李彥

【摘 要】目的：總結(jié)1例維持性血液透析合并CKD-MBD鈣磷代謝紊亂患者的個(gè)案管理。方法：利用護(hù)理程序方法，發(fā)現(xiàn)患者存在的主要護(hù)理問(wèn)題，明確護(hù)理目標(biāo)，提供護(hù)理措施，并評(píng)價(jià)個(gè)案管理后患者鈣、磷、甲狀旁腺激素水平。結(jié)果：在個(gè)案護(hù)理中運(yùn)用護(hù)理程序的方法，患者鈣、磷、甲狀旁腺激素?cái)?shù)值恢復(fù)到達(dá)標(biāo)水平并一直保持。結(jié)論：在維持性血液透析合并CKD-MBD鈣磷代謝紊亂的患者個(gè)案護(hù)理中，通過(guò)運(yùn)用護(hù)理程序的方法，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的主要問(wèn)題并提供相應(yīng)的護(hù)理措施，患者鈣磷代謝紊亂等并發(fā)癥得到一定緩解，改善患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】血液透析;CKD-MBD;個(gè)案護(hù)理;護(hù)理程序

自2005年KDIGO指南建議將以往的“腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良”及“腎性骨病”范疇擴(kuò)大為“慢性腎臟?。–KD）相關(guān)礦物質(zhì)及骨代謝紊亂（CKD-MBD）。慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨代謝異常（CKD-MBD）是全身性系統(tǒng)性疾病，常具有下列一個(gè)或一個(gè)以上表現(xiàn)：

（1）鈣、磷、PTH、堿性磷酸酶或維生素D代謝異常;

（2）骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨量、骨線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度異常;

（3）血管或其他軟組織鈣化[1]。

CKD-MBD患者除表現(xiàn)為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、礦物質(zhì)和骨代謝異常之外，還可以出現(xiàn)心臟瓣膜、血管和軟組織等轉(zhuǎn)移性鈣化，導(dǎo)致患者因心血管死亡率明顯增加[2]。2012年KDIGO指南建議標(biāo)準(zhǔn)：血液透析患者血磷水平控制在1.13-1.78mmol/L，血清校正鈣水平維持在2.10-2.50mmol/L，血PTH維持在150-300pg/ml[3]。

預(yù)防和治療CKD-MBD主要是四方面的內(nèi)容，包括降低高血磷、維持正常血鈣、控制繼發(fā)甲旁亢及預(yù)防和治療血管鈣化[4]。

通過(guò)運(yùn)用護(hù)理程序的方法對(duì)我科一例維持性血液透析合并CKD-MBD鈣磷代謝的患者進(jìn)行個(gè)案護(hù)理，制訂一系列的護(hù)理措施，包括心理、飲食、用藥指導(dǎo)、充分透析、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、定期指標(biāo)檢測(cè)追蹤護(hù)理等，個(gè)案護(hù)理后患者的總鈣水平從1.9mmol/L上升至2.25mmol/L，血磷水平從2.14mmol/L下降至1.75mmol/L，血PTH水平從1319pg/ml下降至225pg/ml。

1 病例介紹

患者的基本情況：女，年齡59歲，于2017年1月開(kāi)始規(guī)律血液透析?；颊哐芡窞樽笫諥VF，干體重為47公斤，頻率為每周三次，普通肝素抗凝，促紅素10000單位每?jī)芍苋?每次透析脫水量約1.5L，歷程4小時(shí);有慢性胃炎既往史;

患者的環(huán)境與社會(huì)心理領(lǐng)域情況：本地人，育有1子1女，老伴陪伴身旁;報(bào)銷方式為退休職工醫(yī)保，教育背景為小學(xué)畢業(yè)，患病前為某紡織廠退休職工。

患者的心臟彩超及胸片檢查情況：心臟彩超示二尖瓣輕度反流;胸片示心影增大，主動(dòng)脈硬化;

患者實(shí)驗(yàn)室檢查情況：無(wú)機(jī)磷：2.14mmol/L，總鈣：1.9mmol/L，血PTH：1319pg/ml。

患者的用藥情況：維D鈣咀嚼片（迪巧）：1片/Bid，阿法骨化醇膠囊（法能）：0.75ug/hs，纈沙坦膠囊（代文）80mg/bid，琥珀酸亞鐵片：0.2g/tid，托拉塞米膠囊（麗芝）：10mg/bid，泮托拉唑鈉腸溶膠囊（泮立蘇）20mg/qd。

運(yùn)用護(hù)理程序發(fā)現(xiàn)患者存在的護(hù)理問(wèn)題，提供相應(yīng)的護(hù)理措施，并評(píng)價(jià)個(gè)案護(hù)理后患者的鈣、磷、血PTH的水平。

2 護(hù)理措施

通過(guò)上面的介紹患者的2.14mmol/L，總鈣：1.9mmol/L，血PTH：1319pg/ml，患者最主要的護(hù)理問(wèn)題是鈣、磷、iPTH及維生素D代謝的紊亂，發(fā)生了CKD-MBD。護(hù)理目標(biāo)是：磷、iPTH下降至血透患者目標(biāo)范圍，鈣水平上升至目標(biāo)范圍，鈣、磷、iPTH代謝紊亂得到控制。給予的護(hù)理措施包括：

（1）心理護(hù)理：血透患者由于病程長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高以及每次內(nèi)瘺穿刺帶來(lái)的身體不適，常常出現(xiàn)恐懼、焦慮、煩躁等心理，影響機(jī)體內(nèi)分泌失調(diào)，加重骨礦物質(zhì)代謝異常，加重腎性骨病的進(jìn)展，做好患者心理疏導(dǎo)，幫助患者了解CKD-MBD的相關(guān)知識(shí)，認(rèn)識(shí)其重要性使其保持樂(lè)觀、積極向上的生活態(tài)度。

（2）飲食護(hù)理：包括飲食的原則、飲食的技巧及飲食堅(jiān)持;①飲食原則方面：充足的熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽低鉀、高鈣低磷和低膽固醇飲食，同時(shí)注意鐵、鋅和水溶性維生素的攝入以及控制水分的攝入[5]。②飲食技巧方面：改善烹調(diào)方法，肉及魚類先水煮棄湯后再烹飪;焯水加工可使食物中磷含量減少50%[6]。③飲食堅(jiān)持方面：CKD-MBD治療及預(yù)防道路任重道遠(yuǎn)，貴在堅(jiān)持，再堅(jiān)持，而飲食原則的堅(jiān)持尤為重要。

（3）用藥指導(dǎo)護(hù)理：患者鈣劑及磷結(jié)合劑都是服用維D鈣咀嚼片（迪巧），服用該藥時(shí)應(yīng)避免空腹，需混在食物中服用（餐中嚼服）;服用活性維生素D3時(shí)：①指導(dǎo)患者宜睡前服用。②高鈣血癥，識(shí)別高鈣血癥的癥狀。③骨化三醇能增加血無(wú)機(jī)磷水平。④服用活性維生素D3藥物時(shí)必須隨訪鈣磷和iPTH數(shù)值，當(dāng)iPTH小于150pg/ml甚至小于100pg/ml或出現(xiàn)高鈣血癥時(shí)，必須考慮停藥。

（4）充分透析護(hù)理：每周3次，每次4小時(shí)的充分透析，并使用高通量透析器（貝朗Hips15），保證患者透析的充分性。

（5）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)護(hù)理：包括運(yùn)動(dòng)的好處、運(yùn)動(dòng)的選擇及運(yùn)動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)。①運(yùn)動(dòng)的好處：可以改善CKD-MBD患者的免疫能力，預(yù)防冠狀動(dòng)脈、呼吸及代謝系統(tǒng)疾病，穩(wěn)定及改善血壓;提高睡眠質(zhì)量，緩解不良情緒，預(yù)防肌肉衰退及勞損，減緩骨骼老化，降低癌癥的發(fā)生幾率[7]。②運(yùn)動(dòng)的選擇：如每天散步，打太極拳等，但應(yīng)該避免劇烈運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)：當(dāng)患者出現(xiàn)行走困難時(shí)，鼓勵(lì)其克服心理障礙，盡早使用拐杖、輪椅等醫(yī)療器械，避免發(fā)生跌倒及骨折[8]。

（6）定期指標(biāo)監(jiān)測(cè)追蹤護(hù)理：每季度抽血化驗(yàn)結(jié)果及時(shí)告知患者，密切與醫(yī)生溝通，醫(yī)護(hù)合作，及時(shí)給予患者調(diào)整藥物。尤其調(diào)整藥物量或類型時(shí)，監(jiān)測(cè)的時(shí)機(jī)及結(jié)果應(yīng)跟患者及醫(yī)生做好配合。圖1是要根據(jù)患者iPTH的水平進(jìn)行藥物調(diào)整的過(guò)程。

個(gè)案護(hù)理后患者的鈣、磷水平如圖2、iPTH的水平如圖3。

3 小結(jié)

（1）通過(guò)護(hù)理程序的運(yùn)用，患者得到良好的結(jié)局，保持這樣的結(jié)果，需要不斷的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

（2）CKD-MBD患者疼痛護(hù)理及肢端皮膚壞死護(hù)理需要多學(xué)科合作，改善患者的生活質(zhì)量。

（3）縱觀本中心所有患者的鈣、磷、IPTH水平，全部達(dá)標(biāo)，僅有5%，做好患者的管理，逐個(gè)解決，任重道遠(yuǎn)。

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