馮瑞 李中興 葛廣成 王星

1江蘇省鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院泌尿外科212002江蘇鎮(zhèn)江

輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)治療主要包括經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)、腹腔鏡下腎盂切開取石術(shù)等。輸尿管鏡手術(shù)分為輸尿管硬鏡碎石術(shù)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)，前者在手術(shù)過(guò)程中結(jié)石容易上移入腎盂導(dǎo)致需要其他手術(shù)處理，后者需要先留置輸尿管支架管后行二期手術(shù)，與很多患者期望一期手術(shù)取凈結(jié)石的意愿不符?，F(xiàn)回顧性分析2016年3月－2018年1月我們采用兩種適合一期取凈結(jié)石的術(shù)式——經(jīng)腹腹腔鏡取石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年3月－2018年1月在我院就診的84例輸尿管上段結(jié)石患者為研究對(duì)象。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)輸尿管上段結(jié)石，藥物及ESWL治療等方式無(wú)效，既往患側(cè)無(wú)泌尿系結(jié)石手術(shù)史，結(jié)石近端距離腎門距離＜8 cm，結(jié)石負(fù)荷＞1 cm，術(shù)前尿常規(guī)及尿培養(yǎng)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：同一手術(shù)方式由不同術(shù)者完成，患者術(shù)前伴有感染或者既往存在感染，既往有經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)史，年齡大于80歲，伴有1種及以上嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。所有患者既往均無(wú)經(jīng)皮腎鏡或者腹腔鏡治療泌尿系結(jié)石病史，術(shù)前溝通患者不愿行輸尿管軟鏡手術(shù)治療，術(shù)前行超聲、CT檢查明確為單側(cè)輸尿管上段結(jié)石，術(shù)前尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查正常。研究方案征得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有受試對(duì)象均知情同意。

根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為腹腔鏡組和經(jīng)皮腎鏡組。腹腔鏡組患者41例，其中男23例，女18例，年齡19～71歲。BMI為18.0～29.0 kg/m2，結(jié)石負(fù)荷為1.5～2.5 cm，結(jié)石近端離腎門距離為2～8 cm，腎盂輕度積水11例、中度積水24例、重度積水6例。經(jīng)皮腎鏡組患者43例，其中男21例，女 22例，年齡 21～78歲。BMI為17.0～29.3 kg/m2，結(jié)石負(fù)荷為1.4～3.0 cm，結(jié)石近端離腎門距離為1.5～6.5 cm，腎盂輕度積水10例、中度積水26例、重度積水7例。兩組患者術(shù)前一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡組：采用氣管插管麻醉，麻醉成功后留置F16雙腔氣囊導(dǎo)尿管，患者取健側(cè)臥位并抬高腰橋，于臍上兩橫指患側(cè)腹直肌外側(cè)緣作縱向2 cm切口，切開皮膚及皮下組織，分離肌肉，顯示腹膜，提起腹膜后切開并置入10 mm穿刺套管，將套管接上氣腹管后打開氣腹機(jī)，使二氧化碳充盈腹腔。置入30°腹腔鏡觀察鏡，觀察無(wú)腸管等損傷后退鏡。排空氣腹并縫合固定穿刺套管，再充盈腹腔，置入觀察鏡，在直視下平行第一切口肋緣下作1 cm切口，腋前線平髂嵴作0.5 cm切口各置入相應(yīng)直徑穿刺套管及相應(yīng)手術(shù)器械，如有腸管與腹膜粘連影響視野，則先清除粘連，然后自腎表面離結(jié)腸約2 cm切開腹膜翻轉(zhuǎn)結(jié)腸，結(jié)腸翻轉(zhuǎn)的范圍為：下方至骨盆入口處，內(nèi)側(cè)右側(cè)至腔靜脈外側(cè)緣、左側(cè)至腹主動(dòng)脈外側(cè)緣，于腔靜脈外側(cè)、腹主動(dòng)脈外側(cè)與腎下極水平之間尋找輸尿管，為避免過(guò)度牽拉導(dǎo)致結(jié)石移位，找到輸尿管后再向下分離找到結(jié)石，于結(jié)石中部上方縱向切開輸尿管，吸凈尿液后取出結(jié)石，同時(shí)觀察結(jié)石部位輸尿管內(nèi)壁黏膜有無(wú)其他病變，如存在黏膜病變，需將病變切除送病理檢查。從輸尿管置入導(dǎo)絲并沿導(dǎo)絲置入F4.7雙J管，使其一端到達(dá)膀胱，另一端到達(dá)腎盂，使用4-0可吸收縫線縫合輸尿管，留置引流管，將結(jié)腸復(fù)位，于直視下拔出穿刺套管，觀察無(wú)出血后排空氣腹，退鏡并拔出穿刺套管，恢復(fù)腰橋，固定引流管，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后3 d復(fù)查KUB觀察結(jié)石清除情況及雙J管位置，術(shù)后3～4 d拔除導(dǎo)尿管，平均留置導(dǎo)尿時(shí)間為（3.2±0.4）d，如引流液無(wú)增加，次日拔除引流管。術(shù)后28～43 d拔除輸尿管支架，輸尿管支架平均留置時(shí)間為（33.6±4.7）d。拔除雙J管3個(gè)月后復(fù)查超聲觀察腎積水情況。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較 ±s

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較 ±s

組別腹腔鏡組經(jīng)皮腎鏡組t值χ2值P值病例41 43年齡/歲39.6±5.6 41.0±5.4 1.141-0.257性別/例男23 21-0.444 0.505女中18 22---BMI/（kg ·m-2）23.0±2.3 23.7±2.1 1.476-0.144結(jié)石負(fù)荷/cm 2.0±0.2 2.1±0.3 1.315-0.192離腎門距離/cm 5.0±1.4 4.7±0.8 1.488-0.141腎盂積水程度輕11 10-0.143 0.705 24 26-0.032 0.857重6 7-0.043 0.835

經(jīng)皮腎鏡組：對(duì)患者采用氣管插管全身麻醉，麻醉成功后首先采用截石位，使用輸尿管硬鏡于患側(cè)輸尿管置入F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂，并在尿道置入F16雙腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊中注入10 mL注射用水，接引流袋。將輸尿管導(dǎo)管與導(dǎo)尿管固定后改體位為俯臥位，選用C臂機(jī)進(jìn)行X線定位，觀察結(jié)石位置后由輸尿管導(dǎo)管注入造影劑，當(dāng)腎盞和腎盂顯影后選擇中盞或者上盞用18G穿刺針穿刺。拔出針芯見有尿液流出后沿穿刺針置入斑馬導(dǎo)絲至輸尿管或者腎盂，拔出穿刺針，在皮膚作1 cm切口，沿斑馬導(dǎo)絲使用筋膜擴(kuò)張器依次擴(kuò)張至F18，建立經(jīng)皮腎通道，置入腎鏡觀察結(jié)石及集合系統(tǒng)，確定結(jié)石位置后使用鈥激光進(jìn)行碎石，使用能量1.0～1.5 J，頻率20 Hz，采取中心爆破碎石和邊緣碎石相結(jié)合擊碎結(jié)石，沖洗并使用異物鉗夾出殘留小結(jié)石，在X線引導(dǎo)下觀察碎石效果及結(jié)石殘留情況，當(dāng)碎石結(jié)束后拔除輸尿管導(dǎo)管，并留置一根F4.7雙J管，根據(jù)出血情況決定是否留置腎造瘺管。術(shù)后3 d行KUB檢查結(jié)石清除情況及雙J管位置，術(shù)后3～5 d拔除腎造瘺管，平均留置時(shí)間（3.8±0.4）d，拔除造瘺管后第2天拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后28～45 d拔除雙J管，平均留置時(shí)間（33.5±4.7）d，拔除雙J管3個(gè)月后復(fù)查超聲觀察腎積水情況。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間、拔除雙J管后3個(gè)月患者腎積水恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡組41例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間 43～98 min，平均（50.3±11.1）min；術(shù)中出血5～50 mL，平均（15.5±2.7）mL；41例患者術(shù)后 3 d行KUB檢查示結(jié)石完全清除，結(jié)石清除率100%。41例患者中，38例出現(xiàn)術(shù)后疼痛，其中Ⅰ級(jí)疼痛6例，未予藥物治療；Ⅱ級(jí)疼痛29例，行非甾體類止痛藥氯諾昔康注射液肌肉注射治療后改善；Ⅲ級(jí)疼痛3例，行哌替啶注射液肌肉注射治療后改善。無(wú)嘔吐、全身或者局部感染、尿漏、腎周血腫、腸穿孔、輸血及其他器官損傷等并發(fā)癥發(fā)生（表2）。術(shù)后住院時(shí)間 7～9 d，平均（8.1±0.7）d。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查超聲提示11例輕度積水患者中，10例患者腎盂積水消失；24例中度積水患者中8例轉(zhuǎn)為無(wú)腎積水，16例患者轉(zhuǎn)為輕度積水；6例重度腎盂積水患者中，4例轉(zhuǎn)為中度積水，2例轉(zhuǎn)為輕度積水。

經(jīng)皮腎鏡組43例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間 58～125 min，平均（78.5±16.8）min，與腹腔鏡組比較，t=16.784，P=0.000；術(shù)中出血量為20～400 mL，平均（89.4±20.6）mL，與腹腔鏡組比較，t=41.880，P=0.000。術(shù)后 3 d行 KUB 檢查提示結(jié)石均完全清除，結(jié)石清除率100%。術(shù)后疼痛患者11例，其中Ⅰ級(jí)疼痛10例，未予藥物治療，Ⅱ級(jí)疼痛1例，予以氯諾昔康注射液肌肉注射后改善；術(shù)后嘔吐患者3例；發(fā)熱患者19例，其中行抗生素治療10例。接受輸血患者3例，出血行膀胱沖洗者2例，行腎動(dòng)脈栓塞1例，胸膜損傷1例，腎周血腫8例，無(wú)腎切除、腸損傷、肝脾損傷及死亡等并發(fā)癥發(fā)生（表2）。術(shù)后住院時(shí)間3～14 d，平均（6.8±2.3）d。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查超聲提示10例輕度積水患者中，8例腎盂積水消失，與腹腔鏡組比較，χ2=0.509，P=0.476；26例中度積水患者中，6例腎盂積水消失，20例轉(zhuǎn)為輕度積水與腹腔鏡組比較，χ2=0.651，P=0.420；7例重度腎盂積水患者中，2例轉(zhuǎn)為中度積水，5例轉(zhuǎn)為輕度積水與腹腔鏡組比較，χ2=1.887，P=0.170。

3 討論

針對(duì)輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療主要有輸尿管硬鏡碎石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)；經(jīng)尿道輸尿管硬鏡碎石術(shù)結(jié)石殘留率高，結(jié)石容易移入腎盂，手術(shù)效果欠佳[1-2]，臨床較少采用；輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石安全有效[3]，但大部分需要術(shù)前留置雙J管[4]，同時(shí)結(jié)石可能移位到腎下盞，這時(shí)如果腎盂和腎下盞夾角過(guò)小，輸尿管軟鏡將難以處理結(jié)石，需進(jìn)行二次手術(shù)，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]，部分患者對(duì)此不愿接受。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石主要用于第4腰椎以上、梗阻較重或結(jié)石直徑＞1.5 cm的結(jié)石；息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL治療無(wú)效或輸尿管鏡置鏡失敗的輸尿管結(jié)石。根據(jù)經(jīng)皮腎鏡通道大小可以分為標(biāo)準(zhǔn)通道（F24～30）和微通道（F16～20）[6]。目前研究表明經(jīng)皮腎鏡通道的大小與腎臟的損傷、出血有相關(guān)性，由于微通道創(chuàng)傷更小、出血更少，目前在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[7]。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的定位方式主要有X線和超聲定位，X線定位直觀、操作簡(jiǎn)單，容易學(xué)習(xí)、穿刺路徑清晰，但是存在輻射；超聲定位快捷、無(wú)輻射，但是操作難度較大，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)[8]。腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)適應(yīng)證為：①ESWL和輸尿管鏡碎石取石失敗的輸尿管結(jié)石；②合并輸尿管或鄰近組織其他病變需要同時(shí)處理；③結(jié)石直徑＞1.5 cm，需要多次ESWL治療或者輸尿管鏡手術(shù)治療，或者輸尿管迂曲，估計(jì)行ESWL治療或者輸尿管鏡治療困難的輸尿管結(jié)石。腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種途徑，對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，經(jīng)腹腔途徑的解剖標(biāo)準(zhǔn)清晰，定位輸尿管容易，同時(shí)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短[9]。為了達(dá)到一期清除結(jié)石、盡量減少并發(fā)癥、簡(jiǎn)化手術(shù)步驟的目的，并根據(jù)歐洲泌尿結(jié)石治療指南建議，大于1 cm的輸尿管上段結(jié)石，經(jīng)ESWL等治療無(wú)效時(shí)可以選擇腔鏡手術(shù)治療[10]，所以我們選擇保守治療無(wú)效的負(fù)荷大于1 cm的結(jié)石，同時(shí)不愿行輸尿管軟鏡的患者，分別接受在X線定位下的微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和經(jīng)腹腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)，對(duì)于兩種術(shù)式的臨床療效進(jìn)行研究。

表2 兩組患者并發(fā)癥分級(jí)比較（Clavien分級(jí)） n（%）

本研究中兩組患者的手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間短于經(jīng)皮腎鏡組。這是因?yàn)樵诮?jīng)皮腎鏡取石術(shù)中，需先取截石位留置輸尿管導(dǎo)管然后改俯臥位以方便穿刺腎上盞。而腹腔鏡手術(shù)處理結(jié)石時(shí)可均采用健側(cè)臥位，無(wú)需二次改變體位，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。在術(shù)中出血量方面，經(jīng)皮腎鏡組高于腹腔鏡組，主要是因?yàn)槲⑼ǖ澜?jīng)皮腎鏡手術(shù)建立經(jīng)皮腎通道會(huì)損傷腎實(shí)質(zhì)，同時(shí)由于操作限制無(wú)法及時(shí)止血；而腹腔鏡組所有操作均可及時(shí)對(duì)出血部位進(jìn)行止血，且手術(shù)時(shí)只需要游離和切開輸尿管，出血量少[11-12]。在結(jié)石清除率方面，既往研究均表明由于經(jīng)皮腎鏡處理輸尿管上段結(jié)石時(shí)，部分結(jié)石息肉包裹、輸尿管迂曲，導(dǎo)致結(jié)石殘留，而腹腔鏡手術(shù)處理輸尿管上段結(jié)石效果優(yōu)于微通道經(jīng)皮腎鏡組[13-14]；但本研究中兩組研究對(duì)象結(jié)石清除率無(wú)明顯差別。我們認(rèn)為在微通道經(jīng)皮腎鏡處理輸尿管上段結(jié)石時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前仔細(xì)閱片，對(duì)于輸尿管迂曲角度較大患者，或距離腎門7 cm以上的結(jié)石，避免采用該手術(shù)方式，研究認(rèn)為腎鏡最遠(yuǎn)只能到達(dá)輸尿管上段距離腎門6～7 cm處，太遠(yuǎn)則難以處理結(jié)石[15]。②微通道經(jīng)皮腎鏡剝皮鞘前端應(yīng)盡量進(jìn)入輸尿管，可以避免碎石及沖洗排出結(jié)石過(guò)程中由于渦流作用導(dǎo)致部分結(jié)石反流入腎內(nèi)；③在退出輸尿管導(dǎo)管時(shí)一定及時(shí)沖洗，防止部分結(jié)石下移導(dǎo)致結(jié)石殘留。在術(shù)后并發(fā)癥方面，腹腔鏡組總體并發(fā)癥發(fā)生率高于微通道組，但是我們對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行分層研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡的主要并發(fā)癥為術(shù)后疼痛，疼痛部位以臍上腹直肌外側(cè)緣切口明顯，分析主要原因?yàn)楦骨荤R手術(shù)中，該切口相對(duì)較大（2 cm）且術(shù)中牽拉肌肉，均導(dǎo)致此處術(shù)后疼痛明顯；而在微通道經(jīng)皮腎鏡中，切口僅1 cm，擴(kuò)張建立的經(jīng)皮腎通道僅為F18，患者疼痛輕微；但是在擴(kuò)張建立通道過(guò)程中，腎包膜及腎臟小血管出血，碎石中腎盂內(nèi)壓力增加使沖洗液及尿液逆行入血引起感染，均可導(dǎo)致腎周血腫及感染等并發(fā)癥高于腹腔鏡組；在其他并發(fā)癥發(fā)生情況方面，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究認(rèn)為腹腔鏡組創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多[16]。我們認(rèn)為該手術(shù)的關(guān)鍵是尋找結(jié)石、留置雙J管和縫合輸尿管，對(duì)此，我們將診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：①術(shù)中需快速找到輸尿管，然后由近端向遠(yuǎn)端尋找結(jié)石，避免結(jié)石移位進(jìn)入腎盂；②留置雙J管時(shí)先將下端置入膀胱后，從肋緣下通道置入輸尿管抓鉗，在切口下方向術(shù)者方向適度牽拉，從另一通道置入長(zhǎng)型腸鉗，夾住雙J管末端。直接沿切口置入雙J管，然后退出腸鉗，調(diào)整雙J管；③縫合時(shí)要對(duì)合好輸尿管漿膜，縫合間距不能大于0.5 cm；通過(guò)上述方法，腹腔鏡組所有患者均無(wú)周圍臟器的損傷、雙J管放置困難、尿漏感染等發(fā)生。兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、拔除雙J管3個(gè)月后復(fù)查腎積水情況，兩組患者無(wú)明顯差別。

綜上所述，在治療輸尿管上段結(jié)石時(shí)，與微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相比，腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)手術(shù)時(shí)間短、出血少，嚴(yán)重并發(fā)癥少，但是術(shù)后疼痛較明顯。近年來(lái)，超微通道腎鏡取石術(shù)和可視經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于臨床，該類手術(shù)的并發(fā)癥更少[17-18]；而單孔腹腔鏡技術(shù)也在大部分醫(yī)院開展[19]；因此，針對(duì)兩者處理輸尿管上段結(jié)石的優(yōu)缺點(diǎn)，需要進(jìn)一步比較研究。