葉金漢 陳藝林 李坤 周澤光 廖春華 劉成倍

1廣西醫(yī)科大學第六臨床醫(yī)學院玉林市第一人民醫(yī)院泌尿外科 530021廣西南寧

2013年我國腫瘤登記地區(qū)監(jiān)測結(jié)果顯示，膀胱癌的發(fā)病率為5.46/10萬，在我國男性人群中居于癌癥第7位，女性人群中則居于第17位[1]，是泌尿外科中最常見的癌癥。其病理學類型中以膀胱尿路上皮癌最常見，超過90%，鱗癌和腺癌則比較少見[2]。根據(jù)腫瘤浸潤膀胱壁的深度及轉(zhuǎn)移情況，可分為非肌層浸潤性膀胱癌（又稱淺表性膀胱癌）及肌層浸潤性膀胱癌，腫瘤浸潤的深度及轉(zhuǎn)移情況是決定其治療方式及判斷其預后的有力證據(jù)。非肌層浸潤性膀胱癌約占初發(fā)膀胱腫瘤的70%，包括膀胱癌Ta期、T1期及Tis期（膀胱原位癌）[2]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）目前仍然是臨床上治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的主要手段，但由于TURBT容易引發(fā)閉孔神經(jīng)反射，嚴重時可導致膀胱穿孔，也難以獲取完整的病理標本，因此激光切除術(shù)逐漸在臨床中應用推廣。我們對經(jīng)尿道銩激光整塊切除術(shù)與等離子電切除術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的臨床療效及安全性進行對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標準：①2015年7月－2017年6月在我院行TURBT并且術(shù)后病理確診為非肌層浸潤性膀胱腫瘤；②術(shù)前泌尿系B超、泌尿系平掃+增強CT、肺部平掃CT排除合并泌尿系統(tǒng)其他原發(fā)及繼發(fā)性腫瘤；③術(shù)前影像學排除腫瘤存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移；④患者經(jīng)相關(guān)治療后可耐受經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)；⑤術(shù)后按計劃復查及行膀胱灌注化療的患者。

根據(jù)以上納入標準，本次研究共納入患者93例，其中男61例，女32例，年齡25～94歲，平均（63.76±14.81）歲。腫瘤位于側(cè)壁患者55例，非側(cè)壁患者38例；腫瘤直徑0.5～3.0 cm，平均（1.75±0.85）cm；腫瘤單發(fā)患者55例，腫瘤多發(fā)患者38例。術(shù)前以患者的納入順序進行順序編號，根據(jù)隨機數(shù)字表進行分組，隨機分成銩激光整塊切除組（觀察組，48例）和等離子電切組（對照組，45例）。兩組患者的一般資料經(jīng)比較，均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。兩組資料及統(tǒng)計結(jié)果詳見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 應用天津市天坤光電技術(shù)“TK-2120型”Tm∶YAG激光治療機，光纖芯徑0.6 mm，銩激光以連續(xù)波工作模式輸出，激光工作波長為2 013 nm，工作功率設(shè)為30～50 W，以生理鹽水為膀胱沖洗液?；颊卟捎醚榧坝材ね饴?lián)合麻醉后取截石體位，并在顯示器直視下置入膀胱鏡后觀察腫瘤具體位置、數(shù)量、大小及膀胱頸部和輸尿管開口的比鄰關(guān)系，確定腫瘤的切除順序和具體的切除方法。由操作通道置入銩激光光纖，沿腫瘤基底周圍0.5～1.0 cm正常組織扇形切割，直至深肌層，必要時在肌層和漿膜層的疏松層面進行鈍銳性分離，術(shù)中出血可使用5 W功率激光進行止血，在膀胱鏡操作架推動及水流沖擊的聯(lián)合作用下，腫瘤逐漸與正常組織分離，切割平面暴露良好，切割深達膀胱肌層及纖維結(jié)締組織層，將腫瘤整體切除。若腫瘤較大遮蓋切割平面時，可先切除腫瘤頂部，待切割平面暴露良好后再整體切除腫瘤。用沖洗器取出標本，腫瘤特別大者可用激光汽化切割切成數(shù)塊后再用沖洗器取出。術(shù)后均按病理分期定期進行表柔吡星膀胱灌注化療，療程為1年。

表1 觀察組與對照組一般資料比較情況

1.2.2 對照組 應用英國“佳樂”等離子體雙極汽化電切系統(tǒng)，電切功率設(shè)置為160 W，電凝止血功率設(shè)置為80 W，以生理鹽水為膀胱沖洗液。患者采用腰麻及硬膜外聯(lián)合麻醉后取截石體位，并在顯示器直視下置入膀胱鏡后觀察腫瘤具體位置、數(shù)量、大小及與膀胱頸部和輸尿管開口的情況，確定腫瘤的切除順序和具體的切除方法。腫瘤大小合適者用切割環(huán)從腫瘤根部完整切除腫瘤，直至深肌層，同時切除腫瘤基底部2 cm以內(nèi)的正常膀胱組織，術(shù)中及時止血，避免因術(shù)中出血而影響術(shù)野。對較小的腫瘤且容易暴露蒂部者，從腫瘤蒂部基底開始以切割環(huán)完整切除腫瘤。腫瘤體積較大而不易顯露蒂部者常規(guī)從腫瘤表面順行切除，完全切除瘤體及根部直至深肌層。術(shù)后均按病理分期定期進行表柔吡星膀胱灌注化療，療程為1年。

1.2.3 觀察指標 兩組患者術(shù)中是否發(fā)生閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔、手術(shù)時長、術(shù)后血紅蛋白下降值、術(shù)后留置三腔導尿管時間、術(shù)后的住院時間、術(shù)后腫瘤的復發(fā)率。

1.2.4 隨訪 患者術(shù)后隨訪1～2年；術(shù)后1年內(nèi)，每3個月返院行泌尿系彩色B超及膀胱鏡檢查，1年后每6個月返院行泌尿系彩色B超及膀胱鏡檢查，每次鏡檢術(shù)前均行血、尿常規(guī)檢查并記錄泌尿系彩超及鏡檢情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19統(tǒng)計學軟件，年齡、腫瘤直徑、血紅蛋白下降值、手術(shù)時間、術(shù)后三腔導尿管留置時間、術(shù)后住院時間為計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗；性別、腫瘤位置、單發(fā)及多發(fā)例數(shù)、腫瘤復發(fā)率為計數(shù)資料采用Pearson卡方檢驗；閉孔神經(jīng)反射率為計數(shù)資料（t＜1）采用Fisher精確檢驗，膀胱穿孔發(fā)生率為計數(shù)資料（t=1）采用連續(xù)校正卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)平均時間、血紅蛋白下降平均值與對照組比較，均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后三腔導尿管留置平均時間和術(shù)后住院平均時間均較對照組短，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

兩組患者術(shù)后病理證實為非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌，其中觀察組乳頭狀尿路上皮癌高級別5例、低級別32例、低度惡性潛能11例；對照組乳頭狀尿路上皮癌高級別7例、低級別30例、低度惡性潛能8例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率比較：觀察組閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組與對照組膀胱穿孔發(fā)生率、腫瘤復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表3。

表2 觀察組與對照組各指標比較情況 ±s

表2 觀察組與對照組各指標比較情況 ±s

組別 例數(shù)觀察組對照組t值P值48 45--手術(shù)時間/min 37.77±23.87 39.96±18.93-0.487 0.627術(shù)后血色素/（g·L-1）6.40±7.48 6.31±6.75 0.057 0.955術(shù)后導尿時間/d 2.76±1.87 3.84±2.30-2.479 0.015術(shù)后住院時間/d 4.19±1.72 6.22±3.60-3.421 0.001

3 討論

膀胱癌的病理學類型中以膀胱尿路上皮癌最為常見，膀胱腫瘤中約75%的病變局限于黏膜層或黏膜下層，包括膀胱癌Ta期、T1期及Tis期（膀胱原位癌）[3]。非肌層浸潤性膀胱腫瘤其主要治療手段有膀胱部分切除、經(jīng)尿道電切除術(shù)和經(jīng)尿道激光切除術(shù)，傳統(tǒng)的膀胱部分切除術(shù)因其風險高、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復緩慢等不足，臨床上已很少應用。與膀胱部分切除術(shù)相比，TURBT具有風險小、創(chuàng)傷小、可反復操作、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢，而且不影響膀胱功能及容量，是目前臨床上治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的主要手段，被譽為治療淺表性膀胱腫瘤的金標準[4]。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率比較情況 %（n）

傳統(tǒng)的TURBT使用的是單極電刀系統(tǒng)，在切割過程中與人體構(gòu)成電流回路，容易引發(fā)閉孔神經(jīng)反射，嚴重時可導致膀胱穿孔；傳統(tǒng)TURBT為熱力切割，局部溫度高，可達300℃及以上，熱損傷大，其切割深度不易把控，膀胱穿孔風險大；并且術(shù)中使用非電解質(zhì)沖洗液，在熱力的作用下，術(shù)中血管床開放，大量非電解質(zhì)沖洗液被吸收入血，容易繼發(fā)電切綜合征。為降低閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔發(fā)生率、減輕局部熱損傷及電切綜合征的發(fā)生，王行環(huán)等[5]學者在國內(nèi)率先提出應用雙極等離子電切術(shù)（plasma kinetic resection of the prostate，PKRBt）治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤，并取得較好的臨床療效。

PKRBt不同于以往的TURBT，具有以下優(yōu)點：第一，PKRBt的切割原理為雙極電極間形成高頻電流通過時，電切環(huán)周圍的生理鹽水被激發(fā)形成高能電離顆粒的等離子體，其高能顆粒作用于組織中大分子的有機鍵，從而使組織降解、破碎、氣化，產(chǎn)生電切及電凝效果；第二，其切割組織時局部溫度相對較低，為40～70℃，熱損傷較小，局部焦痂不明顯，從而使術(shù)野更為清晰，切割深度把握更為準確，可減少術(shù)者因過度切割造成的膀胱穿孔；第三，PKRBt術(shù)中使用生理鹽水作為沖洗液，即使手術(shù)創(chuàng)面較大，生理鹽水經(jīng)創(chuàng)面吸收后也不易引起電解質(zhì)紊亂，可減少電切綜合征的發(fā)生[6]。相對于傳統(tǒng)的TURBT術(shù)式有一定優(yōu)勢，但PKRBt在實際應用中仍然不可避免地發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，嚴重時可導致膀胱穿孔[7]，為減少甚至避免閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔，廣大學者不斷探索新方法及新技術(shù)，有學者嘗試全身麻醉、硬膜外麻醉聯(lián)合面罩吸氧及肌松藥、硬膜外麻醉聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯麻醉、腫瘤基底部局麻聯(lián)合硬膜外神經(jīng)阻滯等方法[8-11]，但仍無法完全避免閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生，為解決這一難題，激光技術(shù)應運而生。

自激光技術(shù)應用于泌尿外科以來，因其精準的切割和確切的止血特性，在整個手術(shù)過程中提供了一個相對無血液的手術(shù)區(qū)域，正逐漸成為泌尿外科醫(yī)生運用于臨床的新技術(shù)。目前有多種激光技術(shù)應用于泌尿外科，包括釹激光、鈥激光、綠激光、銩激光等，其中釹激光因其穿透深度大，切割深度不易把控，目前臨床上應用較少；鈥激光目前廣泛應用泌尿系結(jié)石、前列腺的手術(shù)治療，但應用于淺表性膀胱癌的治療中因氣化過程中產(chǎn)生的氣泡干擾手術(shù)視野及其爆破切割缺乏足夠的穩(wěn)定性，目前臨床上應用于治療膀胱癌受到一定限制；綠激光主要通過汽化進行組織切割，從而使術(shù)后無法獲取完整的病理標本，但通過綠激光行腫瘤整塊剜除是有效的改進方法；銩激光主要通過“汽化+切割”的方式起作用，因此在留取病理標本、切割、止血等方面更具優(yōu)勢[12]。

銩激光的波長約為 2 μm，又名2 μm激光，接近于水的吸收峰值（1.94 μm），因此銩激光的能量能很好地被水及組織吸收，從而能高效地汽化及切割靶組織。而且連續(xù)波2 μm激光組織穿透深度有限，僅為0.25 mm，其精細切割保護了腫瘤組織，減輕了切割周圍正常組織的熱損傷，提高了獲得病理標本的質(zhì)量，便于病理分級與分期診斷[12-13]，同時對于減少激光切割后的瘢痕形成所致的泌尿系狹窄有著重要意義；銩激光為連續(xù)波模式工作，可連續(xù)蒸發(fā)組織，不產(chǎn)生壓力波，使銩激光在術(shù)中切割組織時產(chǎn)生的創(chuàng)面更平整，切割更精確，其止血效果確切[12，14]，其次銩激光在切割組織過程中與人體未產(chǎn)生電流回路，理論上可避免閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，觀察組的手術(shù)時間、術(shù)后腫瘤復發(fā)率與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與初松濤等[15]學者的報告相符；觀察組的術(shù)后尿管留置時間、術(shù)后住院時間均較對照組短，觀察組的術(shù)中閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明銩激光技術(shù)可明顯縮短患者術(shù)后尿管留置時間、術(shù)后住院時間，可明顯降低甚至避免閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生；雖然觀察組中膀胱穿孔發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組的1例膀胱穿孔并非由閉孔神經(jīng)反射引起，回顧術(shù)中過程，分析應該是由于術(shù)者因瘤體較大影響術(shù)中視野，試圖將腫瘤完整切除而過度切割引起。

綜上所述，經(jīng)尿道銩激光整塊切除非肌層浸潤性膀胱腫瘤在臨床上是安全的、可行的，雖不能明顯縮短手術(shù)時間、降低手術(shù)前后血色素變化值、降低術(shù)后腫瘤復發(fā)率，但銩激光技術(shù)卻能有效避免閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生及其引起的膀胱穿孔，解決了多年來困擾廣大泌尿外科學者的難題；其次，銩激光系統(tǒng)能明顯降低術(shù)后尿管留置時間，縮短留置尿管對患者造成的不適的時間，也能明顯縮短患者術(shù)后的住院時間，減輕患者的經(jīng)濟負擔，增加社會效益，值得臨床推廣應用。