曹勇 張文峰 厲波 吳利兵

1日照市中心醫(yī)院泌尿外科276800山東日照

腎臟的囊性疾病可分為單純性腎囊腫和復雜性腎囊腫[1]。復雜性腎囊腫包括腎盂源性囊腫、腎盂旁囊腫、鈣化性囊腫、多房性囊腫、出血性囊腫及囊腫合并感染等.該類囊腫缺乏典型特征，影像學上變化較大，不易確診，手術操作較復雜，并發(fā)癥相對多。我院2013年3月－2017年3月采用腹腔鏡技術治療復雜性腎囊腫患者47例，回顧臨床資料，分析總結手術相關并發(fā)癥的特點，尋找腹腔鏡技術治療復雜性腎囊腫的并發(fā)癥發(fā)生原因，進而提出相應的手術策略改進方法，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共47例，其中男27例，女20例，年齡17～69歲，平均（55.07±0.76）歲。囊腫位于左側26例，右側21例；囊腫位于腎中上極25例，下極22例，其中10例靠近腎門；囊腫直徑4～8 cm，平均（6.26±0.82）cm。無臨床癥狀，因體檢發(fā)現囊腫的患者35例；有腰部脹痛、血尿或發(fā)熱癥狀的患者12例。所有患者行術前檢查，肝腎功能均正常并均行泌尿系彩超、IVP、強化CT或MRI檢查。8例患者IVP顯示腎盂出現弧形壓跡，CT或MRI顯示囊腫位于腎盂旁，延伸至腎竇內。5例患者考慮伴囊腔內出血。依據Bosniak分級標準：32例Ⅱ型，13例ⅡF型，2例Ⅲ型，Bosniak分級標準見表1。排除標準：①按Bosniak分級標準Ⅰ型和Ⅳ型腎臟囊性病變②既往有穿刺或手術治療史的復雜性腎囊腫。

表1 腎囊性病變的Bosniak分級

1.2 手術方法

所有手術均采用全身麻醉，經腹腔或后腹腔途徑行腎囊腫去頂減壓術或腎臟部分切除術。對于外凸不顯著且囊腔大部分位于腎竇內的腎盂旁囊腫（圖1）和臨近腎盂的多房性囊腫內生囊腫，手術操作易造成腎盂損傷，因此此類患者術前患側應放置輸尿管支架管。對于Bosniak分級Ⅱ型囊腫，行囊腫去頂減壓術，在距離腎實質邊緣約0.5 cm處切除囊腫頂壁。對于部分ⅡF型患者和Ⅲ型患者（圖2）即厚壁伴有鈣化囊腫，術中需切除囊腫壁送快速病理檢查，如果病理結果良性的，可不予進一步處理；如果病理結果可疑惡性，需行腎臟部分切除術，于術中阻斷腎動脈，并將囊腫邊緣0.5 cm的正常腎實質一并切除。對于術前已放置輸尿管支架的患者術中逆行注射亞甲藍判斷集合系統(tǒng)是否損傷，若存在集合系統(tǒng)損傷，采用5-0可吸收線修補損傷的集合系統(tǒng)。對腎臟創(chuàng)面給予0號倒刺線連續(xù)縫合關閉，使用蒸餾水浸泡5 min。術后腹膜后常規(guī)放置乳膠引流管。關閉切口，結束手術。所有切除的囊腫術后送病理檢查。

圖1 腎盂旁囊腫

圖2 厚壁伴鈣化囊腫

2 結果

47例患者中有45例順利完成腹腔鏡手術治療，2例中轉開放手術（1例多房性囊腫囊壁增厚明顯，切開深部囊壁時損傷腎段血管，大量出血造成手術視野模糊，中轉開放手術；1例左腎前唇厚壁性囊腫，術中發(fā)現囊腫鄰近腎門血管，考慮縫合困難，中轉開放式腎部分切除術）。手術時間30～180 min ，平均（75.07±2.36）min。失血量30～1 050 mL，平均（67.16±2.64）mL。術后住院時間 4～15 d，平均（6.65±1.36）d。47例患者術中并發(fā)大出血1例。術中快速冷凍病理檢查9例，其中1例病理檢查診斷為多房性腎囊腫伴出血，行腎囊腫去頂減壓術，術后病理證實為低度惡性潛能多房性腎細胞腫瘤，此患者于術后1周行患側腎根治性切除術。術后并發(fā)感染患者1例，腹膜后引流液培養(yǎng)為肺炎克雷伯桿菌，行抗感染、充分引流治療后治愈；術后出現肉眼血尿患者3例，給予臥床休息，加用止血藥物后血尿癥狀消失；術后并發(fā)漏尿5例，其中2例術中明確集合系統(tǒng)損傷并采用了修補治療，術后均在膀胱鏡下放置患側輸尿管支架管；術后復查發(fā)現有囊腫殘留者7例，均為多房性腎囊腫患者，術后發(fā)現有小囊腫未能去頂治療。

3 討論

復雜性腎囊腫因其在影像學上變化較大，在診斷和治療方面相對復雜。術前要與囊性腎腫瘤、腎腫瘤囊性變、重復腎畸形等疾病相鑒別[2]，術后并發(fā)癥相對多于單純性腎囊腫，臨床中如何避免或減少并發(fā)癥十分重要。我們認為對于復雜性腎囊腫術前需要完善CT、MRI、IVP及泌尿系超聲等檢查，一方面可以協(xié)助明確診斷，便于與腎盞憩室、腎積水、重復腎臟畸形、囊性腎癌等疾病相鑒別；另一方面，術前依據Bosniak分級標準進行分級，能夠明顯提高術前診斷的準確性并指導手術策略[3-5]；此外，通過術前影像學檢查可以了解病變位置，以及其與集合系統(tǒng)、腎血管關系，指導手術入路，避免術中損傷集合系統(tǒng)和腎臟主要血管。特別是強化CT和彩色多普勒超聲檢查對于了解腎囊性病變與周圍血管關系有良好的指導意義。術中打開深部較厚囊壁時可依據術前影像學檢查，術中應用彩色多普勒超聲判斷囊腫與血管位置關系從而避免誤傷血管。本研究中，有1例多房性腎囊腫患者術中未使用超聲檢測誤傷腎段血管，術中出血1 050 mL，中轉開放手術治療。

為避免術后創(chuàng)面漏尿，多房性腎囊腫、腎盂膀胱囊腫和內生型腎囊腫行腎囊腫去頂減壓術時術中需要仔細辨別是否傷及集合系統(tǒng)：將囊腔內積液吸凈后用鏡頭深入囊腔內觀察是否有通道與集合系統(tǒng)相通，還可以術前膀胱鏡下在患側放置輸尿管支架管，術中注射亞甲藍，觀察是否有藍色液體流出，判斷是否傷及集合系統(tǒng)并及時修補。陳羽等[6-7]認為，對于復雜性腎囊腫采用此法可以降低后腹腔鏡治療腎囊性疾病術后發(fā)生尿漏的風險。術后應注意觀察引流管的引流量、顏色，并對引流液行肌酐和尿素氮的檢測，如果肌酐顯著升高需考慮漏尿可能，應保持引流管通暢，同時對患側輸尿管雙J管引流以降低腎盂內壓力，促進愈合[8]。另外鄒岷等[9]采用輸尿管軟鏡下囊腫內切開治療腎盂旁囊腫和內生性腎囊腫，效果顯著，能夠避免腹腔鏡手術術后并發(fā)漏尿的風險。

術后發(fā)生囊腫殘留主要原因術者在對多房囊腫進行囊腫去頂時唯恐損傷集合系統(tǒng)而對于腎臟內部囊腫未予處理，因此，術前應根據IVP和CT檢查了解囊腫的位置和關系，盡最大可能處理各個囊腫。當然對于個別較小的囊腫，可不予處理，進行定期隨訪復查，待囊腫逐漸變大，對腎臟產生明顯壓迫時再行處理。

術中快速冷凍病理檢查與術后病理結果不一致的情況主要是受術中取材、病理科醫(yī)師閱片誤差以及腫瘤自身性質影響。對此，術前完善CT、MRI等影像學檢查，依據Bosniak分級進行分級預判，特別是對于囊腫壁厚，囊腫內壁不光滑，囊腫內液體混濁或為血性的病例，應進行術中快速冷凍檢查，與腎腫瘤相鑒別。ⅡF型病變中，囊性腎腫瘤或腎腫瘤繼發(fā)壞死囊性變的概率最高可達1/3，但是術中快速冷凍病理檢查同樣存有一定誤差[10-11]。本研究中1例患者術中行快速病理檢查示多房性腎囊腫伴出血而行去頂減壓術，術后病理示低度惡性潛能多房性腎細胞腫瘤，術后1周行患側腎臟根治性切除術。因此，為提高快速冷凍病理檢查的準確性，術中取材時要取最可疑的病變組織，最好使用剪刀取材，避免使用超聲刀、電凝鉤等有熱損傷的器械引起組織變性影響病理學診斷。同時應加強與病理科醫(yī)生的溝通。

當囊腫合并感染時，術中應首先于囊腫的頂部打開一小口，置入吸引器吸凈囊腔內液體后再擴大囊壁切口給予囊腫去頂；同時將囊腔內液體送細菌培養(yǎng)及藥敏檢查指導術后抗生素應用；且術中不用生理鹽水沖洗創(chuàng)面避免細菌擴散；術后注意保持引流管通暢，拔管前行彩超或CT檢查查看創(chuàng)面周圍有無積液。

總之，腹腔鏡治療復雜性腎囊腫安全有效[12-14]，針對其術后并發(fā)癥，根據其發(fā)生的原因和臨床特點采取相對的措施能夠減少甚至避免。同時后續(xù)還需要進一步的擴大樣本量研究，以總結經驗，對腹腔鏡治療復雜性腎囊腫的臨床治療策略的制定予以指導和幫助。