王明慧，陸廣春

063016 河北省唐山市，華北理工大學(xué)管理學(xué)院

大病醫(yī)療保險(xiǎn)是指在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，為減輕參保人大額醫(yī)療費(fèi)用支出帶來(lái)的沉重經(jīng)濟(jì)壓力、提高其醫(yī)療保障水平而做的一種制度安排。我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)因參保人群不同，目前分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩大類(lèi)，相應(yīng)地，大病醫(yī)療保險(xiǎn)也分別以此為基礎(chǔ)而建立。事實(shí)上，建立在前者基礎(chǔ)上的大病保險(xiǎn)在我國(guó)一直被稱(chēng)為城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，自1998年國(guó)務(wù)院44 號(hào)文明確全面建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，各地就在實(shí)踐中不斷探索其實(shí)施的具體政策和方案，采取政府向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式在各地已不鮮見(jiàn)［1］。2012年8月，國(guó)家發(fā)改委、原衛(wèi)生部、人力資源和社會(huì)保障部等六部門(mén)聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605 號(hào)），明確規(guī)定城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)“采取政府向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)”的承辦方式，符合資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以通過(guò)正規(guī)的招投標(biāo)程序承辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。于是在其后的實(shí)踐中，政府外包形式大力推行，各地根據(jù)自身實(shí)際情況，形成了以湛江、太倉(cāng)等地為代表的“保險(xiǎn)合同模式”，以江陰、洛陽(yáng)等地為代表的“第三方委托代理模式”等等。迄今，該項(xiàng)政策已運(yùn)行多年，其服務(wù)需求者——參保人，對(duì)不同政府外包方式下的大病保險(xiǎn)服務(wù)的滿(mǎn)意度如何？這是衡量政府購(gòu)買(mǎi)公共服務(wù)運(yùn)行績(jī)效的一個(gè)重要方面［2］。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的不少實(shí)踐表明，政府外包（準(zhǔn)）公共服務(wù)并不天然地意味著高效率［3］。本文對(duì)河北省T 市大病保險(xiǎn)相關(guān)實(shí)施情況及其滿(mǎn)意度進(jìn)行了深入調(diào)查和分析，希望能夠折射出我國(guó)在實(shí)施政府外包大病醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中存在的一些典型現(xiàn)象和問(wèn)題，為改革和完善這一制度方案提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)。

本文要點(diǎn)及價(jià)值：

目前，我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)多采取政府外包的形式，其實(shí)施效果如何，影響實(shí)施效果的影響因素是什么？這些問(wèn)題關(guān)系到政府采取措施進(jìn)行改良，以真正發(fā)揮大病醫(yī)療保險(xiǎn)的作用。本文基于對(duì)河北省T 市的調(diào)查研究，分析了不同政府外包模式下大病醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)滿(mǎn)意度及其影響因素。結(jié)果表明，不同政府外包模式不同維度滿(mǎn)意度不同，各外包模式都有可取之處，未來(lái)應(yīng)促進(jìn)兩種外包模式取長(zhǎng)補(bǔ)短，使大病醫(yī)療保險(xiǎn)讓群眾滿(mǎn)意，真正發(fā)揮其應(yīng)有的作用。該研究結(jié)果可以為政府相關(guān)部門(mén)制定相應(yīng)政策提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 政策背景 本研究所選取的樣本地河北經(jīng)濟(jì)強(qiáng)市T市，是國(guó)內(nèi)首批開(kāi)展政府外包醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)試點(diǎn)地區(qū)之一。通過(guò)對(duì)當(dāng)?shù)厝肆Y源與社會(huì)保障局、醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人的深度訪談，了解到該地對(duì)政府購(gòu)買(mǎi)大病醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)重視較早，制度設(shè)計(jì)規(guī)范明晰，自2002年起城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)即以政府外包的形式向地方保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，已積累較豐富的經(jīng)驗(yàn)。T 市大病醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)保障人群不同，城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)采取的是“保險(xiǎn)合同模式”，合同投保人為當(dāng)?shù)厝肆Y源與社會(huì)保障局，保險(xiǎn)人是P 保險(xiǎn)公司，被保險(xiǎn)人為當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)參保職工。保險(xiǎn)費(fèi)由參保職工或其單位代為繳納，每人每月11 元，由投保人統(tǒng)一征繳，并按月劃入保險(xiǎn)人指定賬戶(hù)，P 公司自負(fù)盈虧，自擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)（2016年11月始新農(nóng)合與之合并實(shí)施）采取的是“第三方委托代理模式”，由當(dāng)?shù)厝肆Y源與社會(huì)保障局作為委托人，將參保城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償事宜交由受托人——L 保險(xiǎn)公司來(lái)處理，L 公司收取服務(wù)費(fèi)用，不承擔(dān)大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，大病保險(xiǎn)費(fèi)醫(yī)?；鹬邪疵咳嗣磕?0 元列支，居民個(gè)人不另行繳納。T 市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案比較見(jiàn)表1。

1.2 調(diào)查對(duì)象 以2014—2016年城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)中的全部大病患者構(gòu)成抽樣框（共8 248 例，其中城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民參保人比例大致為3∶7，男女性別比例為1.87∶1），參考同期城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民大病患者人數(shù)比，采取單純隨機(jī)抽樣方法，利用隨機(jī)數(shù)字生成表在上述數(shù)據(jù)庫(kù)中共隨機(jī)抽取了1 000 例參?；颊?；采用事先設(shè)計(jì)好的問(wèn)卷對(duì)這 1 000 例參?；颊撸ɑ蚱浼覍伲┻M(jìn)行電話(huà)或微信訪問(wèn)，訪問(wèn)時(shí)長(zhǎng)一般不超過(guò)3 min。最后剔除“無(wú)應(yīng)答”以及“拒答”個(gè)案，收集到有效問(wèn)卷813 份，問(wèn)卷有效應(yīng)答率為81.3%。

1.3 研究方法 結(jié)合文獻(xiàn)，本研究對(duì)政府外包大病保險(xiǎn)實(shí)施的滿(mǎn)意度采用自制問(wèn)卷測(cè)量，問(wèn)卷內(nèi)容包括被訪者個(gè)人基本信息（包括年齡、性別、職業(yè)、收入、文化程度）、大病保險(xiǎn)政策知曉情況、參加商業(yè)保險(xiǎn)情況以及過(guò)去一年因病傷住院情況信息；滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)圍繞政府外包大病保險(xiǎn)的“投入”“過(guò)程”“產(chǎn)出”“成效”4個(gè)維度，分別選取了大病保險(xiǎn)“籌資標(biāo)準(zhǔn)”“報(bào)銷(xiāo)流程”“補(bǔ)償比例”“經(jīng)辦保險(xiǎn)公司服務(wù)”滿(mǎn)意度4 個(gè)指標(biāo)。其中，由于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取的是“出院即時(shí)結(jié)算”的方式，參?；颊卟恍枧c經(jīng)辦該業(yè)務(wù)的L 保險(xiǎn)公司直接接觸，因而對(duì)“經(jīng)辦保險(xiǎn)公司服務(wù)”滿(mǎn)意度這一項(xiàng)目未詢(xún)問(wèn)城鄉(xiāng)居民大病患者。4 個(gè)問(wèn)題的答案均采用李克特（Likert）選項(xiàng)的形式，“非常不滿(mǎn)意”“不太滿(mǎn)意”“一般”“比較滿(mǎn)意”“滿(mǎn)意”5 個(gè)選項(xiàng)分別賦值1～5 分，分?jǐn)?shù)具有實(shí)際意義，分?jǐn)?shù)越高表示滿(mǎn)意度越高；有關(guān)患者大病醫(yī)療費(fèi)用信息及醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)信息由上述結(jié)算數(shù)據(jù)庫(kù)查詢(xún)獲得。

表1 T 市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案比較Table 1 Comparison of critical illness insurance schemes for working urban residents and for urban and rural residents in T City

由于新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并之前，執(zhí)行縣/市級(jí)屬地管理，大病醫(yī)療保險(xiǎn)單獨(dú)實(shí)施，所以本次調(diào)查市本級(jí)數(shù)據(jù)庫(kù)中原新農(nóng)合參保人數(shù)據(jù)信息非常少，為了避免數(shù)據(jù)偏倚，此次制定抽樣框時(shí)剔除了各縣/市數(shù)據(jù)，只保留了市本級(jí)數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.0 軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用Kruskal-Walish H 檢驗(yàn)；年齡與滿(mǎn)意度得分間的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析；采用多元線性回歸分析大病醫(yī)療保險(xiǎn)滿(mǎn)意度的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大病患者基本情況 本次調(diào)查813 例有效樣本中，城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民大病患者分別為244 例和569 例。城鎮(zhèn)職工大病患者男161 例、女83 例，城鄉(xiāng)居民大病患者男343 例、女226 例。城鎮(zhèn)職工大病患者年齡平均（63.1±5.4）歲，城鄉(xiāng)居民大病患者年齡平均（52.3±7.5）歲。2014—2016年T 市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病患者發(fā)病率最高的病種是尿毒癥（1 486 例，占參保大病患者18.02%），全部“尿毒癥”患者年齡平均（49.3±11.7）歲。

2.2 大病保險(xiǎn)補(bǔ)償情況 2014—2016年城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)實(shí)際補(bǔ)償額由2014年的7 549.08 萬(wàn)元增長(zhǎng)到2016年的8 358.34 萬(wàn)元，平均增長(zhǎng)率為10.72%，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)際補(bǔ)償額由2014年的1 984.30 萬(wàn)元增長(zhǎng)到2016年的2 126.18 萬(wàn)元，平均增長(zhǎng)率為7.15%。2016年度共有12 256 人次接受了大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償服務(wù)，其中城鎮(zhèn)職工占31.25%（3 830/12 256），城鄉(xiāng)居民占68.75%（8 426/12 256）。城鎮(zhèn)職工大病患者總住院費(fèi)用扣除基本醫(yī)保支付與大病保險(xiǎn)支付以后的總自付費(fèi)用（包含自費(fèi)項(xiàng)目）比例為39.04%，城鄉(xiāng)居民這一比例為45.46%。

2.3 城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病患者大病保險(xiǎn)滿(mǎn)意度得分比較 兩種政府外包模式下，大病患者對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)滿(mǎn)意度得分及各個(gè)維度的滿(mǎn)意度得分見(jiàn)表2。城鎮(zhèn)職工大病患者大病保險(xiǎn)滿(mǎn)意度總得分、籌資標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)意度得分、報(bào)銷(xiāo)流程滿(mǎn)意度得分低于城鄉(xiāng)居民大病患者，補(bǔ)償比例滿(mǎn)意度得分高于城鄉(xiāng)居民大病患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.4 大病保險(xiǎn)滿(mǎn)意度的影響因素分析

2.4.1 大病保險(xiǎn)滿(mǎn)意度的可能影響因素篩選 性別、購(gòu)買(mǎi)商業(yè)重疾保險(xiǎn)、過(guò)去一年是否因病傷住過(guò)院情況不同患者大病保險(xiǎn)滿(mǎn)意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。文化程度、收入水平、大病醫(yī)療保險(xiǎn)了解度越高，大病醫(yī)療保險(xiǎn)滿(mǎn)意度得分越高（P＜0.05，見(jiàn)表3）。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，年齡〔（38.96±7.78）歲〕與大病保險(xiǎn)滿(mǎn)意度總得分〔（3.74±0.474）分〕呈線性正相關(guān)（r=0.459，P=0.038）。

2.4.2 大病保險(xiǎn)滿(mǎn)意度的影響因素的多元線性回歸分析 分別以籌資標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)意度、大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)流程滿(mǎn)意度、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例滿(mǎn)意度、經(jīng)辦保險(xiǎn)公司服務(wù)滿(mǎn)意度為因變量，在理論分析基礎(chǔ)上，結(jié)合單因素分析結(jié)果，以被訪大病患者性別、年齡、文化程度、月收入、對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的了解度、購(gòu)買(mǎi)商業(yè)重疾保險(xiǎn)情況、過(guò)去一年因傷住院情況為自變量構(gòu)建多元線性回歸模型：

表2 城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病患者大病保險(xiǎn)滿(mǎn)意度得分比較 （±s，分）Table 2 Satisfaction scores with the insurance in patients with critical illness insurance for working urban residents and those with critical illness insurance for urban and rural residents

表2 城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病患者大病保險(xiǎn)滿(mǎn)意度得分比較 （±s，分）Table 2 Satisfaction scores with the insurance in patients with critical illness insurance for working urban residents and those with critical illness insurance for urban and rural residents

注：-表示無(wú)相應(yīng)數(shù)據(jù)

大病醫(yī)療 補(bǔ)償比例滿(mǎn)意度得分保險(xiǎn)類(lèi)型 例數(shù) 滿(mǎn)意度總得分籌資標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)意度得分報(bào)銷(xiāo)流程滿(mǎn)意度得分經(jīng)辦保險(xiǎn)公司服務(wù)滿(mǎn)意度得分城鎮(zhèn)職工 244 3.41±0.98 4.02±0.64 3.10±0.74 3.03±0.90 2.74±0.85城鄉(xiāng)居民 569 4.07±0.68 4.53±0.57 2.92±0.80 4.37±0.64-t 值-6.972-3.306 2.752-8.715-P 值 ＜0.001 0.002 0.006 ＜0.001-

表3 不同特征患者大病保險(xiǎn)滿(mǎn)意度總得分比較（±s，分）Table 3 Comparisons of satisfaction scores of critical illness insurance in patients by personal characteristics

表3 不同特征患者大病保險(xiǎn)滿(mǎn)意度總得分比較（±s，分）Table 3 Comparisons of satisfaction scores of critical illness insurance in patients by personal characteristics

注：a 為H 值

特征 例數(shù) 滿(mǎn)意度總得分 t（H）值 P 值性別 1.926 0.030男504 3.70±0.58女309 3.24±0.43文化程度 6.692a 0.041小學(xué)及以下 22 3.28±0.57初中 104 3.30±0.47高中/技校/中專(zhuān) 133 3.34±0.61大專(zhuān)及以上 554 3.43±0.43月收入（元） 7.852a 0.030＜3 000 351 3.26±0.40 3 000～4 999 230 3.43±0.45 5 000～6 999 212 3.42±0.59≥7 000 20 3.50±0.50大病醫(yī)療保險(xiǎn)了解度 15.596a ＜0.001了解 206 3.48±0.60了解一點(diǎn) 325 3.29±0.40完全不了解 282 3.18±0.43是否購(gòu)買(mǎi)了商業(yè)重疾保險(xiǎn)-2.715 0.007否464 3.61±0.84是349 3.25±0.65過(guò)去一年是否因病傷住過(guò)院 3.484 0.001否3.43±0.58是3.24±0.46

其中，i 代表城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)組，j 代表城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)組，yij為各個(gè)維度的大病保險(xiǎn)滿(mǎn)意度。滿(mǎn)意度得分經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，故采用實(shí)際得分值引入方程。變量賦值情況見(jiàn)表4。擬合的8 個(gè)回歸方程均校正決定系數(shù)值R2均接近或超過(guò)50%，說(shuō)明回歸方程能夠在相當(dāng)大程度上解釋因變量的變異，回歸方程擬合效果較好。多元線性回歸分析的結(jié)果顯示，月收入、購(gòu)買(mǎi)商業(yè)重疾保險(xiǎn)情況是城鎮(zhèn)職工籌資標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)意度的影響因素，文化程度、大病醫(yī)療保險(xiǎn)了解度、購(gòu)買(mǎi)商業(yè)重疾保險(xiǎn)情況是城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)流程滿(mǎn)意度的影響因素，月收入、大病醫(yī)療保險(xiǎn)了解度是城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例滿(mǎn)意度的影響因素，大病醫(yī)療保險(xiǎn)了解度、購(gòu)買(mǎi)商業(yè)重疾保險(xiǎn)情況是城鎮(zhèn)職工經(jīng)辦保險(xiǎn)公司服務(wù)滿(mǎn)意度的影響因素，月收入是城鄉(xiāng)居民籌資標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)意度的影響因素，購(gòu)買(mǎi)商業(yè)重疾保險(xiǎn)情況、過(guò)去一年因病傷住院情況是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)流程滿(mǎn)意度的影響因素，年齡、月收入、購(gòu)買(mǎi)商業(yè)重疾保險(xiǎn)情況、過(guò)去一年因病傷住院情況是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例滿(mǎn)意度的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表5～11）。

3 討論

3.1 大病醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償作用奠定了患者滿(mǎn)意度的良好基礎(chǔ) 研究表明，不論政府采取哪種外包模式經(jīng)營(yíng)大病醫(yī)療保險(xiǎn)，其對(duì)減輕患者的直接醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、防止災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生都起到了至關(guān)重要的作用［6］。特別是病種“尿毒癥”，人群發(fā)病率高，且有年輕化的趨勢(shì)，每周2～3 次的腎透析、并發(fā)癥治療甚至腎移植，治療費(fèi)用高昂，在我國(guó)1 名血透患者年均耗資約6～7 萬(wàn)元［7］，大病保險(xiǎn)的實(shí)施在相當(dāng)大程度上緩解了患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其中，由于城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)較高且醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償采取固定比例方式，因而患者的總自付比例較城鄉(xiāng)居民要低一些。但由于“大病”患者總醫(yī)療費(fèi)用高昂，參保人個(gè)人自付費(fèi)用部分仍是不小的負(fù)擔(dān)。考慮原因可能與兩個(gè)因素有關(guān)，一是總醫(yī)療費(fèi)用中仍有相當(dāng)部分費(fèi)用不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌支付范圍，二是統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)不合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用較高。因?yàn)門(mén)市政府外包大病保險(xiǎn)協(xié)議表明，兩種服務(wù)外包模式下醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償/報(bào)銷(xiāo)比例并不低，尤其是城鎮(zhèn)職工。經(jīng)辦保險(xiǎn)公司的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人亦表示“保險(xiǎn)公司是按照與政府醫(yī)保部門(mén)一致的診療目錄來(lái)審核參保患者的醫(yī)療費(fèi)用的，理賠的時(shí)候我們會(huì)首先剔除不符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用……對(duì)于符合的費(fèi)用主要是審核診療項(xiàng)目和藥品的使用量……特別是私立醫(yī)院，過(guò)度醫(yī)療的情況比較多”。隨著城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金的逐漸充實(shí)，城鄉(xiāng)居民的總自付比例有望進(jìn)一步下降。

表4 多元線性回歸分析變量賦值情況Table 4 Variable assignment table of influencing factors of critical illness insurance satisfaction in T City

表5 城鎮(zhèn)職工籌資標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)意度影響因素的多元線性回歸分析Table 5 Multiple linear regression analysis of the factors affecting the satisfaction with the standard for pooling funds for the insurance in patients with critical illness insurance for working urban residents

3.2 不同外包模式下大病保險(xiǎn)滿(mǎn)意度維度的差異提示了不同的改善路徑 采取“委托代理模式”的城鄉(xiāng)居民對(duì)大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)流程滿(mǎn)意度更高，而采取“保險(xiǎn)合同模式”的城鎮(zhèn)職工對(duì)補(bǔ)償比例滿(mǎn)意度更高。橫向看，本研究所抽樣本，城鎮(zhèn)職工對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)的滿(mǎn)意度最高，最不滿(mǎn)意的是報(bào)銷(xiāo)流程；城鄉(xiāng)居民最滿(mǎn)意的也是籌資標(biāo)準(zhǔn)，但最不滿(mǎn)意的是補(bǔ)償比例。這首先說(shuō)明人們對(duì)目前大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)是較為滿(mǎn)意的，也同時(shí)意味著這一籌資標(biāo)準(zhǔn)還有進(jìn)一步提升的空間。而城鄉(xiāng)居民對(duì)報(bào)銷(xiāo)流程滿(mǎn)意度高于城鎮(zhèn)職工，應(yīng)與城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)參保人不再另行繳費(fèi)以及費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)實(shí)現(xiàn)了出院即時(shí)結(jié)算從而簡(jiǎn)化了報(bào)銷(xiāo)流程有關(guān)；另一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題是，本研究所抽樣本城鎮(zhèn)職工對(duì)經(jīng)辦保險(xiǎn)公司服務(wù)的滿(mǎn)意度在4 個(gè)維度的指標(biāo)中得分最低，提示政府向P 公司購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)服務(wù)的方式可能會(huì)降低參保人對(duì)大病保險(xiǎn)實(shí)施的滿(mǎn)意度，政府相關(guān)部門(mén)應(yīng)對(duì)此引起足夠重視。

表6 城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)流程滿(mǎn)意度影響因素的多元線性回歸分析Table 6 Multiple linear regression analysis of factors affecting the satisfaction with reimbursement process in patients with critical illness insurance for working urban residents

表7 城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例滿(mǎn)意度影響因素的多元線性回歸分析Table 7 Multiple linear regression analysis of factors affecting satisfaction with reimbursement ratio in patients with critical illness insurance for working urban residents

表8 城鎮(zhèn)職工經(jīng)辦保險(xiǎn)公司服務(wù)滿(mǎn)意度影響因素的多元線性回歸 分析Table 8 Multiple linear regression analysis on the influencing factors of satisfaction with insurance services delivered by the insurance company in patients with critical illness insurance for working urban residents

3.3 政府外包的“保險(xiǎn)合同模式”與“委托代理模式”各有利弊 本文對(duì)T 市大病患者滿(mǎn)意度的抽樣調(diào)查表明，參保人對(duì)兩種政府外包模式下的大病醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)滿(mǎn)意度均較高，顯示大病保險(xiǎn)工作已獲得人民群眾的普遍認(rèn)可。但從兩種模式滿(mǎn)意度比較來(lái)看，二者各有利弊，具體來(lái)說(shuō)，“委托代理模式”由于不再直接向參保人收取參保費(fèi)而獲得了更高的滿(mǎn)意度，這表明“保險(xiǎn)合同模式”也可以借鑒此種做法，保費(fèi)采取一次性收取或者直接從統(tǒng)籌基金中劃撥的方式?！拔写砟Ｊ健边€因?yàn)楹?jiǎn)潔便利的報(bào)銷(xiāo)流程獲得了更高的滿(mǎn)意度，結(jié)合“保險(xiǎn)合同模式”下城鎮(zhèn)職工對(duì)經(jīng)辦保險(xiǎn)公司服務(wù)滿(mǎn)意度得分較低的事實(shí)，本文認(rèn)為作為投保人的政府相關(guān)部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦保險(xiǎn)公司的監(jiān)管，盡可能簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)流程，將參保人對(duì)經(jīng)辦保險(xiǎn)公司服務(wù)滿(mǎn)意度的評(píng)價(jià)作為招標(biāo)考核的一項(xiàng)重要指標(biāo)，以提高政府購(gòu)買(mǎi)公共服務(wù)的整體效率。同時(shí)，作為保險(xiǎn)企業(yè)，也應(yīng)在經(jīng)辦政府大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的同時(shí)，通過(guò)其優(yōu)質(zhì)的服務(wù)增強(qiáng)企業(yè)形象的正面宣傳，從而也為其開(kāi)拓市場(chǎng)奠定基礎(chǔ)，事實(shí)上，本文關(guān)于滿(mǎn)意度影響因素分析的部分也充分表明，加強(qiáng)參保人對(duì)大病保險(xiǎn)的了解、客觀的宣傳和引導(dǎo)有利于提高大病保險(xiǎn)滿(mǎn)意度。

表9 城鄉(xiāng)居民籌資標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)意度影響因素的多元線性回歸分析Table 9 Multiple linear regression analysis of factors affecting the satisfaction with the standard for pooling funds for the insurance in patients with critical illness insurance for urban and rural residents

表10 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)流程滿(mǎn)意度影響因素的多元線性回歸分析Table 10 Multiple linear regression analysis of factors affecting the satisfaction with reimbursement process in patients with critical illness insurance for urban and rural resident

表11 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例滿(mǎn)意度影響因素的多元線性回歸分析Table 11 Multiple linear regression analysis of influencing factors on satisfaction with reimbursement ratio in patients with critical illness insurance for urban and rural residents

3.4 針對(duì)滿(mǎn)意度的影響因素，采取措施，提高大病保險(xiǎn)滿(mǎn)意度應(yīng)成為政府外包大病醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的價(jià)值目標(biāo)之一 政府外包（準(zhǔn)）公共服務(wù)以后，政府就完成了由直接的服務(wù)遞送者到服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者和監(jiān)管者的角色轉(zhuǎn)換，與此同時(shí)，政府的價(jià)值目標(biāo)也相應(yīng)轉(zhuǎn)換為要努力成為能夠“為公眾做一個(gè)好交易”的“精明買(mǎi)家”［8］。因而，當(dāng)政府將大病保險(xiǎn)服務(wù)外包給私人組織（保險(xiǎn)公司）以后，他的首要目標(biāo)就是要通過(guò)這種制度安排來(lái)提高服務(wù)遞送效率，這其中，提高參保人對(duì)大病保險(xiǎn)服務(wù)的滿(mǎn)意度則是測(cè)量和評(píng)價(jià)其績(jī)效改善的一個(gè)重要方面。本研究對(duì)參保人滿(mǎn)意度的比較和影響因素分析表明，是否購(gòu)買(mǎi)了商業(yè)重疾保險(xiǎn)是影響患者總體滿(mǎn)意度的一個(gè)重要方面，提示補(bǔ)償比例是影響患者總體滿(mǎn)意度的一個(gè)重要因素。不過(guò)，補(bǔ)償比例不可能無(wú)限提高，這不僅是出于醫(yī)保基金的預(yù)算約束，而是第三方付費(fèi)制度的補(bǔ)償策略問(wèn)題［9］。然而，在目前的政府外包模式下，特別是“保險(xiǎn)合同模式”下，政府醫(yī)保部門(mén)應(yīng)該將減輕參保患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高其滿(mǎn)意度作為政府外包大病保險(xiǎn)的價(jià)值目標(biāo)之一。誠(chéng)然，控制醫(yī)療費(fèi)用上漲、減輕參保人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不是政府醫(yī)保部門(mén)獨(dú)力能夠解決的問(wèn)題，但是政府部門(mén)應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步找準(zhǔn)自身在大病保險(xiǎn)服務(wù)外包中的角色和定位，明確外包行為的目標(biāo)，一切購(gòu)買(mǎi)活動(dòng)只為以最低的成本獲取大病醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)績(jī)效的最大改善，充分關(guān)注參保人的利益和訴求，建立科學(xué)合理的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施有效監(jiān)管，那么，“賣(mài)方”才會(huì)產(chǎn)生危機(jī)意識(shí)，才會(huì)審視自己所提供的服務(wù)質(zhì)量是否滿(mǎn)足買(mǎi)方的需求、所提出的購(gòu)買(mǎi)價(jià)格買(mǎi)方是否能夠接受等等。

此外，研究也表明一些社會(huì)人口學(xué)特征，例如參?；颊叩奈幕潭?、收入狀況也會(huì)影響到其對(duì)大病保險(xiǎn)服務(wù)的滿(mǎn)意度，提示相關(guān)部門(mén)在開(kāi)展政策宣傳、加強(qiáng)實(shí)施監(jiān)管時(shí)應(yīng)盡可能兼顧受眾群體的上述特征，以增強(qiáng)公眾對(duì)公共服務(wù)遞送效果的滿(mǎn)意度。