of alternating cell-rich areas and sparse areas. The cells had no obvious atypia and mitotic figures were rare. Tumor cells are mostly non-structural， and can also be bundled， striate， and vascular epithelioid-like distribution; malignant （1 case） cells are densely packed， with atypical， mitotic figures are easy to see （more than 4 / 10HPF）， and necrosis. Immunohistochemistry results： tumor cells CD34， STAT6， CD99， Bcl-2 （+）; CK-pan， Hepatocyte， CD117， DOG-1， SMA， S-100， Desmin， EMA （-）. The vicious Ki67 index is high. Conclusion Isolated solitary fibrous tumor is a mesenchymal tumor with no specificity in clinical manifestations and imaging. The diagnosis depends mainly on pathological microscopic morphology and immunohistochemistry results. It is necessary to combine the specific parts of the tumor for differential diagnosis. Most of the disease is benign， and very few recurrences are often caused by incomplete resection of the tumor. The prognosis of malignant patients is poor.

[Key words] Solitary fibrous tumor; Clinical pathology; Immunohistochemistry

孤立性纖維性腫瘤（solitary fibrous tumor，SFT）是一種好發(fā)于胸膜的纖維母細(xì)胞性腫瘤，相對少見，于1931年被Klemperer和Rebin在胸膜中發(fā)現(xiàn)并命名[1]。臨床以胸膜多見，多附著于臟層胸膜，常有蒂與肺相連，部分常呈廣基狀附著于壁層胸膜。近年來，原發(fā)生于胸膜外的孤立性纖維性腫瘤也相繼被報道[2-5]，可發(fā)生于任何年齡，主要為50～70 歲中老年人，男女無明顯差異[6]。該腫瘤細(xì)胞具有CD34陽性的樹突狀間質(zhì)細(xì)胞分化，遺傳學(xué)顯示12 q重排，形成NAB2-SATA6融合基因[7]。通過回顧性分析2013年7月—2018年7月中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院診斷的20例孤立性纖維性腫瘤，探討該腫瘤的臨床病理特征、免疫表型、診斷、鑒別診斷及預(yù)后，旨在加深臨床及病理醫(yī)師對孤立性纖維性腫瘤的認(rèn)識。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取并回顧性分析中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院診斷為孤立性纖維性腫瘤病例20例。其中男性7例，女性13例，男：女約1：1.8，年齡范圍為20～70歲，平均年齡約45歲，中位年齡約42歲。發(fā)生部位有肺、胸膜、鼻腔、腹膜后、盆腔、大腦鐮旁、前列腺、腎、肝、縱隔、腹股溝、咽側(cè)壁等，所有病例均經(jīng)我科高年資主任醫(yī)師復(fù)核確診。

1.2 ?方法

送檢病理標(biāo)本均經(jīng)4%中性甲醛固定、常規(guī)脫水、石蠟包埋、4 μm厚切片、HE 染色、光鏡下觀察、免疫組化標(biāo)記。免疫組化檢測采用EnVision兩步法，DAB顯色，儀器采用羅氏全自動免疫組化儀，所用一抗包括STAT6 （信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子6）、CD99、CD34、Bcl-2、CK-pan、Hepatocyte、 EMA、CD117、DOG-1、SMA、S-100、Desmin和 Ki-67，均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，具體操作步驟按試劑盒說明書進(jìn)行。免疫組化染色均設(shè)陰性對照和陽性對照。

2 ?結(jié)果

2.1 ?巨檢

送檢結(jié)節(jié)性腫物9例，腫物邊界較清;活檢碎組織6例;穿刺活檢組織5例。

2.2 ?鏡檢

該研究20例中19例為良性，其中肝臟穿刺活檢標(biāo)本1例為惡性。低倍鏡下腫瘤組織由梭形細(xì)胞組成，可見細(xì)胞密集區(qū)與細(xì)胞稀疏區(qū)交替分布，呈束狀、交織狀、血管外皮瘤樣分布，細(xì)胞密集區(qū)的腫瘤細(xì)胞核圓形、卵圓形，細(xì)胞稀疏區(qū)的腫瘤細(xì)胞核呈長梭形，惡性者腫瘤細(xì)胞具有異型性，核分裂象易見（大于4個/10HPF），并見壞死區(qū)。

2.3 ?免疫組化

一般腫瘤細(xì)胞STAT6胞核彌漫強陽性，CD99、CD34、Bcl-2細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞膜陽性，CK-pan、EMA、Hepatocyte、CD117、DOG-1、SMA、S-100和Desmin均陰性;Ki-67約30%（+）。

2.4 ?病理診斷

孤立性纖維性腫瘤（19例）;惡性孤立性纖維性腫瘤（1例）。

3 ?討論

3.1 ?診斷

一般情況下，良性孤立性纖維性腫瘤腫物大體為類圓形或圓形，與周圍邊界清楚，質(zhì)地較硬，位于臟層胸膜者可帶蒂，經(jīng)典型孤立性纖維性腫瘤的鏡下組織學(xué)改變示：腫瘤的周界清晰，瘤細(xì)胞梭形或短梭形，由交替性分布的細(xì)胞豐富區(qū)和細(xì)胞稀疏區(qū)構(gòu)成，細(xì)胞無明顯異型性，核分裂象少見，呈無結(jié)構(gòu)性生長，也可呈席紋狀、編織狀、束狀血管外皮瘤樣等結(jié)構(gòu)生長。瘤組織內(nèi)可伴有粗細(xì)不等、形狀不一的膠原纖維。血管壁可玻璃樣變性，間質(zhì)可發(fā)生玻璃樣變、粘液樣變。另有巨細(xì)胞型孤立性纖維性腫瘤、脂肪瘤樣孤立性纖維性腫瘤、非典型性和惡性孤立性纖維性腫瘤、腦膜血管外皮瘤、嬰兒型血管外皮瘤，均有各自的鏡下形態(tài)特征。胸膜外惡性孤立性纖維性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[8]：細(xì)胞豐富密集;細(xì)胞異型性明顯;核分裂象明顯增多（大于4/10HPF）;能見到出血、壞死，WHO軟組織腫瘤分類（2013）中仍沿用了此標(biāo)準(zhǔn)。該研究19例鏡下顯示良性孤立性纖維性腫瘤的組織學(xué)特點，1例表現(xiàn)為惡性特征：細(xì)胞排列密集，異型性明顯，核分裂象易見（大于4/10HPF），并見壞死。最近研究表明，在良性和惡性孤立性纖維性腫瘤中存在特異性NAB2-STAT6 融合基因，NAB2-STAT6 基因被認(rèn)為是孤立性纖維性腫瘤的特異性基因，并且免疫組化染色STAT6細(xì)胞核強陽性是孤立性纖維性腫瘤的一種高敏感性和特異性標(biāo)記[9-10]。免疫組化結(jié)果為：腫瘤細(xì)胞STAT6胞核彌漫強（+），CD99、CD34、Bcl-2細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞膜（+），CK-pan、EMA、Hepatocyte、CD117、DOG-1、SMA、S-100和Desmin均（-）;Ki-67良性者小于5%（+）;惡性者約30%（+）。其中惡性者結(jié)合其影像學(xué)資料：患者盆腔腫塊大小約9.7 cm×8.4 cm×7.7 cm，且為相對好發(fā)部位，肝臟為多發(fā)結(jié)節(jié)，大者約7.1cm，考慮多發(fā)轉(zhuǎn)移;脾臟可疑轉(zhuǎn)移;雙肺散在小結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。最終考慮為盆腔原發(fā)性惡性纖維性腫瘤伴肝臟、肺等多發(fā)轉(zhuǎn)移。進(jìn)一步印證惡行者預(yù)后較差。

3.2 ?鑒別診斷

孤立性纖維性腫瘤需與其他梭形細(xì)胞腫瘤的鑒別。①胃腸外胃腸間質(zhì)瘤（GIST）：孤立性纖維性腫瘤與胃腸道間質(zhì)瘤組織學(xué)形態(tài)相似，均可呈席紋狀、束狀、編織狀等結(jié)構(gòu)排列，兩者均CD34、Bcl-2陽性，且本例影像學(xué)診斷考慮胃腸道間質(zhì)瘤，但胃腸道間質(zhì)瘤的CD117和DOG1彌漫性強陽性可有助于鑒別，且胃腸道間質(zhì)瘤通常能檢測c-kit基因突變。②滑膜肉瘤：分化差的滑膜肉瘤部分可呈血管外皮瘤樣圖像，但分化差的滑膜肉瘤細(xì)胞間變比孤立性纖維性腫瘤更大。單相型纖維型滑膜肉瘤中梭形腫瘤細(xì)胞呈旋渦狀、束狀排列，與孤立性纖維性腫瘤排列相似?；と饬瞿[瘤細(xì)胞 Vimentin 、CD99、Bcl-2 陽性，且CK-pan 、EMA可陽性，CD34、STAT-6陰性有助于兩者鑒別。另外，兩者可做基因檢測進(jìn)行鑒別，滑膜肉瘤可檢測到 SYT-SSX 融合基因，而孤立性纖維性腫瘤形成NAB2-SATA6融合基因。③纖維肉瘤：腫瘤由相對較一致的梭形細(xì)胞組成，排列呈人字形、束狀、魚骨樣、車輻樣，腫瘤細(xì)胞邊界不清，胞質(zhì)少，核兩端漸細(xì)深染，細(xì)胞異型性明顯，可見多少不等的核分裂象，偶見巨細(xì)胞和奇異型細(xì)胞，間質(zhì)不同程度的膠原化，易見出血、壞死。免疫組化STAT-6、CD34、CD99、Bcl-2 陰性可以鑒別。④平滑肌肉瘤：多見于女性，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸性，細(xì)胞核呈桿狀，兩端鈍圓，呈編織狀、席紋狀、束狀排列，可見核分裂象、壞死、浸潤性生長，免疫組化染色顯示平滑肌標(biāo)記Desmin、Caldesmon和SMA 陽性，而STAT-6、CD34 陰性。⑤多形性未分化肉瘤：腫瘤細(xì)胞大小不一，雜亂無章，異型性顯著，核分裂象易見，常伴奇異型多和瘤巨細(xì)胞，可呈車輻狀排列，腫瘤組織內(nèi)可見炎細(xì)胞浸潤，免疫組化CD68、AACT、vimentin 陽性。⑥惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤：是一種起源于周圍神經(jīng)或顯示有神經(jīng)鞘膜不同成分分化的惡性腫瘤。組織形態(tài)多樣，梭形腫瘤細(xì)胞呈旋渦狀、束狀或柵欄狀排列，可有瘤細(xì)胞密集區(qū)、疏松區(qū)或黏液樣區(qū)域，免疫組化染色示：瘤細(xì)胞S-100 強陽性，CD34、STAT-6陰性。

3.3 ?治療與預(yù)后

孤立性纖維性腫瘤在治療上以手術(shù)完整切除腫瘤并長期隨訪為主。病變邊界清楚、腫塊完整切除者有較好的的臨床過程，而腫瘤多發(fā)、體積大、核分裂象常見、腫瘤邊界不清則提示預(yù)后不好。該研究20例中，其中19例良性者預(yù)后較好，目前無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況，其中1例2017年12月肝臟穿刺診斷惡性者，3個月后因昏迷、肺部感染再次入院，目前患者情況較差。

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（收稿日期：2018-11-07）