琚官群 曹萬里 汪存洲 林健海 王林輝 陰雷

1上海長征醫(yī)院泌尿外科200003上海

隨著PSA篩查與前列腺穿刺活檢技術的普 及，早期前列腺癌的診斷率明顯升高。然而，仍有部分患者因為前列腺增生癥狀行TURP術后，經病理檢查診斷為前列腺癌，這類前列腺偶發(fā)癌患者TURP術前PSA值通常無明顯異常，且直腸指診和影像學檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。該類患者在TURP術后常因前列腺周圍炎癥、粘連和前列腺解剖結構改變等因素導致前列腺根治術的難度增大，給腫瘤控制與術后功能學恢復帶來影響。機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術（robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RALRP）具有高清放大的手術視野，穩(wěn)定、精準的分離和縫合功能，可以有效降低手術難度、縮短學習曲線，減少圍術期并發(fā)癥的發(fā)生，為TURP術后前列腺癌患者的手術治療帶來幫助。本研究回顧性分析2017年1月－2018年8月在上海長征醫(yī)院泌尿外科接受RALRP治療的11例TURP術后確診為前列腺癌患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共納入11例患者進行研究，納入標準：①術前診斷為BPH并接受TURP手術治療，術后病理診斷為前列腺癌。②有完整的臨床病理及隨訪資料。排除標準：①不能耐受前列腺根治手術者。②前列腺根治術前行內分泌治療者。

入組患者平均年齡（65.0±5.3）歲，術前直腸指診結果均為陰性，前列腺增強MRI均提示為前列腺增生，TURP術后均經病理檢查確診為前列腺癌，其中Gleason評分3+3分2例，3+4分2例，4+3分5例，4+4分2例；RALRP術前全身骨顯像均未見轉移灶，術前腫瘤臨床分期均為T1a～bN0M0。 TURP術前 PSA＜4 μg/L 者 7 例，PSA 4～10 μg/L者4例，f/T比值正常。11例患者均于TURP術后1個月內接受RALRP治療，平均間隔（15.0±5.4）d。本研究均獲患者知情同意并報倫理委員會批準。

1.2 手術方法

所有患者均接受氣管內插管全身麻醉，取大角度的頭低腳高截石位。5例患者采用經腹腔途徑手術，6例患者采用腹膜外途徑手術。經腹腔入路者Trocar位置為：于臍上緣下腹部正中做一12 mm縱行切口放置鏡頭孔，于臍與髂前上棘連線水平兩側腹直肌旁分別放置1個8 mm機器人套管用于放置機器人1號臂和2號臂，于臍與左髂前上棘連線中外1/3處放置1個8 mm機器人套管用于放置機器人3號臂，于臍與右髂前上棘連線中外1/3處及右鎖骨中線肋緣下3 cm處分別放置第一輔助孔及第二輔助孔。經腹膜外入路者Trocar位置為：于臍下緣下腹部正中做一12 mm的縱行切口放置鏡頭孔，于臍與髂前上棘連線水平兩側腹直肌旁分別放置1個8 mm機器人套管用于放置機器人1號臂和2號臂，于臍與左髂前上棘連線中外1/3處放置1個8 mm機器人套管用于放置機器人3號臂，于臍與右髂前上棘連線中外1/3處放置輔助孔。

手術簡要過程：充分顯露前列腺及其與盆筋膜交界處。由盆內筋膜腱弓外側切開盆筋膜，向下游離至前列腺尖部，用3-0 V-lock倒刺線縫扎陰莖背深靜脈復合體，并做恥骨上懸吊（圖1A）。牽拉導尿管，仔細辨別膀胱前列腺移行部并用電剪刀打開膀胱前壁，抽出導尿管，向上牽拉前列腺，將前列腺移行部后壁與膀胱分開，暴露膀胱頸口，觀察雙側輸尿管開口噴尿情況，確保輸尿管無損傷。切開膀胱頸部后唇，完整分離雙側精囊及輸精管。切開狄氏筋膜，沿直腸前間隙仔細分離至前列腺尖部（圖1B），用血管夾夾閉兩側前列腺側韌帶并切斷（需保留性神經者從筋膜間分離前列腺側韌帶）（圖1C），保留神經血管束，在分離中注意保護直腸。剪開前列腺尖部尿道并保留足夠長的功能尿道（圖1D），完整切除前列腺。TURP術后行RALRP術可能存在膀胱頸口打開過大的情況（圖1E），需要對膀胱頸口進行重建（圖1F）：按2、4、6、8、10及12點方向進針，使用2-0滑線或倒刺線連續(xù)全層縫合吻合膀胱頸和尿道，術畢留置F22三腔尿管及引流管。

1.3 圍術期觀察指標與隨訪

收集并分析患者圍術期相關指標：包括手術時間、術中出血量、膀胱頸尿道吻合時間、術中有無直腸損傷、神經血管束保留情況；術后引流管留置時間、禁食時間、術后住院天數(shù)、留置導尿管時間；術后Gleason評分，病理分期，切緣情況；術后隨訪2～19個月，收集并分析患者術后第1個月及每3個月的尿控情況、勃起功能及PSA。

2 結果

2.1 患者圍術期情況

11例RALP手術均順利完成，無一例中轉開放手術及嚴重并發(fā)癥。手術平均時間（132±30）min，其中尿道吻合時間（19.6±4.7）min。術中平均出血量（212±102）mL，術中、術后均未輸血。術后尿管平均留置時間（10.0±2.5）d，腹腔引流管留置時間（4.0±1.7）d，平均住院時間（5.3±2.6）d。術中保留神經血管束8例、重建膀胱頸口6例未出現(xiàn)直腸損傷及尿漏。所有患者術后2～3 d均下床活動，出院時恢復良好，一般情況正常。

圖1 TURP術后RALRP手術要點

2.2 根治術后病理資料

所有患者根治術后病理檢查結果均為前列腺腺癌，切緣均為陰性。術后Gleason評分3+3分1例、3+4分2例、4+3分4例、4+4分4例，較術前升高者3例。術后病理分期：pT1b7例，pT2a3例，pT2c1例。

2.3 術后腫瘤控制及功能學恢復情況

患者目前平均隨訪時間為9.8（2～19）個月，所有患者術后1個月PSA均降至0.2 μg/L以下，隨訪期間未出現(xiàn)生化復發(fā)及遠處轉移。患者尿控情況診斷標準為：①無尿失禁：無需使用尿墊；②輕度尿失禁：每天使用1塊尿墊，日?；顒蛹拜p度鍛煉無漏尿；③中度尿失禁：每天使用2～4塊尿墊，日?；顒映Ｓ新┠?，但有正常排尿活動；④重度尿失禁：日?；顒右灿新┠颍姓Ｅ拍蚧顒?；⑤完全尿失禁：無論體位或活動如何，均無正常排尿活動[1]。除2例患者術后第9個月腹內壓升高時漏尿，有輕度尿失禁，其余患者尿控恢復的平均時間為（4.4±1.7）個月。8例保留神經血管束的患者中，6例術后6～9個月恢復性功能。

3 討論

前列腺癌早期發(fā)病隱匿，少部分患者通過TURP術后病理檢查確診，稱為前列腺偶發(fā)癌。目前對于前列腺偶發(fā)癌的治療及預后國內外尚存在較大爭議。王剛等[2]通過10年回顧性分析認為，前列腺電切術后發(fā)現(xiàn)偶發(fā)癌的比率是2.3%，隨訪8～107個月，T1a與T1b期患者經觀察等待，兩者腫瘤特異性生存率差異無統(tǒng)計學意義，建議對于這部分患者可以進行觀察等待。亦有研究顯示，前列腺根治術不能改善早期低危前列腺癌的預后，因此對于低危前列腺癌，行根治術和觀察等待具有相同的生存效果[3]。盡管存在上述爭議，歐美以及我國泌尿外科指南均建議對于預期壽命大于10年的患者，根治性前列腺切除術仍然是治療局限性前列腺癌最有效的方法。

研究認為，無論采取開放手術、腹腔鏡手術還是機器人輔助腹腔鏡手術，有TURP術史的前列腺癌患者再行前列腺根治術，手術難度比較大。TURP術后有大量組織液滲出，導致前列腺周圍組織粘連及根治術涉及的外科平面不清，手術視野受限，分離操作時損傷出血的概率增加，對腫瘤的清除率及預后均有一定的影響。TURP術后患者接受腹腔鏡前列腺癌根治術治療后，其圍手術期指標相對更差，手術時間更長、術中失血量更多、術后并發(fā)癥更多且術后控尿功能恢復差[4-5]。因此，對于TURP術后前列腺癌根治術，選擇合適的手術方式非常重要。

達芬奇機器人外科手術系統(tǒng)由于具有高分辨率的三維立體視野、更好的空間顯露和定位操作，在操作復雜的手術與空間有限的手術中能夠發(fā)揮超越傳統(tǒng)腹腔鏡器械的巨大優(yōu)勢，更適合完成類似TURP術后前列腺癌根治術這樣具有一定難度的手術[6]。本研究中，所有的機器人輔助腹腔鏡手術全部獲得成功，無一例中轉開放，所有病例切緣未見陽性，圍手術期未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。因此，我們認為RALRP對TURP術后前列腺癌患者來說，安全有效。

由于TURP術后前列腺周圍炎性水腫、組織纖維化及組織粘連較正常狀態(tài)嚴重，導致解剖分離層面不清晰，造成出血和損傷概率增加。因此，選擇正確的手術時機對根治術的成功與否十分關鍵。孫穎浩等[7]總結TUPR術后行開放性前列腺癌根治手術的經驗時建議前列腺癌根治術宜在電切術后1個月內進行，也有學者建議在電切術后3個月之后進行[8]。本組患者全部在TURP術后1個月內進行根治術，術中無輸血及直腸損傷，而且在術中發(fā)現(xiàn)，電切術后2～3周內的患者的前列腺與周圍組織粘連較少。因此我們認為，TURP術后RALRP的手術時機選在術后1個月內比較合適，此時炎癥造成的粘連及纖維化尚不嚴重，對根治手術的影響較小。同時前列腺癌診斷對患者心理沖擊較大，在保證手術效果的同時，早期手術能夠緩解患者不安的情緒，促進患者在后期治療過程中積極配合。

電切術后前列腺周圍組織間隙分界較模糊，給狄氏間隙的分離及性神經的保留帶來一定的難度。Hung等[9]報道TURP術后前列腺癌患者接受RALRP，術中直腸損傷的發(fā)生率接近20%，而在未接受TURP的前列腺癌患者中，幾乎無直腸損傷發(fā)生；而且TURP組完全保留性神經的可能性更小。我們的體會是術中緊貼前列腺腺體分離狄氏筋膜，如發(fā)現(xiàn)粘連明顯，說明順行切除可能難度較大，可先分離前列腺中央溝，將前列腺側方及尖部處理好后，提起前列腺尖部，再逆行分離前列腺底部，與之前的分離層面會合，降低直腸損傷的可能性。由于TURP術后前列腺包膜的粘連及纖維化，采用筋膜內技術進行性神經保留難度較大，可以嘗試采用筋膜間技術盡可能的保留性神經，如果粘連嚴重，則建議放棄保留性神經。借助機器人的高清放大系統(tǒng)及穩(wěn)定分離功能，本研究中8例患者采取筋膜間切除方式保留神經血管束。由于組織的粘連，TURP術后前列腺癌根治術出血量更多，國外同類手術文獻報道 出血量 可達 333～498 mL[10-11]。本研究中，患者術中平均出血量（212±102）mL，較本中心正常前列腺根治術出血量略有增加，但屬于可接受范圍內。

TURP術后可能造成膀胱頸與前列腺交界位置判斷困難，因此可能發(fā)生膀胱頸部切開過大，需要進行膀胱頸口重建，使手術時間延長，并增加術后漏尿的可能性。電切后膀胱頸口可能出現(xiàn)瘢痕攣縮及局部組織增厚，使膀胱三角區(qū)解剖結構發(fā)生變化，造成輸尿管口到膀胱頸口距離縮短，導致輸尿管損傷的可能性增加[9，12]。我們建議術中打開膀胱頸口后先尋找輸尿管開口，明確輸尿管開口的位置，分離前列腺時應避免切除過多的膀胱組織；縫扎背深靜脈復合體時通過恥骨懸吊，可以對尿道外括約肌起到支撐作用并保持尿道位置的正常，不僅減少了漏尿概率和吻合口狹窄的可能性，還可以改善術后尿控；機器人外科手術系統(tǒng)可以在局部進行精細解剖、操作靈活、縫合精準，使上述關鍵步驟更易實現(xiàn)。Zugor等[8]報道在TURP術后接受機器人輔助前列腺根治術的患者中，約有58.7%的病例需要進行膀胱頸重建。本研究中，有6例患者進行膀胱頸口重建，術后無一例出現(xiàn)尿漏及輸尿管損傷，術后隨訪目前未出現(xiàn)吻合口狹窄情況。本研究中，9例患者控尿情況滿意，這可能與術中重建膀胱頸、進行尿道恥骨懸吊和盡可能保留足夠長的功能尿道等措施有關。

由于前列腺電切術后膀胱頸部結構與正常形態(tài)不同和局部組織粘連等因素，可能導致前列腺組織的殘留，造成切緣陽性的可能性增加[11]。Voges等[13]分析了TURP術后行前列腺癌根治術后標本中殘留腫瘤體積的情況，發(fā)現(xiàn)TURP術后行前列腺癌根治術，殘留腫瘤的體積最大可超過0.9 cm3；由此建議術中借助機器人高清放大的視野功能仔細檢查近側切緣是否有前列腺組織殘留，降低切緣陽性率，必要時可減少尿道保留的長度。本研究中所有患者術后病理切緣均為陰性，目前未見腫瘤復發(fā)轉移，PSA平均值均＜0.2 μg/L。

本研究中8例保留神經血管束患者中有6例術后6～9個月恢復性功能恢復，剩余2例術后隨訪時間未滿6月，在隨訪期間暫未恢復性功能，與文獻報道的常規(guī)腹腔鏡前列腺癌根治術后78.5%的患者恢復勃起功能的情況有較大差距[14]，除了術中粘連造成性神經保留困難之外，TURP本身對性功能也會造成一定的影響[15]。

綜上所述，TURP術后行前列腺癌根治術難度會明顯增加，對于經驗不足的術者更具挑戰(zhàn)性。借助達芬奇機器人手術器械的優(yōu)勢，術者可以準確的辨認各種重要解剖結構，從而降低手術難度、減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，有助于保證腫瘤的控制效果及患者的功能恢復。因此，RALRP治療TURP術后前列腺癌患者安全有效。