劉堃

1 弱視

1.1 弱視的定義

弱視是指在視覺發(fā)育早期，由于單眼斜視、屈光參差、高度屈光不正以及形覺剝奪異常視覺經(jīng)驗(yàn)引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于正常，眼部檢查無器質(zhì)性病變。傳統(tǒng)綜合療法包括有光學(xué)矯正、紅光閃爍、后像、光刷等。臨床資料表明，綜合治療可以在短期內(nèi)強(qiáng)化訓(xùn)練，較單一療法更有效，明顯縮短療程，提高弱視治療的有效率及治療率。

1.2 弱視的分類

1.2.1 斜視性弱視

斜視性弱視為單眼弱視，患有斜視時(shí)，兩眼視線不能同時(shí)注視目標(biāo)，同一物體的物象不能落在雙眼視網(wǎng)膜的對應(yīng)點(diǎn)，因而產(chǎn)生視覺混淆和復(fù)視，為了減輕不適癥狀，大腦就主動(dòng)產(chǎn)生抑制，傳導(dǎo)給斜視眼的神經(jīng)活動(dòng)出現(xiàn)了抑制，該眼的黃斑部功能長期處于抑制狀態(tài)，導(dǎo)致斜視眼最佳矯正視力下降，則形成斜視性弱視。

1.2.2 屈光不正性弱視

屈光不正性弱視為雙眼性弱視。比較多見的是在高度屈光不正（如遠(yuǎn)視或散光）下形成的弱視，由于度數(shù)較高，如果發(fā)育期間視力未能矯正，那么所成的像則不能清晰聚焦于黃斑中心凹，如此一來便造成了視覺發(fā)育抑制。

1.2.3 屈光參差性弱視

雙眼屈光參差較容易引起弱視，特別對于未矯正眼來說，雙眼的視覺刺激不均衡，特別對于遠(yuǎn)視性屈光參差，屈光不正程度較低的眼提供相對清晰的視網(wǎng)膜像，大腦選擇該眼的像，而抑制另一屈光不正程度高的眼的模糊像，造成該眼的弱視。屈光參差性弱視為單眼弱視。

1.2.4 形覺剝奪性弱視

嬰幼兒期，由于屈光間質(zhì)混濁（如白內(nèi)障和角膜瘢痕等）、完全性上瞼下垂和不恰當(dāng)?shù)恼谏w眼等，限制了充分的視覺感知輸入，干擾了視覺正常發(fā)育，均會(huì)產(chǎn)生弱視。

1.3 屈光參差性弱視的綜合處理方案

1.3.1 矯正屈光不正

1.3.2 如有需要，改善視軸對應(yīng)情況

以下兩種情況考慮加透鏡

a.高AC/A比率

b.調(diào)節(jié)不足

以下兩種情況考慮加棱鏡

a.遠(yuǎn)內(nèi)斜視

b.上隱斜

1.3.3 直接遮蓋

直接遮蓋（部分時(shí)間遮蓋，2～6小時(shí)/天）或者阿托品壓抑主導(dǎo)眼（于睡覺時(shí)間在優(yōu)勢眼內(nèi)滴阿托品，每周2次）

1.3.4 視覺訓(xùn)練

a.單眼性：提高單眼視力

b.雙眼性：提高雙眼視功能

屈光參差是造成弱視的重要因素。有研究表明，遠(yuǎn)視屈光參差患者，其雙眼球鏡或柱鏡度數(shù)相差1.00D及以上，易造成弱視：兒童屈光參差超過1.00D及以上，且較高度數(shù)眼超過3.00D以上，更容易產(chǎn)生弱視。

2 視覺訓(xùn)練

視覺訓(xùn)練是消除斜視和其他雙眼視、雙眼運(yùn)動(dòng)異常的視覺訓(xùn)練過程。視覺訓(xùn)練也稱為視覺治療，是通過光學(xué)、心理物理學(xué)等方法，訓(xùn)練雙眼調(diào)節(jié)功能、集合功能、眼球運(yùn)動(dòng)功能以及兩者的協(xié)調(diào)性，從而提高雙眼視覺系統(tǒng)的應(yīng)用能力，改善及治愈視疲勞、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、閱讀障礙等雙眼視覺疾病。

視覺訓(xùn)練的方式：

a.家庭訓(xùn)練和醫(yī)院訓(xùn)練：多數(shù)斜視及隱斜的視覺訓(xùn)練計(jì)劃需要醫(yī)院訓(xùn)練與家庭訓(xùn)練相結(jié)合，在醫(yī)院訓(xùn)練進(jìn)步更快，理想的訓(xùn)練方式是每周到醫(yī)院訓(xùn)練2～3次，再配合家庭訓(xùn)練。在家可以做一些簡單的視覺訓(xùn)練，如：字母表、翻轉(zhuǎn)拍、聚散球、立體鏡、裂隙尺等訓(xùn)練其調(diào)節(jié)能力、輻輳功能。建議每天安排20分鐘的訓(xùn)練，如果按照3個(gè)項(xiàng)目計(jì)算，每個(gè)項(xiàng)目完成需要7分鐘。

b.開放環(huán)境和儀器訓(xùn)練：在視覺訓(xùn)練過程中，治療師應(yīng)盡可能安排開放環(huán)境訓(xùn)練方法，不要局限在封閉式儀器訓(xùn)練上。內(nèi)斜視和弱視病例的視覺訓(xùn)練常涉及同視機(jī)或其他閉合式儀器。弱視患者可以進(jìn)行一些簡單的跟隨定位訓(xùn)練及精細(xì)目力訓(xùn)練，比如用手指戳空中的氣泡、數(shù)米、摘線等，這些都可以幫助其達(dá)到改善視功能、提高視力的目的。

3 屈光參差性弱視的治療步驟

a.根據(jù)患者的弱視眼的程度選擇適當(dāng)?shù)挠?xùn)練環(huán)境，如果弱視程度很高，抑制深，可使用同視機(jī)加閃爍，如果弱視程度比較淺，抑制也不深，可使用偏振片，Brock線等。

b.刺激弱視眼的感知能力，但若是存在時(shí)，需要使用脫抑制刺激來打破抑制反應(yīng)并重新感知抑制像，此時(shí)最常用的方法是閃爍的視標(biāo)或眨眼睛（間歇光線刺激），也可以采用運(yùn)動(dòng)物體和手指觸摸等誘發(fā)弱視眼的感知能力。

c.鼓勵(lì)患者，使其在一段特定長的時(shí)間里，保持對物體或抑制控制點(diǎn)的感知。

d.增大感覺和運(yùn)動(dòng)融像需求。訓(xùn)練要求包括提高感覺和運(yùn)動(dòng)融像的數(shù)量和質(zhì)量，以及逐漸使用較小的視標(biāo)和控制點(diǎn)以達(dá)到治療的目的。

4 臨床病例分析

4.1 病例一

男，6歲，家長主訴孩子經(jīng)常歪頭，上課注意力無法集中，影響學(xué)習(xí)。

遠(yuǎn)矯正視力：OD：1.0 OS：0.6

近矯正視力：OD：1.0 OS：0.6

主觀處方：

OD：-1.00=1.0

OS：+2.25-1.00X180=0.7

屈光檢查（散瞳）：

OD：平光=1.0

OS：+3.25-1.00X180=0.7

立體式：Titmus：100”

交替遮蓋：遠(yuǎn)距基本不動(dòng)，近距基本不動(dòng)

眼軸：OD：23.87mm OS：22.95mm

Worth4點(diǎn)：4個(gè)

隱斜：遠(yuǎn)：6eso；近：10eso

分析：該患者存在明顯的屈光參差性弱視，表現(xiàn)為左眼視力下降，檢查眼部無器質(zhì)性病變，看近伴有內(nèi)隱斜，散瞳后，顯示左眼遠(yuǎn)視，右眼無明顯屈光不正, Worth4點(diǎn)燈檢查正常。

處理方案：屈光矯正配鏡并配合遮蓋治療，每天遮蓋6小時(shí)和弱視訓(xùn)練，一個(gè)月復(fù)查一次。

視力訓(xùn)練：由于左眼矯正視力為0.7，訓(xùn)練目的提升弱視眼視力，進(jìn)行右眼有效遮蓋，提高弱視眼注視能力。

訓(xùn)練方案：

a.視刺激訓(xùn)練(海丁格光刷、紅光閃爍)

b.視功能訓(xùn)練（調(diào)節(jié)訓(xùn)練、Brock線、手描實(shí)體鏡、偏振立體圖）

c.眼球運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練（掃視訓(xùn)練）

d.脫抑制訓(xùn)練（紅綠偏振片、三棱鏡）

e.精細(xì)目力訓(xùn)練（串珠、描圖）

半年后復(fù)查結(jié)果：OD：1.2 OS：1.0

眼軸：OD：23.95mm OS：23.00mm

立體視：Titmus：60”

遮蓋試驗(yàn)：遠(yuǎn)距：正位 近距：3eso

家長反映孩子上課注意力集中，學(xué)習(xí)成績也有所提高，改正了歪頭的習(xí)慣。

建議：此時(shí)視力接近正常，雙眼視功能得到很大改善，可考慮適當(dāng)降低度數(shù)（降低0.75D或1.00D）更換眼鏡。之后繼續(xù)戴鏡和進(jìn)行雙眼視功能訓(xùn)練的鞏固。

4.2 病例二

女，5歲，弱視戴鏡1月余

裸眼視力：OD：0.5 OS：0.3

原鏡處方：

OD：+1.50+0.50X90=0.6-

OS：+3.25+0.75X100=0.4+

主觀處方：

OD： +1.50+0.50X90=0.6-

OS：+3.25+0.75X100=0.4+

屈光檢查（散瞳）：

OD：+2.50+0.50X90=0.7

OS：+4.25+0.75X100=0.4

主導(dǎo)眼：OD

交替遮蓋：基本不動(dòng)

眼位：遠(yuǎn)：2BO 近：6BI

Worth-4：4個(gè)

調(diào)節(jié)幅度：OD：6D OS：3D

調(diào)節(jié)靈敏度：2.00 20/50視力卡

OD：4cpm OS：2cpm

檢查分析：該患兒雙眼矯正視力相差兩行以上，對其進(jìn)行調(diào)節(jié)功能檢查時(shí)，由于矯正后雙眼視力差距較大，所以進(jìn)行了單眼的調(diào)節(jié)幅度的檢查，左眼不僅視力不好，左眼的視功能也不理想，診斷為屈光參差性弱視。

處理方案：屈光矯正配鏡并配合弱視訓(xùn)練，前期以提高視力為主，積極配合遮蓋治療，一個(gè)月復(fù)查一次。

訓(xùn)練方案：

前期訓(xùn)練方案

a.海丁格刷（提高注視性質(zhì)，提高視力）

b.鏡片閱讀、電腦軟件訓(xùn)練（調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練）

后期訓(xùn)練方案

a.聚散球訓(xùn)練（集合訓(xùn)練）

b.鏡片排序、單眼翻轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練（調(diào)節(jié)靈活度）

c.BO立體鏡訓(xùn)練（穩(wěn)定融像功能）

由于左眼的視功能不如右眼，因此左眼再配合單獨(dú)的弱視訓(xùn)練，增加左眼視功能訓(xùn)練項(xiàng)目，以提高左眼視功能及雙眼融像范圍。

半年后復(fù)查

矯正視力：

OD：+2.50+0.50X90=1.2

OS：+4.25+0.75X100=1.0+

主導(dǎo)眼：OD

交替遮蓋：基本不動(dòng) 遠(yuǎn)：3BO 近：8BI

調(diào)節(jié)幅度：OD：12D OS：10D

BCC：+0.50

調(diào)節(jié)靈敏度：2.00 20/30視力卡

OD：12cpm OS：8cpm

NPC：6cm

建議：繼續(xù)配戴眼鏡和視覺訓(xùn)練。當(dāng)患兒視力在0.3以下時(shí)，應(yīng)全矯配鏡，使患者受到清晰的刺激，提升視力為主并配合視覺訓(xùn)練。當(dāng)視力提升至0.4到0.6時(shí)，加入調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練，尤其是弱視眼的訓(xùn)練。當(dāng)視力提升至0.6到0.8時(shí)，加入雙眼視功能訓(xùn)練以及融像相關(guān)訓(xùn)練。

5 總結(jié)

對于弱視患兒來說，3到6歲是治療弱視的黃金時(shí)期，應(yīng)定期到?？漆t(yī)院檢查患兒的視力水平及視功能情況，及時(shí)篩查出弱視問題，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。研究表明對進(jìn)行全天遮蓋治療的屈光參差患者僅在治療時(shí)打開被遮蓋眼，進(jìn)行雙眼視覺訓(xùn)練可以使遮蓋眼的視力得到明顯提高，說明雙眼視功能的改善對單眼有明顯的促進(jìn)作用。視覺訓(xùn)練對弱視患者治療效果顯著，對于屈光參差相差較大的患者會(huì)使雙眼物像融合的范圍相差較大，視功能訓(xùn)練可以有效減輕融像困難，引起視覺癥狀。因此雙眼視覺訓(xùn)練可以成為屈光參差性患者提高弱視眼視力的一種有效治療方法。?